建立重特大疾病保障機制的國際經驗

王 琬

（對外經濟貿易大學保險學院 北京 100029）

1 導語

重特大疾病保障機制是否健全，是衡量一個國家醫療保障制度是否完備、有力的重要標志。我國雖然已經開始構建以城鄉居民大病保險為主體的重特大疾病保障機制，但在目標、模式選擇以及機制設計等方面都還存在著諸多爭議。本文通過考察國際上代表性國家重特大疾病保障模式，以期完善我國重特大疾病保障機制提供借鑒。

基于重特大疾病保障機制的獨立性及其與基本醫療保險制度的關系，本文將世界各國該保障機制劃分為三種模式，即整合型大病保障模式、專項型大病保障模式和補充型大病保障模式。其中，整合型主要通過基本醫療保險制度中的各項政策設計提供重特大疾病保障，而非單獨的制度安排，這也是世界上大多數國家通行的做法。專項型模式是在基本醫療保險制度中獨立建立一項專門針對重特大疾病的保障機制，以墨西哥大病保障基金為代表。補充型則是通過建立補充醫療保險的方式為重特大疾病風險提供經濟保障，例如新加坡的健保雙全計劃。實際上，大多數國家的醫療保障體系設計都較為復雜，對于重特大疾病的醫療給付也綜合采取了多種措施。

2 整合型大病保障模式分析

表 典型大病保障模式比較

2.1 主要特點

整合型模式是目前應用最為廣泛的大病保障模式，即在本國醫療保障體系框架內綜合采取各項政策措施，對重特大疾病患者面臨的高額醫療費用進行經濟補償，而不是再單獨建立專門針對某個群體的大病保險制度。該模式的特點是，各項措施與基本醫療保險政策銜接緊密，政策調節較為靈活，容易受到基本醫療保障政策變動的影響。

該模式主要從籌資和補償兩方面進行政策設計，以降低重特大疾病患者的高額醫療費用負擔。具體做法：一是對重大疾病患者進行保費補貼；二是降低高額醫療費用自付比例；三是免除高額醫療費用或指定重大疾病的自付部分；四是對部分患者的高額醫療費用支出給予一定的稅收扣除優惠。德國、日本以及我國臺灣地區的基本醫療保障制度設計中得到體現。

2.2 代表國家（地區）

2.2.1 德國：免除高額醫療費用自付部分，給予部分患者稅收減免

實行法定醫療保險制度，要求參保人需要自付一定額度的醫療費用。但為了防止給參保人造成過重的經濟負擔，法律規定了最高費用限額。原則上，對疾病基金的參保者，其藥品、非內科醫師服務和就醫交通費的年度自付額超過家庭總收入2%，或是嚴重慢性病患者年度自付額超過家庭總收入1%，可不再支付余下的自付費用。對一些自付費用非常高的，衛生保健費用還可以享受免稅政策。具體是，每年個人現金支出的醫療費用超過600歐元，或達到家庭年收入的一定比例。可以看到，德國重大疾病的判斷標準，是以家庭為單位，基于家庭收入和醫療費用支出進行劃定的。

2.2.2 日本：降低高額醫療費用自付比例，對特定患者進行財政補貼

大病保障在其國民健康保險體系框架內建立，這一體系主要面向農民、自由職業者、農林漁業從業者、退休人員以及在日本居住一年以上的外國人等。國民健康保險制定了高額醫療費用保障政策，規定當費用超出一定額度時，超出部分個人只承擔1%。具體做法是，將年齡小于70歲的參保人群劃分為高、中、低收入組，不同收入組的高額醫療費用起付線不同；對于年齡在70至75歲的參保人，醫療費用相應減免；對于75歲以上老年人群和65歲至74歲的殘障人群，不再區分一般疾病和重大疾病，所有醫療費用報銷比例均為90%。

