藥品集中招標采購與價格信息監測研究

祝菁菁 許 宏 黃韻宇 陳 文

(1復旦大學公共衛生學院 上海 200032 ；2上海市人力資源和社會保障局 上海 200125)

目前招標采購作為我國藥品集中采購的主要方式，由于集中采購缺少統一的規定，各地藥品集中采購的方式較為復雜，質量分層、評標標準等規定差異較大。雖然國家要求藥品集中采購招標須遵循“質量優先、價格合理、行為規范”三大原則，并作為綜合評價的主要內容，但在實踐中，依然存在低價中標，不同地區同一藥品價格懸殊等現象。如何使藥品價格更好地體現藥品價值，實現與質量、療效的聯動成為迫切需要解決的問題。

鑒于價格是影響基本藥物可及性的重要因素，2001年的世界衛生大會（World Health Assembly，WHA）要求探索可行、有效的藥品價格監測方法。2003年，世界衛生組織與國際保健行動（Health Action International，HAI）共同推出關于藥品價格測量的手冊《藥品價格——一種測量的新方法》，并于2008年更新。這為我國規范監測藥品價格，確保合理性提供了參考。

本研究以我國目前普遍進行的藥品集中招標采購的模式為背景，總結國內外藥品集中采購經驗及國際藥品價格信息監測方法，基于醫療保險購買方角度，提出適合我國的藥品價格信息的口徑、標準及其收集的規范流程。

1 海外藥品采購模式與藥品價格管理

1.1 海外藥品采購模式

目前海外的藥品采購模式主要分為醫療機構的自主采購和政府統一采購兩大類。

美國、德國、日本與我國臺灣地區、香港地區（部分）的醫療機構對藥品實行自主采購，政府不直接參與采購過程。醫療機構采購的方式不固定，通常以集團采購形式自主采購或委托相應機構進行聯合采購。以美國為例，醫療機構除自主采購外，也會通過第三方藥品集中采購組織（Group Purchasing Organizations, GPOs）進行采購。在德國或日本，藥房或醫療機構可直接與藥廠進行議價，也可相互組成聯合組織以增加議價資本，其中規模效應可成為影響價格的主要因素。在我國臺灣地區，各醫院系統藥品采購小組聯合或者單獨以招標形式進行采購，承辦機構統一公示招標信息，投標方經審查合格參加開標。

法國、英國、印度與我國香港地區（部分）實行政府統一的藥品集中招標采購，由行政部門或其下屬機構根據相關規定制定具體的招標流程及標準。香港地區被納入政府統一采購的藥品以招標采購為主，也可進行競爭性談判，由獨立于政府的醫院管理局制定標準及實施。不同地方的招標標準不同，這與其社會經濟狀態、醫療保障模式及藥品管理措施有關。在法國，價格不是關鍵因素，最能保證持續穩定的藥品供應商易中標；英國通過控制利潤率間接調控藥品價格，其招標的主要依據就是藥品價格，具有價格優勢的藥品更易中標；印度采用雙信封模式進行招標，首先考慮的是藥品的生產技術，其次才是價格；香港則按照價格最低原則和評分最高原則綜合考慮推薦標書。

1.2 海外藥品價格管理

藥品上市后，價格一般都會受到政府的直接管制，尤其是醫保報銷范圍內藥品。藥品的集中采購與價格管理關系密切，因為不同價格的規制都將最終影響藥品的采購價格。從經濟合作與發展組織（OECD）各國的價格管制來看，價格管理對象主要為出廠價、零售價或報銷價，有21個國家是通過限定批發加成來達到控制價格的目的，其余國家則是直接控制零售價格或報銷價格。

2 國內藥品采購模式及價格管理政策

2.1 國內藥品采購模式

公開招標、邀請招標與直接采購是我國主要的藥品集中采購方式。在各省市的實踐中，結合當地實際形成了包括集中招標、掛網競價、委托采購及“交易所”模式等各具特色的藥品集中采購形式，且每個省市不僅限于一種采購模式，根據藥品種類的不同而產生多種模式的結合（見表1）。

