九江醫保制度改革試點的啟示和借鑒

侯仲華 董曙輝

（1江西省人力資源和社會保障廳 南昌 330025；2江西省社會保險管理中心 南昌 330025）

1994年，按照建立社會主義市場經濟體制的要求，國家決定在九江市和鎮江市進行醫保制度改革試點，時過二十年，認真總結回顧九江醫保制度改革的經驗和教訓，對當前深化醫保制度改革具有重要啟示和借鑒作用。

1 成就與貢獻

九江作為試點，在國務院、江西省委和省政府領導下，勇擔重任，經過積極探索與實踐，突破了計劃經濟體制下公費、勞保醫療制度的束縛，建立了與社會主義市場經濟體制發展需要相適應的新制度，為全國醫保制度改革探索了路子，提供了經驗，作出了貢獻。

1.1 實現了醫保制度由“單位保障”向“社會保障”的轉型，建立了社會共濟機制。通過改革，實現了由公費、勞保醫療制度向社會醫保制度轉型，建立了包括機關、事業和企業單位在內的統一的醫保制度。中央、省屬機關、事業、企業單位和職工不分隸屬關系、不分單位性質、不分所有制和用工形式,都按照屬地管理的原則參加醫保，統一以工資(退休費)為基數，按統一標準繳納醫保費，享受統一待遇，實現了由“單位保障”向“社會保障”的制度轉變，解決了公費、勞保醫療制度存在單位之間醫療費用畸輕畸重和苦樂不均的問題，發揮了醫保的互助共濟作用，實現了醫保社會化，為建立市場經濟條件下的現代企業制度創造了良好環境，有利于企業在同一起跑線上競爭。

1.2 實現了醫療費用由國家“大包大攬”向國家、單位和個人三方共負轉變，建立了醫療費用約束機制。通過改革，建立個人賬戶和醫療費用個人自付制度，明確個人承擔醫療費用的責任，形成醫療費用分擔機制，增強了職工個人的醫療費用控制意識；建立單位和個人共同繳費的籌資機制，明確國家、單位和個人繳費責任，實現了醫療費用由國家“大包大攬”向國家、單位和個人三方共負轉變；建立醫保監管制度，制定醫療機構診療和醫保協議等管理制度，明確醫保的支付范圍、項目、收費等標準，形成醫保對定點醫療機構的制約機制,規范了醫療機構的醫療服務行為。從供需兩個方面，建立起比較完善的醫療費用約束機制,既保障了參保人員的基本醫療需求,又最大限度地減少了浪費,控制了醫療費用的不合理增長。

1.3 實現了醫療服務的醫、患、保三方制約，建立了第三方付費機制。通過改革，出現了獨立于醫患雙方之外的第三方——醫保經辦機構，使職工就醫關系從醫患雙方發展為醫患保三方。醫保經辦機構通過建立醫保定點醫療機構管理制度，簽訂定點醫療機構服務協議，建立醫保第三方付費機制，加強醫保對醫療服務監督，實現了醫患關系從主從向契約轉變。患者在治療過程中享有了一定的知情權，醫療機構對患者進行各類檢查、用藥，如超出醫保的支付范圍，應征得患者同意后方可進行。患者在一定程度上改變了信息不對稱和被動服務的狀況，醫保經辦機構作為患者的利益集中代表，可以對醫療機構的醫療服務行為進行監管；醫保經辦機構作為患者的付費代理人，可以運用團購、談判和第三方付費的機制對發生的醫療費用進行管控。

