重慶江津區異地就醫費用報銷管理難點及建議

羅 芳 李興莉 楊 松 付斌斌

（重慶市江津區醫療保險管理中心 重慶 402260）

1 基本情況

江津區2013年度職工醫保參保單位1780個，參保職工14.66萬人，征收醫?；?.83億元，住院統籌報銷36603人次，基金支出1.85億元，其中，異地住院報銷8715人次，基金支出5116.15萬元，分別占住院報銷人次、金額的22.17%和27.65%，分別較上年增長43.61%和47.26%；居民醫保參保130.2萬人，籌資總額4.49億元，住院統籌報銷112562人次，基金支出3.5億元，其中，異地住院報銷26239人次，基金支出8698.83萬元，分別占住院報銷人次、金額的23.31%和24.85%，分別較上年增長131.21%和195.65%。

目前，重慶市職工醫保和居民醫保均已實現市級統籌，執行統一政策規定：參保人員在市內二級及以下醫保定點醫療機構就醫可自行選擇醫療機構，在市內非參保區縣三級醫療機構就醫需辦理轉診轉院手續或異地就醫登記；轉往市外就醫需由本市承擔醫保定點服務的三級醫療機構辦理轉診轉院手續；長期居住在外地人員需先進行異地就醫申報登記，在選定的醫保定點服務機構就醫；臨時外出人員需在異地住院的，應選擇當地醫保定點醫療機構（急診住院，門急診危重病搶救可在非醫保定點醫院），并于入院后5個工作日內申報異地就醫登記。在市內非參保區縣和海南等部分與重慶市醫保系統聯網的醫療機構異地就醫，出院時直接辦理醫保結算，只支付個人應自付部分醫療費用；在市外異地就醫（指未與本市聯網的市外醫保定點服務機構），需由參保人員與醫療機構全額結清醫療費用后回參保地辦理醫保報銷手續；市外異地就醫的醫療費用報銷仍執行重慶市醫療保險用藥目錄、診療項目和服務設施范圍，辦理報銷手續時需由參保人提供醫藥費發票、費用明細清單、病歷、身份證、社?？?、醫院等級證明、醫保定點機構證明等資料，外傷者還需提供外傷原因證明等；未按規定辦理異地就醫登記或轉診轉院手續者，其報銷的起付線上調5%，比例下降5%。

2 異地就醫報銷中存在的問題及管理難點

2.1 參保人員方面

2.1.1 市外異地就醫人員資金負擔較重。一是需全額墊付醫療費用，出院后再回參保地辦理報銷，住院期間的資金壓力較大；二是由于全國各地政策不統一，收費標準和報銷范圍不一致，按照本市醫保政策報銷后，市外就醫人員的實際報銷比例明顯低于市內同級別醫療機構，個人的醫藥費用負擔相對較重。

2.1.2 報銷費用周期較長。一是病人出院后不一定能馬上回參保地辦理報銷；二是由于醫保基金安全性管理需要，參保人員向經辦機構提交資料后，進行費用審核、信息錄入、撥款等操作不能在提交資料的當時立即完成，需等待一定時間，由于醫保機構未與銀行系統聯網，不可能結算一個撥一次款，多需成批劃撥，一般從提交資料到收到報銷款約需10天至1個月。

2.1.3 部分參保人員由于不熟悉政策或遵規守紀意識不強，未按規定辦理異地就醫備案登記和轉診轉院手續。一是會導致其不能正常享受醫保待遇，甚至成為引發社會不穩定因素；二是給規范管理和就醫情況核查帶來困難。

2.1.4 參保人按規定提交資料困難，常因資料不齊而影響其及時和正常享受醫保待遇。從基金安全角度和享受待遇的公平考慮，本市要求異地就醫人員報賬時提供醫藥費發票及明細清單、住院病歷復印件和住院醫療機構的醫保定點資格及其等級證明，異地住院時應由醫療機構對其進行身份核對并簽署身份核查意見。一是由于各地醫保政策不統一，加之本地醫保經辦機構無法與其簽訂服務協議或告知對本地參保人的就醫管理規定，部分異地醫療機構不知道或不愿意配合提供相關資料；二是由于參保人群眾多，本地雖進行了廣泛的醫保政策宣傳，部分文化水平較低或長期異地居住的人員仍難以全面了解有關具體規定，不知道應向醫療機構要求提供必要的資料。

2.2 管理方面

2.2.1 異地醫療費用審核工作量大、效率低。一是為最大限度維護參保人利益，本市醫保政策雖原則要求異地就醫者辦理異地就醫備案登記和轉診轉院手續，但對未按規定辦理相關手續的異地就醫人員，其住院醫療費用仍納入了醫保報銷范圍，只是其報銷待遇相應有所降低。由此，申請異地醫藥費報銷的人數越來越多，本區僅2013年市外就醫回參保地報銷人數就有近5000人次，較上年增長50%；二是對異地醫藥費的審核需手工錄入醫保系統或進行人工審核，費用項目多，耗時長。