2.1.1 集中招標

集中招標實質是企業在保密狀態下進行競爭性投標報價，專家組集體決策產生合理低價的中標藥品和合格供應商的成交模式。

中標候選結果由專家組按事先約定的評標標準擇優產生。評價標準一般包括客觀標準和主觀標準，涵蓋藥品質量、價格、服務、信譽等相關內容。評標結束后，所有標的按競爭規則和評分高低，勝者入圍中標候選目錄。

2.1.2 掛網限價競價

網上限價競價采購是指藥品供應商在低于或等于醫藥采購服務機構按方案規則制定的限價范圍內進行報價，高價者按規定淘汰。它與傳統招標采購的不同之處是在保證質量基礎上以價格作為唯一競爭標準。

2.1.3 委托采購

委托采購是某個區域或某個醫療機構委托具有專業化管理水平的醫藥經營企業或有關機構進行藥品采購。委托采購并不是簡單意義上的成交方式，而是一種包括成交在內的藥品購銷權限義務的轉移和利益分配。

2.1.4 “交易所”模式

“交易所”模式是指醫院和藥企的采購行為完全在網上進行，藥企報出掛牌價，醫院議價后進行采購。與招標不同的是，“交易所”模式中的買賣雙方通過談判、議價形式而非招標的形式確定成交價。該模式設定入市價，以此作為賣方掛價的上限。該模式中政府職能由原來的直接參與集中采購逐步轉變為監管為主。

2.2 我國藥品定價模式與管理

政府定價范圍內的藥品進行單獨定價或控制最高零售價格，其余由廠家自由定價。在流通環節的價格以出廠價為依據，受到批發差價率及銷售差價率的控制。納入集中采購的藥品零售價格則以中標價作為依據。屬于政府定價范圍的招標藥品，中標零售價格不得超過價格主管部門制定公布的最高零售價格。

政府規定了藥品成本監審、出廠環節價格制定辦法、出廠價調查及管理辦法等。其中出廠價調查的文件規定了出廠價格調查的原則、內容、方法和程序，要求受調查藥品生產企業提供財務報告、銷售明細賬、銷售發票等財務核算資料。

3 WHO藥品價格信息監測

WHO與HAI推出的藥品價格測量手冊指出，不同的藥品價格隨著藥品的流通，都會對最終的藥品價格帶來直接或者間接的累積效果，尤其是處于流通環節前端的價格構成，即使數值很小，也會隨著其他價格成分的加入而產生顯著效應。

供應鏈中藥品價格構成的調查，根據藥品供應鏈從制藥商至患者，可以分為5個階段(見表2)。但是并不是上述5個階段費用都需要調查，其選擇應基于財政影響、可控性、分發的反應性、可倡導性、透明性等因素。應選擇那些對最終價格影響大，如處于供應鏈前端；在政府控制范圍內；易使不同利益相關者產生反應的，如關稅、批發/零售加成等；易于倡導、可接受性強的；了解不充分的成分進行調查。

4 討論與建議

國際上的藥品集中采購具有各自的模式與經驗，海外藥品集中采購的實施主要是為了控制藥品費用支出，在藥品市場中引入競爭機制。從海外經驗看，制藥企業往往希望能夠進入藥品集中采購范圍內，因為進入采購范圍后，藥品將獲得更大市場。不過這也意味著制藥企業將受到更多的政府約束，包括藥品報銷范圍、藥品價格規制的約束，考察其價格、質量、效果等因素。

我國為了規范藥品采購行為、制定合理的價格，政府不斷完善政策，包括強化政府的主導作用、減少流通環節、擴大集中化規模等。為了使藥品采購價格更好地體現其價值、建立價格與質量之間的聯動機制，結合海外藥品采購及信息監測的經驗，提出下述建議。