1.4 實現了醫療服務提供從封閉向開放的轉變，建立了競爭性醫療服務機制。通過改革，參保人員可以按照就近原則選擇就醫,試點初期可以選擇兩家定點醫療機構就醫,且每年可進行調整。隨著試點的深入和醫保信息聯網的實現,參保人員可根據技術水平、醫療質量、醫療費用、服務態度等因素自由選擇就醫醫院，改變了公費、勞保醫療時職工只能選擇職工醫院或一家醫療機構就醫的局面，實現了醫療服務的提供從封閉向開放的轉變。將競爭機制引入到定點醫療機構,增強了定點醫療機構的競爭意識、服務意識和質量意識,促使定點醫療機構強化醫療管理,嚴把門診關、用藥關、檢查治療關，促進了醫療服務質量的提高。

2 探索與完善

九江醫改，經歷了全國試點（1995-1998年）、自我調整（1999-2000年）、與國發[1998]44號文件接軌（2001年至今）三個歷史階段。從“摸著石頭過河”到不斷總結完善，有經驗，又有教訓。

2.1 通道式支付和繳費與待遇脫鉤，導致醫保統籌基金嚴重超支。試點初期，采取“三段通道式”醫療費用支付方式, 即門診、住院發生的費用都先使用個人賬戶支付,個人賬戶用完后由職工個人自付年工資總額的5%，之后進入社會統籌由統籌基金按比例支付。“三段通道式”支付方式使門診費用過多地占用統籌基金,大小病都可以突破個人賬戶“防線”,越過自費段,進入社會統籌支付，由此，醫療服務需求快速釋放,甚至出現“一人參保，全家享受”的情況，導致醫保統籌基金嚴重超支。在試點初期,采取了年初將全年的個人賬戶指標一次性記入職工個人賬戶中，導致未繳費的企業或不能及時繳費的企業職工個人賬戶空賬運行,在醫保基金征繳不到位的情況下,虛增了個人賬戶結余，造成基金收支失衡。試點前三年,九江醫保基金赤字7000多萬元。從第二階段開始，九江按照國發[1998]44號文件，對政策進行調整，按照醫保基金中的統籌基金和個人賬戶劃定各自的支付范圍、分別核算的要求,參保職工的個人賬戶只能用于門診,超支費用由個人自理；統籌基金則全部用于支付住院醫療費用，實現了從“通道式”到“板塊式”的模式轉換。對欠費3個月以上的未繳費單位和職工停止享受醫保待遇，從源頭上消除了醫保運行機制存在的超支隱患。

2.2 按項目結算和缺乏目錄控制，誘導參保人員和醫療機構過度醫療。試點初期，醫保費用仍然延用公費、勞保醫療的按項目結算方式，而且取消了藥品和診療項目目錄限制，雖然加大了對定點醫療機構醫療費用的審核和監督力度，但定點醫療機構開大處方，患者要求開高檔藥品的現象較為普遍，出現了過度醫療消費，大幅增加了醫療成本，使基金支出大幅上漲，增加了醫保基金支付。從第二階段開始，九江不得不對醫療費用結算方式進行調整，探索實行“動態均值”（將所有醫療機構按等級、規模劃分不同類別，每月計算出同類醫院平均門急診人次費用、平均住院床日費用和平均住院天數，作為動態均值。經辦機構每月按本醫院門診（住院）人次×同類醫院平均門診（住院）次均費用結算。各醫院發生的實際費用高出均值部分，70%由醫院承擔；低于均值部分，按70%給予獎勵）、“總額控制、定額包干”等結算方式改革。通過改革結算方式，特別是“總量控制,結構調整”的實施，從根本上改變了醫保支付機制，調動了各定點醫療機構主動加強醫保管理的積極性，遏制了定點醫療機構濫開藥、濫檢查等現象，有效控制了醫療費用的不合理增長。

