案例教學法結合PBL 模式在醫學研究生臨床教學中的應用

李春艷 王鶯燕 劉 丹 張雪揚 李 琦 杜建玲 段志軍

1.大連醫科大學附屬第一醫院內科教研室，遼寧大連 116011；2.大連醫科大學診斷學實驗中心，遼寧大連 116044

臨床醫學專業學位研究生教育主要是為了培養具有較強的臨床科研能力和實踐能力的高層次應用型人才，臨床教學是研究生培養的核心部分。 在目前復雜的醫療環境下，如何培養高質量的醫學人才，成為醫學教育工作者的研究課題。 “案例教學法”（case method）自美國哈佛大學法學院前院長克里斯托弗·哥倫布·朗代爾（Christopher Columbus Langdell）于1870年前后首創后，已廣泛應用于醫學領域的教學[1]。 PBL（problem-based learning）是以問題為基礎的學習，由美國Barrows 教授于1969 年在加拿大的McMaster 大學創立，是以學生為中心，以教師為引導的教學模式的教學模式，在多所醫學院校得到廣泛推廣應用[2]。近年來大連醫科大學附屬第一醫院內科教研室對臨床型研究生進行了案例教學法和PBL 教學模式相結合的教學改革嘗試，旨在改變臨床醫學研究生培養過程中臨床能力訓練不足的狀況，取得一定成效。

1 當前臨床型研究生的現狀及臨床教學中存在的問題

由于醫學研究生來自全國不同等級的院校，大部分研究生于本科學習階段專注于考研，較少參加臨床實習，他們雖有一定的理論基礎，但是難以將理論知識應用于臨床實踐，進入臨床以后，難以適應臨床工作的需要[3]。近年來研究生招生規模逐漸擴大，尤其臨床醫學專業學位研究生的招生比例提高，而醫院各科室的病床數及導師人數是有限的，研究生又沒有處方權，無法單獨管床、值班和進行操作性診治，他們的臨床技能訓練機會大為減少，研究生的臨床實踐能力培養受到嚴重影響[4]。 尤其是當前我國正在進行醫療衛生體制改革，由于醫療工作的實際情況，我國醫患關系還不夠和諧，因顧忌醫療糾紛、責任、利益等多種原因，帶教老師往往采用單一的以教師為中心的帶教模式，研究生在臨床工作中的行為更加受到限制，實踐范圍大大縮小，使傳統的以患者為對象的臨床實踐教學模式面臨著嚴峻考驗，臨床醫學研究生教學方法的改革勢在必行[5]。

2 案例教學法的應用

案例教學法是指把具體的案例引入課堂，以實例的形式把學生帶入若干特定的事件情景中，引導學生分析問題，并提出各種解決實際問題的方案，從而培養學生綜合運用所學的理論知識解決實際問題、提高技能技巧的一種教學方法[6]。 它著眼于培養醫學生運用醫學知識分析病例和解決臨床問題的能力，是將理論知識轉化為實際能力的重要環節。由于臨床患者的病情往往比較復雜，需要同時運用多學科醫學知識。案例教學法不能離開基本理論和專業知識的指導，臨床型研究生有一定的醫學理論基礎，采用案例式教學法引導他們分析各種檢查、檢驗結果，提出診斷和治療措施，學會對臨床復雜病例進行分析思考，促進臨床思維模式形成[7]。 案例教學法模擬了臨床工作中處理患者的思維過程，使基礎知識和臨床知識能夠融會貫通，激發了研究生學習的興趣。 建立符合臨床研究生特點的案例式教學，靈活地運用于研究生的臨床實踐中，使研究生發現問題、分析問題和解決臨床問題的能力得到提高，同時培養他們的臨床工作素質，達到獨立處理常見病、多發病的培養要求[8]。碩士研究生大多沒有臨床工作經驗，所學的理論知識和實際工作脫節，案例教學法通過具體的醫療過程，把理論知識和臨床實際聯系起來，使學生置身于醫患醫療情景中，在學習不同病種的不同案例時，不斷重復上述過程，自然而然地形成了思維的邏輯性[9]。 在培養實用型人才的教學中，案例教學法在臨床實踐教學過程中將發揮較為重要的作用。

