藥品集中招標制度改革經濟學思考

秦永方

藥品集中招標制度改革經濟學思考

秦永方

分析新醫改推行的基本藥品制度、藥品集中招標制度、藥品零差價制度、打擊藥品回扣、嚴格藥占比考核等行政性改革舉措，總結了藥品集中招標制度改革中存在的9大問題，提出運用經濟手段改善藥品集中招標制度5個方面的建議。

醫改；藥改；行政主導；市場調節；對策建議

新醫改以來，為了解決看病貴，把降低藥品費用作為醫改的重要措施之一，建立基本藥品制度、實行藥品集中招標、藥品零差價、打擊藥品回扣等藥改舉措頻頻，醫改好似成了藥改，但其效果并未達到人們期望的效果，原因何在，主要是過分強調行政導向治理而忽視市場經濟規律所致。

1 藥品管理體制改革中存在的問題

1.1 藥品集中招標制度加強了政府管辦及政事不分的格局 藥品集中招標制度，其目的是為了降低藥品采購成本，壓縮藥品虛高定價，減輕患者藥費負擔的重大舉措。集中招標采購作為一項制度，是一種公認的辦事規程和行事準則，但在實際執行中，藥品集中招標，由于受到地方保護或人為授意以及行政的干預，很難確保按照規定的流程執行；主要是利益所系，“人”的作用仍然占主導地位。作為衛生主管部門負責藥品集中招標工作，成立藥品招標機構，本來應該是中介機構，但由于承擔政府委托的一些管理職能，變成了具有一定權利的“二級政府”部門，這種權利不但很容易形成權利尋租，結果是加大了流通成本，還強化了主管部門的管辦不分、政事不分的格局。

1.2 藥品集中招標制度模糊了招標與采購 目前我國藥品的集中招標采購，基本是以省（區、市）為單位，由政府指定的經辦機構以全?。▍^、市）公立醫療機構的名義，對供應商進行招標、競價、價格談判，評選出中標候選品種和中標價格后，對供應商發出中標通知書。每個公立醫療機構在此范圍內，按已確定的價格自主遴選藥品品種，再與供應商簽訂買賣合同，同時政策明文規定，醫療機構不得二次議價，將招標與采購混為一談，政府集中招標采購價格采購的貴，醫療機構也沒有權利二次議標，導致醫療機構藥品采購成本增加，為二次藥品回扣促銷留下空間。藥品先招標后采購帶來的二次公關及相應費用，反而直接推高了藥品招標的價格。

1.3 藥品集中投招標雙方地位不平等 由于藥品中標機構是衛生主管部門的延伸，帶有部門利益趨向性，在招標中具有一定的優勢地位，而藥品企業處于不利地位，為了中標不得不接受苛刻的招標條款，否則根本無法入圍。反而約束招標方的條款很少，對醫療機構合同履約情況更難約束，完全背離了公平性的原則。

1.4 基本藥品低價中標導向影響供應及時性 基本藥品制度是適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得藥品。從實際招標情況來看，基本藥品招標大多采取低價中標導向，很多低價中標的藥品，經常出現缺貨或停產現象，直接影響藥品供應的及時性[1]。有的藥品企業為了回避低價中標而帶來的影響，想方設法申請進口藥、合資藥和新藥，改頭換面，提高藥品價格。

1.5 增加藥企招標的不合理負擔 藥品集中招標制度，由于低價中標導向，加劇了藥企的不正當惡性競爭，促使藥企參照歷次中標的最低價作為投標價，導致醫藥企業盈利、持續發展能力每況愈下。藥品集中招標制度，藥企需要專門成立招標辦，反復提供名目繁多的文件和資料，應對繁瑣的工作，還要面對潛規則的權力尋租[2]，增加了企業參加招標各項費用等不合理負擔，造成極大的人力、物力、財力、精力的極大浪費，直接影響了醫藥產業的可持續發展。

1.6 藥品集中招標主體混淆 藥品購買的真正付費主體是組織藥品招標采購需要清楚的一個核心命題。作為藥品采購委托方的患者與作為代理方招標機構的利益訴求不同。我國藥品招標的主體始終是衛生行政管理部門，代表著醫療機構的利益，而通常藥品價格越高，醫療機構的加成利潤空間也會越大。藥品集中招標是一個權利較大的機構，由于缺乏有效的監督機制，為權力、權利尋租留下巨大空間，而代表患者利益的醫保部門在招標中不能發揮作用。在藥品中標中，醫保部門作為患者藥品利益的代表，不但是藥品集中采購的主體，同時也是對醫生處方行為的監督主體未參與其中，作為藥品價格主管部門也未參與其中，是導致藥品集中招標制度的嚴重缺失。