2.3 管理分散和統籌層次低，影響了醫保管理效率和保障能力。試點初期，完全繼承公費、勞保醫療分散管理的體制和分別分級核算的管理辦法,由勞動局所屬的社會保險事業管理局負責企業職工醫保，衛生局所屬的行政事業單位職工醫保處負責機關事業單位職工醫保。這種在橫向上分別管理的體制，造成了醫保有關職能相互重疊，操作難以統一，管理難以協調，人力、物力投入加大，橫向調劑能力減弱等弊端；統籌層次低，管理層次多,對市本級和所屬縣市區實行分級管理，基金分別核算，醫保統籌基金縱向上無法調劑，削弱了醫保抵御醫療風險的能力，降低了醫保管理效率。從第二階段起，九江雖然將衛生局所屬的行政事業單位職工醫保處成建制劃歸勞動局管理，卻長期存在社會保險事業管理局和行政事業單位職工醫保處兩個經辦機構。2014年4月，按照“統征分付”的原則理順醫保管理體制，將社會保險事業管理局管理的企業職工醫保劃入行政事業單位職工醫保處（并改名為九江市醫保局）管理，實現了醫保經辦管理的統一。同時，加快醫保市級統籌步伐，建立了醫保市級統籌調劑金制度，增強了保障能力。

對于醫改中出現的問題，九江通過制度模式的轉換和付費方式的轉變，扭轉了醫保統籌基金嚴重超支以及參保人員和醫療機構過度醫療的被動局面，在醫改的第六年——2001年，首次出現醫保統籌基金和個人賬戶基金“雙結余”，實現了統籌基金“收支平衡、略有結余”的目標。試點初期出現的醫保統籌基金赤字逐步得到彌補，醫保經辦機構欠付定點醫療機構的醫療費用得到解決。截至2013年底，職工醫保參保人數為59.99萬人，覆蓋率達98%以上，參保人員醫保政策范圍內的報銷比例達84.17%，在實現醫保統籌基金當期收支平衡基礎上，統籌基金累計結余達11.77億元。參保人員的基本醫療得到了較好保障，廣大職工比較滿意；醫療費用得到了較好控制，統籌基金略有結余，政府比較滿意；醫療費用能夠按時結算，醫療機構發展有了較好保障，定點醫療機構比較滿意，九江市的醫保制度改革步入了良性、健康發展的軌道。

3 啟示與借鑒

九江試點，既是一個探索的過程，更是一個創新的過程，對我國醫保制度改革發展起到了“探路石”的作用。在我國進入全面深化改革的重要歷史時期，進一步深化我國醫保制度改革，應該認真總結和吸取九江試點的經驗和教訓，有以下幾個基本原則必須堅持。

3.1 堅持“板塊式”和“保基本”的制度安排。按照小病從緊、大病從寬原則，把更多的醫保基金、醫保資源用于保大病，真正化解廣大參保人員的大病風險，防止“因病致貧、因病返貧”。從我國社會主義的初級階段的基本國情出發，落實國家、單位和個人的醫保責任，建立與我國生產力發展水平以及各方面承受能力相適應的醫保制度，防止醫保泛福利化。

3.2 堅持推進基本醫保城鄉統籌。按照統籌共濟原則，加快推進基本醫保城鄉統籌，努力提高基本醫保統籌層次，盡快實現“全民醫保”。在做大做強醫保基金的同時，逐步縮小各項醫保制度的差異，加大醫保統籌調劑力度，提高基本醫保的保障能力，保障城鄉醫保公平。

3.3 堅持實施基本醫保付費總額控制。總額控制是解決醫保基金有限性與醫療需求增長無限性矛盾的根本措施。強化總額控制，建立健全醫保談判機制，加快醫保付費方式改革，發揮第三方團購優勢，嚴格控制醫療費用不合理增長，用較低廉的費用購買比較優質的醫療服務，最大限度地減輕參保人員的就醫負擔，切實保障醫保基金收支平衡，促進醫保制度的可持續發展。

3.4 堅持理順城鄉醫保管理體制。按照管辦分開原則，進一步深化管理體制改革，整合管理資源，明確界定管理職責, 加強隊伍建設，進一步落實經辦機構的法人自主權,建立健全醫保管理和經辦運行機制,實行城鄉醫保經辦一體化，提高經辦能力和效率。

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