國外工傷職業康復發展與完善我國職業康復的思考

任 行 翟紹果 劉險峰

（1西北大學公共管理學院 西安 710127；2湖南社科院財經所 長沙 410003）

工傷是工業化進程中難以避免的風險，而我國的工傷問題又較為突出，面對工傷人群，以恢復勞動者的身體功能和職業勞動能力為主要目標的職業康復愈來愈受到國家和社會各界的關注。

職業康復包括就業咨詢、職業能力測定、就業前的職業教育與訓練、就業安置等工作，以使因工致殘的勞動者能找到從事某項適合本人能力的工作崗位。在發達國家職業康復已經有相當的經驗積累，其中，英國、德國、美國等國的職業康復制度各具特色，具有重要的參考價值。

1 國外工傷職業康復的發展狀況

國際勞工大會1944年通過的第67號《收入保障建議書》規定，由職業傷害造成的殘疾者應受到照顧，直至其恢復如初。1947年國際勞工組織泛亞地區國際會議提出了殘疾工人的職業傷害補貼辦法。1955 年國際勞動組織（ILO）第 102號《社會保障公約》首次提出:社會保障部門應確保工傷殘疾者的康復工作。1964 年ILO第121號《職業傷害補償公約》提出：不僅要為工殘人員提供康復設施，而且要為工殘人員重新就業創造條件。1983年國際勞工組織第69次大會通過的《（殘疾人）職業康復和就業公約》第7條規定:“主管當局應采取措施提供職業指導、培訓、安置就業和其他有關服務項目并對之進行評估，以便使殘疾人獲得和保持職業并得以提升。”第9條規定:“各會員國應致力于保證提供培訓和康復顧問以及負責殘疾人職業指導、職業培訓、安置和就業的其他適當的合格工作人員。”可見工傷職業康復是國際勞工組織一直關注的問題。

1.1 英國：職業康復起步于基層

英國的社會保障制度以“福利國家”模式為特點，工傷職業康復得到了政府的支持。1897年英國頒布了《工傷保險法》，在世界范圍內較早確立了工傷保險制度。1944年頒布的《殘疾人就業法》規定，在人數超過20人的私營企業，員工中必須有3%以上的殘疾人，同時在諸如停車場等管理部門需安排一定數量的殘疾人就業，這也是在英國最早出現的有關促進職業康復發展的法律規定。1946年《國民工業傷害保險法》的出臺，標志著英國職業傷害保障體系的建立。之后于1964年頒布的《工業培訓法》，旨在為所有工人提供從普通勞動力成為管理人才所需技能。現行的工傷保險制度修訂于1986年，包括工傷預防、賠償和康復三個部分。其中，職業康復主要包括“通科開業醫生”制度、社區衛生服務事業和社會全面康復工作等內容。

1.1.1 “通科開業醫生”制度。英國的全民健康服務系統將全國在人口區域劃分的基礎上又細分成許多“健康區”，每個區域可以獨立獲得政府的經濟支持，并擁有許多小型醫院、健康中心、診所和服務點等。通科開業醫生就是在這些基層診所或健康中心進行初級衛生保健與康復工作。他們必須接受醫院嚴格的培訓考核，并通過與政府簽訂合同，為政府的醫療、保健及康復工作服務。通科開業醫生不僅要了解病人及其家庭情況、工作生活環境，還要與其他醫療保健康復單位聯絡。所有病人在接受其他治療、培訓前，必須經過通科開業醫生的初步處理。通過實行“通科開業醫生”制度，英國基本實現了“人人享有康復”的目標，因職業傷害而導致傷殘人員的康復過程也更為系統化、全面化。

1.1.2 社區衛生服務事業。世界現代社區衛生服務起源于英國，在職業康復體系中，社區衛生服務具有十分重要的作用。與英國市場經濟體制不同，其衛生服務事業完全采取計劃調節模式。國家衛生系統（National Health System,NHS）的衛生經費開支中，有40%以上都用于社區衛生服務；服務人次，社區衛生服務占到了90%，醫院服務只占10%。使有康復需求的人員可以盡量留在社區，有效地節約了衛生資源，實現了“小病在社區，大病在醫院”的康復治療目標。