3 PBL 教學模式的特點

PBL 是國際上流行的一種教學模式，在醫學院校中廣泛應用， 成為發達國家醫學教育的重要模式[10]。我國很多醫學院校已經認識到PBL 教學法的優勢，紛紛實行PBL 教學法的改革，PBL 逐漸成為我國教育改革的一種趨勢[11-12]。它打破了傳統的教學模式，使學生面對具體的臨床問題，將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學科相互滲透，融會貫通，培養學生以病例診治為中心的發散思維和橫向思維，以幫助提高學生靈活運用知識的能力[13]。PBL 教學法引導醫學生針對具體案例提出問題，并查閱相關資料，進行分析討論，進一步解決問題。劉志躍等[14]將PBL 教學模式引入臨床研究生教學實踐中，其研究結果提示，PBL 教學組在運用理論知識和綜合分析能力及臨床應變解決問題的能力均有明顯提高。PBL 教學法能夠培養學生具有批判性和創造性的思維能力，以及通過獨立和再學習迅速掌握新知識、新理論、新技術的能力。

對于有一定醫學理論基礎的臨床醫學研究生，在臨床教學中應用PBL 教學模式，有助于他們在臨床操作、團隊合作、分析問題和解決問題等方面能力的提高；有助于加深對疾病的認識與學習，建立起完整的診療思路；有助于鍛煉語言表達能力，以達到高層次臨床醫師的培養目標。

4 教學模式的優化

臨床醫學是一門實踐性很強的應用學科，需要醫學生有扎實的理論知識和良好的臨床思維，并通過臨床實踐來提高診療、技能操作水平。傳統教學模式下，學生學習缺乏主動性，過分依賴教師的講授，操作能力較差。案例教學法強調以案例為先導來培養學生獨立分析和解決問題的能力，有助于醫學生將理論知識與臨床實踐相結合；PBL 教學法使學生一直處于主動學習的過程中，學生是通過查閱資料、討論、總結以及教師引導而獲得知識，有利于醫學生理論知識的掌握。 PBL 教學法和案例教學法二者是相輔相成的，問題中引入案例能使問題凸顯生動性和實用性，案例以問題為引導能使案例分析更具有邏輯性[15]。 在教學中采用案例教學法和PBL 教學模式相結合，有助于學生復習鞏固理論知識，掌握臨床診斷、治療疾病的方法，提高臨床思維能力。 武漢大學與芝加哥大學合作，對五年制臨床醫學專業學生進行了案例教學法和PBL教學法相結合的教學改革，其結果表明，在臨床教學中采用案例教學法和PBL 教學法相結合教學，在教學中將理論知識融入臨床實踐，可以提高醫學生的臨床思維能力，能造就出同時具備臨床診治能力和科研發展潛能的醫學人才[16]。

案例教學法結合PBL 教學主旨是為了發揮學生學習的主觀能動性，在教師的整體把握和指導下，強調學生的主動參與，發展學生創造性思維的能力，從而培養學生成為一名合格的臨床醫生[17]。

5 案例教學法與PBL 相結合引入研究生臨床教學中的意義

臨床型研究生雖有一定的理論基礎，但是缺少各學科知識的橫向聯系，不能很好地將理論知識應用于臨床實踐。 近年來，我們嘗試對不同專業研究生在其于各科室輪轉學習過程中，推行案例教學法與PBL 相結合的教學模式。 根據各自學科常見病、多發病的臨床表現、診治特點、鑒別診斷，系統地、有規劃地收集及編撰案例，并有1～2 個涉及多科室疾病的疑難復雜病例。 對來科室輪轉的每一組研究生的基本理論、基本技能情況進行摸底考核，根據每組同學的基礎情況選擇合適的案例。 同時精心設計臨床教學中的問題，讓學生帶著問題去查閱相關資料，以培養其獨立工作能力及臨床決策能力，提高臨床思維能力。 對完成輪轉培訓的研究生，進行基本技能考核及理論考試，并進行問卷調查。 調查問卷結果：學生評價中滿意和基本滿意度占總評價的90%以上。 臨床基本技能考核、出科理論考試優秀率達90%以上。表明新的教學方法改革有利于提高研究生的臨床能力。

6 應用案例教學法與PBL 模式應注意的問題

實施案例教學法和PBL 相結合的教學模式無疑會加大教師的工作量，教師在授課前要精心選擇適當的臨床病例，提出的問題要有針對性，對相關知識的掌握要有一定深度和廣度，要了解最新的臨床科研進展。 因此教師應不斷提高自身素質和教學技巧。同時該方法對學生的自學能力要求較高，且要有一定的資料搜索、歸納能力。 另外學生需要查閱大量參考資料，加強配套設施建設是保證教學順利進行的必備條件。

總之，案例教學法結合PBL 教學模式應用于臨床醫學研究生的臨床教學中，是一種嶄新的教育理念，為研究生臨床技能的全方位培養提供了—個很好的平臺。帶教老師從多個層面上進行臨床思維能力的訓練，有利于提高研究生學習的自主能動性，培養他們分析問題、解決問題的能力，促進臨床思維模式的形成。 如何真正形成并完善這一教學模式，還需要在實踐中不斷探索，以進一步促進研究生教學改革的深入發展。

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