日本政府還對45種特定病患治療研究項目的患者、原子彈爆炸事件的受害者、腎衰竭患者、器官移植病人等特定大病患者給予一定的財政補貼。此外，對于家庭醫療費用一年累計支出達10萬日元以上，或家庭所得未滿200萬日元而醫療支出超過年收入5%以上者，政策規定可于所得稅申報時申請醫療費用扣除額。一般而言，接受公費補助的患者需要通過評估，以確定其是否具有法律資格。

2.2.3 臺灣：減免重大疾病醫療費用自付部分，采用多種方式協助繳費

1995年，我國臺灣地區正式建立了覆蓋全島的全民健康保險制度。對于重大疾病產生的高額醫療費用，《全民健康保險法》第36條規定，患有重大傷病就醫者免收該項疾病醫療費用的自付部分。臺灣全民健康保險重大疾病保障范圍分為30類，包括癌癥、慢性精神病、洗腎及先天性疾病等，并將罕見疾病納入到重大疾病保障范圍。政策規定，如患者經診斷為罕見病時可免除部分負擔，經衛生署公告的罕見疾病必用藥品由全民健保全額支付，對于少部分不在現有藥品給付清單范圍內的藥品可采取專案申請的方式處理。與日本和德國不同，臺灣地區重大疾病的判定標準，是基于病種劃定的。除了減免特定病種大病費用自付部分外，全民健保計劃還對因患重大疾病而無力繳納保費的患者采取了多項協助措施，例如，保費補助、貧困貸款及分期繳納保費等。

總體而言，德國、日本以及我國臺灣地區都是在其基本醫療保險體系內通過綜合運用各項措施，提高重特大疾病患者保障水平。這種大病保障模式具有很強的互助共濟色彩，受益面廣，公平性也較高。可以看到，這些國家或地區經濟發展水平較高，基本醫療保險的保障水平也相對較高，為落實各項大病保障政策提供了必要的資金支持。

3 專項型大病保障模式分析

3.1 主要特點

專項型大病保障模式是在基本醫療保險體系框架內單獨建立大病保障基金，是一項獨立的強制性制度安排，但仍具有基本醫療保險屬性。相對于整合型大病保障模式而言，該模式獨立籌資，穩定性較強，不易受到醫療保險政策變動的影響，但與原有基本醫療保險政策能否有效銜接，將在一定程度上影響其保障效果。采取專項型大病保障模式的國家比較少，其中，以墨西哥的大病保障基金制度最具代表性。

3.2 代表國家

墨西哥是中美洲地區面積最大、人口最多的國家，人口和經濟發展水平具有典型發展中國家基本特征。墨西哥原有墨西哥社會保障協會（Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS）和政府雇員社會保障與服務協會（Instituto de Seguridad y Servicio Sociales de los Trabajadores del Estado, ISSSTE）兩個分別面向私營和公共部門雇員及其家屬的社會醫療保險計劃，但仍有55%的人口沒有任何醫療保險。2004年，墨西哥開始在全國范圍內推行大眾健康保險計劃（Seguro Popular de Salud, SPS）。計劃主要面向原來體制下的無保障人群，為參保居民提供預防和基本醫療保障。這是一項由聯邦政府財政主導的社會福利政策，旨在為廣大低收入群體提供常規醫療服務，并減少居民的直接現金支付。為了應對重特大疾病對中下層民眾健康和經濟的威脅，墨西哥政府又在SPS內專門建立了大病保障基金，用以提供引起災難性醫療費用的專科醫療服務。

大病保障基金在籌資機制和保障機制方面具有較強的獨立性和專業性。從籌資角度來看，基金主要通過稅收籌資，具有獨立穩定的籌資渠道。其中，聯邦政府投入8%作為該基金的固定資金，其余部分則由聯邦和州府共同籌資。從保障角度而言，強調對于災難性醫療費用的分擔，每年都要根據一種基于疾病負擔、成本效益和資源可得性的“有限設立機制”來更新基金的服務范圍。該基金目前涵蓋的范圍包括癌癥、心血管疾病、腦血管疾病、嚴重傷害、長期康復、艾滋病、新生兒特別護理、器官移植和透析治療等。