1.1.3 社會全面康復工作。英國將“全面康復”作為職業康復工作的理論依據和努力目標，旨在使受到職業傷害的人們在醫療、教育、職業、社會等方面盡可能地獲得康復。在全國共建有15個工傷康復中心為恢復工傷職工的職業勞動能力，指導工傷職工再就業服務，每個中心一年接受約一萬名工傷職工，為他們提供靈活性較強的職業康復課程，以滿足每個工傷職工的個性化要求。職業康復的時期一般為8周，以恢復工傷職工對工作的適應能力。

1.2 德國：職業康復公共管理

早在19世紀80年代，德國就相繼頒布了疾病保險法、意外事故保險法、傷殘老年保險法，率先確定了工傷保險“注重康復”的原則，并認為預防優于康復、康復優于補償。在他們看來，職工在發生工傷后，重要的不是對工傷職工進行經濟補償，而是盡最大的努力，采取一切適當的手段，讓職工進行最好的康復，使工傷職工最終能夠重返工作崗位并享受生活，從而“降低社會總成本”。1974年，德國通過了康復補貼基準法，以確保殘疾人得到康復。德國工傷職業康復制度的特點主要體現在以下方面：

1.2.1 明確的管理機構。德國職業康復管理體制的特點為國家立法、政府放權、行業自成體系、同業公會自主管理。自1884年頒布災害賠償法后，德國就專門建立了負責工傷保險的機構，即同業公會。這是一個非政府管理體系的社會團體組織，組織結構的特點表現為自我管理和雇主雇員享有平等的共決權。該機構下設勞動保護和職業病兩個研究所，65%的經費來源于公會征集的基金，35%來源于研究所的創收 。其按照不同的行業可分為礦山同業公會、金融系統同業公會、電力行業同業公會等。同業公會具有公共管理部門的性質，其義務和權限職責由國家法律規定，受政府監督。目前，同業公會共出資建設、擁有和管理著11家專門的工傷醫院，為全德的工傷患者提供全面的職業康復服務。

1.2.2 建立康復服務機制。在德國，工傷事故發生后，同業公會立即由負責職業康復的專門人員同傷殘人員及其家屬保持聯系，了解具體傷殘情況和家庭情況。傷者住院治療期間，職業康復人員會同負責醫生和傷者本人制定出各項計劃及需要進行的鍛煉，并對其今后的職業前景進行建議，同業公會負責提供職業培訓的場所及部分費用。這樣的工作有利于傷殘人員根據自己的身體功能恢復情況確立再就業的方向，從而選擇今后可能從事的職業。在經過了工傷醫療及職業培訓基本的職業康復后，大部分工傷職工會恢復一定的工作能力。同時同業公會還設立轉業培訓基地，進行轉業（轉崗）培訓，幫助傷殘人員到勞動市場找工作或安排其在殘疾人工廠上班等不同方式，促進工傷職業重返工作崗位。

1.3 美國：市場化服務的康復模式

1908年，聯邦政府頒布了《勞工傷害賠償法》，在聯邦立法的推動下，各州制定的康復制度，建立工傷康復委員會，統籌該州工傷職工的醫療和職業康復事項。

1.3.1 市場化的私人職業康復。1970 年 2 月，在明尼蘇達州圣保羅成立的國民職業康復咨詢委員會（NRC）是美國私人職業康復出現的標志。NRC 的具體工作包括走訪受傷者，了解其以前的工作情況及工作技能，查看住院治療記錄，設計個性化的職業康復方案，幫助他們重新尋找工作等。NRC在職業社會康復方面做出了卓有成效的工作，帶動了全美私人康復事業的全面發展。