4.1 政府部門應明確職能定位，協調集中采購與其他藥品管理系統的關系

我國藥品集中采購由政府主導，事實上存在著對藥品集中采購的組織、操作與監管的包攬，而且在實施過程中肩負著多重的政策目標，這在很大程度上異化了集中采購的作用。另一方面，從我國整個醫藥體系角度看，除國際上通行的政府對藥品實施準入與質量監管等規制手段外，社會醫療保險部門通過藥品目錄政策、支付方式等手段影響著參保者對藥品的可及性與費用負擔，價格管理部門通過對藥品目錄內品種的價格管制也影響著患者的費用負擔，衛生行政部門通過對醫院和社區衛生服務機構診療和用藥監管致力于促進合理用藥，這些政府舉措又都與藥品集中采購相互作用和影響。在此復雜的醫藥體系以至整個衛生體系中，政府須明確通過社會醫療保險、價格管理、用藥規范以及藥品集中采購在醫藥體系中各自所要實現的核心政策目標；就藥品集中采購而言，在組織、操作與監管等方面明確政府的應盡職責，而不能因政府主導的原則而致政府全面介入，這顯然不是最有效率的解決方案。

4.2 建立適宜的藥品價格監測機制

4.2.1 監測主體為藥品集中采購機構

當前，我國藥品集中采購的決策權未完全與醫療機構剝離，尤其需要政府監管部門采取有效措施加強監管。鑒于醫保部門作為藥品支付的主體，對藥品集中采購有強烈的監管動力，因此建議建立一支以醫保部門為主，食品藥品監督管理部門、發展改革（物價）、衛生、監察等多部門組成的獨立藥品價格監測組織。

4.2.2 監測對象為集中采購范圍內的藥品

應把藥品集中采購范圍內的藥品價格作為監測對象。鑒于同一藥品往往有多種不同的規格，差比定價法代表品的價格監測可以作為監測主要對象。考慮到長期持續監測所有藥品價格的可操作性較低，因此建議把以下藥品作為重點監測對象：(1)根據以往經驗市場需求量大的藥品；(2)供給穩定性難以確保的藥品，如制造成本低的藥品、制藥商的利潤率低或無利潤的中標藥品、藥品中標后無法執行的低價標等；(3)同一藥品與其他省份相比價格差異大的藥品；(4)與出廠價差異懸殊的藥品；(5)歷史中標價格波動幅度較大的藥品；(6)特殊規定藥品。

4.2.3 把藥品出廠價與中標價作為監測價格

結合我國的藥品價格形成特點，出廠價是決定藥品流通鏈終點價格的重要因素。作為招標采購的藥品，采購成本加成法確定終端零售價的方法決定了中標價的重要地位。因此建議把藥品的出廠價與中標價作為監測的價格類型。藥品出廠價的檢查主要以制藥商按照《藥品出廠價格調查辦法（試行）》、《藥品流通環節價格管理暫行辦法》的主要規定，以制藥商上報的方式進行監測；藥品中標價可定期從各地價格主管部門獲取信息。

4.2.4 政策與技術支持

藥品價格信息監測涉及范圍較廣，需要一支專業、獨立的小組進行公正監測。除了組建藥學、臨床醫學、經濟學等領域的專家團隊外，還需要行政部門的配合與支持。信息系統可以為價格監測的長期、動態監測提供技術保障，為后續的價格比對、匯總分析等提供支持，也可確保數據庫的安全。

4.3 引入HTA，完善質量標準、評審標準與工作流程

衛生技術評估（Health technology assessment, HTA)可用于評估藥品集中采購，尤其是在評標、議價等環節，從采購品種的質量、經濟性、有效性、倫理學等多方面進行評估，有利于確保藥品價格體現藥品價值。HTA可增加采購過程的透明性，這有助于向藥品供應商提供注重藥品價值的激勵導向，促使形成有效競爭，從而合理降低藥品價格。

[1]WHO/AHI.Measuring medicine prices,availability, affordability and price components.2ND EDITION.2008.

[2]蘇濤,常峰,邵蓉.對美國藥品集中采購組織的解析[J].上海醫藥,2011,32(6): 295-297.

[3]傅鴻鵬,蘇健婷,單楠.等.香港醫院管理局藥物集中采購方法及經驗[J].衛生經濟研究,2010 (9): 38-40.

[4]European Commission, Health and Consumer Protection Directorate-General and Austrian Ministry of Health, Family and Youth.Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information project, Final report, June 2008.

[5]國家發展改革委.關于印發《藥品出廠價格調查辦法（試行）》的通知(發改價格[2011]2403號)[Z].2011.