墨西哥大病保障基金是墨西哥政府基于本國經濟發展環境、社會人口結構以及醫療保障水平進行的一項制度創新，在一定程度上為發展中國家解決低收入群體大病保障問題提供了參考。

4 補充型大病保障模式分析

4.1 一般特點

補充型大病保障模式是在基本醫療保險之外設計獨立的補充醫療保險制度，對重特大疾病風險提供經濟保障。這一模式通過繳納保費進行籌資，并非強制性的制度安排，參保人可以自由選擇加入或退出該保障計劃。世界上很多國家都建立了補充醫療保險計劃，對基本醫療保險保障水平之上或是保障范圍之外的醫療費用提供經濟保障，其中，新加坡的健保雙全計劃（Medishield）作為其多層次醫療保障體系的重要組成部分，在保障國民重特大疾病風險中發揮了積極作用。

4.2 代表國家

新加坡的醫療保障制度是由保健儲蓄計劃、健保雙全計劃和保健基金計劃等三個計劃共同組成。其中，政府于1990年推出的健保雙全計劃（以及增值健保雙全計劃）主要針對大病、大手術進行保險，以滿足重病和慢性病患者的大額醫療費用保障需求。

健保雙全計劃采用自愿投保方式，由政府指定的商業保險公司承辦。在該計劃中，保健儲蓄計劃的參保人從其個人保健儲蓄賬戶中支出保費，對重病及長期慢性病醫療費用進行投保。健保雙全計劃的保費金額由參保人年齡決定，每月1至11新元不等。健保雙全計劃設有起付線、共付線和封頂線，當住院費用超過一定額度后，可以由該計劃進行支付，不同質量的醫療服務，起付線不同。例如，C類病床的起付線為500新元/年，B類則為1000新元/年。醫療費用超過起付線后，按比例進行支付，其中該計劃支付80%。封頂線則規定，個人一年的最高補償是2萬新元，一生可獲得最高補償8萬新元。健保雙全計劃也設有給付項目名單，將精神病、美容手術等醫療費用列為除外責任。

新加坡健保雙全計劃強調個人責任，有利于增強國民自我保障意識，能夠抑制醫療服務需求的不合理增長，但這種模式的缺陷是缺乏互助共濟功能，公平性欠佳。

5 結論與啟示

各國重特大疾病保障機制，可以發現，盡管大病保障模式各異，但仍具有一些共同規律可以探討。

一是政府主導。大多數國家都是在政府部門的主導下構建大病保障機制，在這一過程中，各國政府積極推動相關立法，制定和細化各項政策措施。此外，通過財政資金補貼保費、減免稅收等方式，進一步加強了對大病保障的支持力度。

二是立足國情。各國大病保障機制的構建都是基于本國醫療保障體系特點，并與本國社會經濟發展水平相適應的。經濟發展水平較高的地區，保障水平相對較高，覆蓋面也更廣；發展中國家則將大病保障的目標鎖定在了中低收入群體。

三是采用綜合措施，降低患者經濟負擔。為了降低大病患者的高額醫療費用負擔，各國普遍采用了多樣化的保障措施，例如減免自付費用、提高報銷比例、實行稅收優惠以及補貼保費等。

需要指出的是，在人口老齡化日益嚴重、醫療費用持續上漲的背景下，如何協調各項大病保障政策的公平性和可持續性，仍然是各國在完善大病保障機制時需要面臨的共同挑戰。發達國家的大病保障水平較高，公平性也較強，但由于老齡化問題較為嚴重，未來的籌資壓力將逐漸增大；發展中國家需要解決的首要問題則是，如何在擴大基本醫療保障覆蓋面的同時逐步提高保障水平。對于中國即將構建的重特大疾病保障和救助機制而言，也面臨著同樣的考驗。

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