1.3.2 專業化的職業康復咨詢（VRC）。美國倡導發展營利性的私人職業康復機構。根據 1987 年美國教育部的研究報告，專門從事康復事業的調查對象中，僅39%是大的公司，有61%都屬個體經營或僅有幾名雇員的小型公司。VRC 的目標在于幫助傷殘者快速獲得職業康復。他們在事故發生的早期為傷者提供最適宜的醫療關注，在最短時間內使傷殘人員得到最大限度的康復；系統制定一項與傷殘職工醫療及恢復職業能力相一致的、各方意見統一的返回工作計劃。進行系統評估，包括評估原雇主對傷殘人員可能安置或其他方式的安置；評估工作職責、體力以及從事某項工作必需的其他要素等幫助傷殘職工再就業。

1.3.3 補充性的社區護理服務。由于美國醫療費用較高，因此大多數工傷職工病情基本穩定后都會轉入費用較低的社區醫院進行后續的治療和康復。在社區康復的過程中，社區與醫院會為病人制定詳盡的康復計劃。社區護士作為社區服務的主體，擔當著與醫院溝通并監督病人完成康復計劃的角色。美國每一個社區服務中心都是自負盈虧的，它們的經濟來源一部分依靠社會的捐助，另一部分依靠服務對象支付的醫療保險。社區護理極大的降低了工傷康復醫療衛生服務成本，擴大了工傷康復的覆蓋面。

1.4 國外工傷職業康復發展的經驗總結

英、德、美三國在工傷職業康復的發展實踐中體現了不同的思路和方式。無論是英國以政府主導為主、德國以NGO主營，還是美國的私營市場模式，盡管存在差異，但都取得了很好的成效，其有益的經驗給我國進一步推進和完善工傷職業康復工作帶來很多啟示。

1.4.1 積極鼓勵社會力量參與工傷職業康復體系。英、德、美三國幾乎都鼓勵社會力量參與為工傷人員的職業康復，推動了康復事業的發展。如英國除在社區提供專門的通科開業醫生負責指導傷殘人員進行職業康復外，在全國范圍也憑借社會力量建設傷殘人員康復服務中心。美國則是通過市場化的操作模式形成康復的社會工作系統，康復協會、殘疾人職業康復機構、職業康復咨詢機構、保險康復機構都發揮一專多能的作用。

1.4.2 建立完善的工傷職業康復流程。英、德、美三國在實踐過程中普遍注重工傷職業康復各組成部分之間的協調發展，建立了完善的工傷職業康復流程體系。在德國，對工傷職工進行急救，排除生命危險后，會將其轉送到專門的醫院，繼續接受治療。英國培養了大量的“通科開業醫生”，廣泛分布在各個社區之中，他們基本上能夠解決90%以上疾病的診斷、治療以及康復問題。

1.4.3 強化“先康復，后補償”的工傷職業康復理念。“先康復，后補償”的工傷職業康復理念最早可以從德國工傷康復模式中得到啟示。德國高度重視康復立法，早在社會法典中就明確規定了一般社會康復待遇，并于 1974 年通過康復補貼基準法，確保了殘疾人康復醫療權利的實現。

2 推進我國工傷職業康復事業的思考

通過社會力量多渠道開展工傷康復，特別是依托社區從基層開展工傷康復的成果與效益值得借鑒。運用社會資源全面推進包括職業康復的工傷康復尤為必要。

2.1 加強工傷康復的網絡建設。我國的工傷康復機構建設要結合區域工礦業職業危害情況與工傷人群分布，充分運用現有康復資源，建立區域間分工與合作，合理規劃康復機構的設置。康復機構設置應以中心城市為據點，以康復醫院或三級醫院的康復中心為骨干，以社區康復服務機構為分支，建立起工傷康復的服務網絡。

2.2 發揮基層社會康復作用。工傷康復具有很強的社會性，需要社區人員和工傷人員家屬的合作和參與，充分利用社區的資源，發揮社區衛生站、社區康復中心、殘疾人服務站等機構的作用，將專業康復機構與社區康復服務進行銜接，將會達到更大的醫療、經濟和社會效果。

2.3 加強傷殘人員的職業培訓與職業介紹。發揮職業培訓和促進就業機構的作用，通過完善殘疾人的職業培訓和促進就業政策，加強工傷人員的職業培訓和再就業工作，積極推動工傷職工重返工作崗位。

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