2.2.2 監管機制缺乏，醫藥費報銷的合法合理性難以保證，存在基金安全隱患。一是由于部分異地醫療機構不配合，不對病人的身份進行核查和提供相應證明材料，醫保經辦機構若不受理缺少相應資料者的報銷申請，可能影響參保人員正常享受醫保待遇；若受理其報銷申請，則有可能為冒名就醫、編造醫療資料惡意騙取醫?；鹫咛峁┓奖?，造成醫?；鸬膿p失，或是由于掌握就診醫療機構信息不準致待遇計算不準確。二是由于票據不統一、各地醫療機構使用的印章不統一、國家未建立醫療機構的查詢系統等，對醫藥費發票和病歷資料真偽的鑒別難度大，個別不法人員乘機偽造醫療資料騙取醫保資金。三是由于各地收費項目名稱及標準不統一，按照本地醫保目錄進行費用審核時，部分應納入報銷的項目由于難以準確判斷其對應的本地項目名稱而不能納入報銷范圍，報銷的準確性和公平性難以保證。四是目前我國對醫療機構的管理是以行政區劃為單位，由轄區衛生行政部門實施，其承擔醫保服務工作也是由當地醫保經辦機構與其建立協議合作關系，現在與本市建立了聯網結算的醫療機構也因醫保管理系統不統一，本地醫保經辦機構無法對其實施管理和監督，加之部分醫療機構不配合開展就醫人員身份核查工作，就醫的真實性和醫療機構醫療行為的合理性難以核實，無法杜絕冒名就醫報賬、虛假住院、過度醫療等現象的發生。五是對部分特殊情況就醫人員，如外傷、中毒等需排除第三方責任的情況難以核查。

2.2.3 異地就醫占比大，管理難度增加，基金風險進一步增大。異地就醫日益增多的趨勢給醫保基金的安全合理使用帶來新的壓力。一是由于政策因素（基層醫療衛生機構實行藥品零差率銷售和績效工資制度后推諉病人現象增多；本市醫保政策規定在市內二級及以下醫療機構就醫由參保人自行選擇，在其他醫療機構就醫轉診和未轉診或是否辦理異地就醫登記手續均可納入醫保報銷，且報銷標準差別不大）轉往參保區縣外就醫人員增加迅猛。二是由于種種原因，異地就醫的總體醫藥費水平明顯高于參保區縣水平，醫保基金的實際支付額較高。第三，不能排除利用監管漏洞，偽造異地醫療資料騙報醫保基金的行為。

3 改進建議

3.1 進一步完善法律法規。首先，從法律層面規定醫療保險異地就醫登記備案制度和身份核查制度，明確參保人員及醫療機構在其就醫管理中的權利義務，做到有法可依。其次，建立醫保協查制度，明確各地經辦機構對異地就醫行為的監管職責和協查義務，賦予醫保經辦機構向有關部門和單位調查和索取報銷醫藥費相關病歷資料、就醫報銷憑證及要求其出具相關證明材料的權限；第三，進一步強化對參保人員的遵紀守法意識教育。

3.2 進一步提高信息化管理水平。一是從國家層面建立醫療機構登記查詢系統，賦予醫保經辦機構查詢其基本信息的權限，以方便識別、聯系和對本地參保人員就醫情況的核實。二是盡快實現全國醫療保險信息系統的聯網管理，建立統一的醫保信息系統，擴大異地就醫實時結算的區域范圍，減輕異地就醫人員墊付資金壓力，同時也能方便經辦機構查詢相關信息，實施監管。

3.3 建立部門聯動機制，保障醫?；鸬陌踩侠硎褂?。一是衛生部門應采取措施提高基層醫療衛生機構的醫療技術水平和服務能力，同時開展對公眾的醫學科普知識宣教工作，引導群眾合理選擇醫療機構就醫，真正做到小病不出村，常見病、多發病不出鎮，大病到區縣，重病才到大醫院的目標，促進醫療資源的合理利用。二是人社部門應結合實際，認真研究，合理調整醫保管理政策和報銷標準，使其既方便參保人就醫報賬，也有利于引導參保人理性選擇醫療機構就醫。三是醫療機構應主動配合，嚴格執行分級醫療和雙向轉診制度，促進就醫人群的有序流動。四是參保單位及基層政府和村社應配合開展對本單位職工和轄區群眾的醫保政策及醫學科普知識宣傳教育，促進其理性就醫和自覺遵守醫保管理規定，幫助其正常合理享受醫保待遇。五是財政部門應加強對財務票據的管理和監督，杜絕違規使用，建議設計制作全國統一標準格式的醫藥費專用發票及收費業務專用印章，以便識別和監管。六是醫保經辦機構應加強對工作人員相關業務知識的培訓，提高對異地就醫資料的審核分析能力，對合法票據的甄別能力和對疑點問題的調查處理能力，同時加大對涉及醫保違法違規行為的打擊力度，使不法分子不能為、不敢為。

3.4 建立醫保違規服務機構黑名單制度，并實行全國聯網查詢，便于經辦機構對其實施重點監管，或規定其不得承擔異地醫保定點服務資格。

異地就醫管理是我國醫療保險制度全覆蓋后，為適應人員流動性增強，保障參保人員充分獲得醫療保障權益的必不可少的工作內容，是醫保經辦機構一項長期艱巨復雜和具有挑戰性的工作，面臨著許多實際困難和問題，認真研究解決這項工作所面臨的難點和問題是每一個醫保經辦管理人員的神圣職責和使命，同時也需要政府高度重視和相關部門鼎力支持配合，我們相信，經過各方面堅持不懈的努力,一定能有效化解難點，并將其轉化為醫療保險制度建設的一大亮點。

[1]王健,周綠林.異地就醫管理理論與政策研究[J].中國衛生事業管理,2009(12):802-808.

[2]重慶市社會保險局.關于印發重慶市城鎮職工醫療保險業務經辦規程（試行）的通知（渝社險發[2013]136號）[Z].2013.

[3]重慶市社會保險局.關于印發重慶市城鄉居民合作醫療保險業務經辦規程（試行）的通知（渝社險發[2013]52號）[Z].2013.

[4]王東進.醫保管理體制千萬不能再折騰[J].中國醫療保險,2013,54(3):32-34.