1.7 藥品集中招標評標的公平性 由于藥品集中招標制度的缺陷，買賣雙方權利不對等，評標的公正性備受關注，由于《醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定》只有原則性的規定，沒有詳細的評標辦法，造成一些地方招標過程中出現招標過程人為及行政干預因素過多，特別是由于藥品質量的優劣評價標準很難量化，導致出現不公平、不公正、不合理的現象，直接影響藥品招標采購的公正性[3]。如何完善藥品評審方式，使藥品招標結果更具說服力已成為今后招標采購過程中必須解決的重要問題。

1.8 藥品集中招標下醫療機構二次議標 藥品集中采購政策不允許醫療機構二次議標，導致價格虛高的中標藥品，一些具有一定壟斷優勢的藥品競爭對手少，集中招標制度不但不能有效降低價格，反而由于銷售成本的增加提高了中標價格，醫院白白增加了藥品采購成本。隨著公立醫療機構改革步伐的加快，藥品實行零差價后，若政府補貼不到位，醫療機構為了生存，可能對藥品采購成本更加關注，二次議標成為必然發展的趨勢。

1.9 藥品集中招標降低藥價患者未得到相應的實惠 藥品集中招標采購，降低藥價，可是患者并未得到相應的實惠，主要是由于醫生具有用藥自主權，少開中標的低價藥品，多開高價藥品，差價大或有回扣的藥品，這樣增加了患者的負擔。

2 藥品集中招標制度改革思考

2.1 整合藥品招標功能 將藥品招標功能整合，由衛生管理部門主導，改為衛生管理部門、物價管理部門、醫保部門共同管理，改革目前招標辦過分的行政化職能，向咨詢中介性質轉變，通過現有的招標網絡體系，作為藥品競價、報價的服務平臺，淡化行政色彩，側重咨詢中介服務，重點提供藥品評價競標平均價格。衛生管理部門檢查公立醫療機構采購藥品是否通過競價平臺準入，物價部門通過藥品平均價格制定藥品價格政策，醫保通過平均價格制定最高零售價支付標準。

2.2 衛生管理部門實行藥品準入監管 衛生管理部門按照管辦分開，政事分開的原則，不直接參與醫療機構藥品采購的微觀事務管理，從監管的角度出發，規定公立醫療機構采購藥品需經過政府集中競價平臺的供應商，不進行公開競價的供應商不得采購。

2.3 醫保部門實行最高零售價支付結算辦法 醫保部門參與藥品統一競價招標，參考競價平臺發布的藥品平均價，制定階段性藥品最高零售價支付標準，這是降低藥品采購費用改革的關鍵。最高零售隨行情變動而變動，促使醫保部門更加關注藥品集中招標競價平臺的作用，代表患者發揮對藥品價格的監督作用，降低患者的藥費負擔，控制和減少醫保藥品支付情況。

2.4 改革藥品定價機制 藥品監督管理部門嚴格藥品名稱的規范和監管，加強對新藥的審核與監督，物價管理部門，改革藥品出廠定價機制，充分發揮市場機制，減少對藥廠藥品定價的行政干預，規避政府核定價格，成本審核困難，控制從源頭上造成政府合法批文造成的藥品虛高定價現象，通過藥品集中競價平臺機制，充分發揮市場機制，允許藥廠自主定價，優勝劣汰。物價管理部門參照藥品競價結果，制定藥品價格政策，在推行藥品零差價的同時，鑒于政府財政補貼不足及醫療技術服務價格調整不到位的前提下，可以考慮階梯差率控制，鼓勵醫療機構使用基本藥品，基本藥品允許醫療機構加成10%，價格適中的藥品可以加成5%，價格較高的實行零差價，通過經濟杠桿引導醫療機構合理用藥。

2.5 允許醫療機構取得合理的藥品收益 確立醫療機構藥品采購主體地位，提高醫療機構管理藥品的積極性，鼓勵藥廠與醫療機構直接對接，減少中間流通環節，允許醫療機構獲得合理的藥品收益，將藥品返點、優惠、捐贈、科研學術費等作為醫院的合法收入，壓縮和控制藥品回扣的空間，提高醫療機構的藥品收益。

總之，藥品集中招標體制，直接涉及利益的調整，從減輕患者醫藥費負擔的大局出發，需要政府職能的整合，更需要管理政策的大調整，除了充分利用行政力量外，更需要通過經濟的政策思路作導向，有效解決經濟現象中的問題。

[1] 賈巖.“唯低是取”劍走偏鋒[N].醫藥經濟報,2010.

[2] 周琦.藥企高管曝藥品招投標潛規則:送禮陪玩少不了[N].法制日報,2013.

[3] 趙強.質疑藥品招標不合理藥企狀告衛生局一審勝訴[N].三湘都市報,2010.

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1673-5846(2014)08-0026-02

上海譽方企業（醫院）管理有限公司，上海 201803

秦永方（1964-），高級會計師，高級國際財務管理師，上海交大安泰管理學院醫院管理EMHA，上海譽方企業管理有限公司醫院管理咨詢師。研究方向：醫改、醫院財務會計管理、醫院成本核算管理、醫院績效管理、醫療經濟研究等。Tel：13917186988，E-mail：yfck88@163.com