水化療法對冠狀動脈介入手術并發造影劑腎病的護理預防

祁麗麗

水化療法對冠狀動脈介入手術并發造影劑腎病的護理預防

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目的 探討水化療法應用于冠狀動脈介入（PCI）圍術期預防造影劑腎病的重要意義及護理方法。方法 選擇116例冠狀動脈造影或支架術的患者進行水化療法，以預防造影劑腎病的發生。結果 本組116例患者經圍術期水化療法后，均未發生造影劑腎病（CIN）。結論 PCI術前后加強水化療法可有效預防CIN的發生。

水化療法；造影劑腎病；護理預防

造影劑腎病（contrast-induced nephropathy,CIN）是指排除了其他腎臟損害因素，應用造影劑前后的24～72 h發生的急性腎功能損害。近幾年來，隨著冠狀動脈介入（冠脈介入）診療技術在全國范圍內的廣泛開展，造影劑腎病的發生率也越來越高，已一躍成為急性腎功能衰竭的第三位致病因素[1]。自2012年6月至2013年6月為了有效預防CIN的發生，我院對采用介入治療的116例患者采用了水化療法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組116例患者，男80例，女36例，平均（65±3）歲；單純行冠脈造影62例，行冠脈支架植入術54例。所有患者中穩定型心絞痛23例，不穩定型心絞痛56例，心肌梗死37例。伴有高血壓的患者98例，伴有糖尿病的患者10例。本組患者均采用橈動脈穿刺，應用造影劑為低滲非離子型造影劑碘普羅胺，平均用量50～250 ml。

1.2 診斷標準 應用造影劑后48 h內血清肌酐的絕對值上升44.2 μmol/L或上升25%～50%，且無法用其他原因解釋的急性腎功能減退，呈非少尿型急性腎衰竭[2]。

1.3 水化療法 采用靜脈輸液為主，心功能正常的患者術前4 h按照1 ml/（kg·h）的量開始輸入0.9%氯化鈉注射液，持續24 h。并結合飲食補液，指導患者術前2～4 h飲水量達到300～500 ml。伴有心功能不全的患者（左室射血分數＜40%）應以0.5 ml/（kg·h）的速度持續水化治療12 h。術后監測尿量，5 h內＜500 ml者應上報醫生，以便對癥處理。

2 護理預防

2.1 術前評估 護士應詳細詢問病史，嚴格篩選出高危患者。目前CIN公認的危險因素包括：①慢性腎功能不全，是CIN最重要的危險因素。②糖尿病，無腎功能損傷的糖尿病患者與CIN發病率與非糖尿病患者相近，但合并腎功不全的糖尿病患者CIN發病率明顯增高。③充血性心力衰竭是CIN的獨立危險因素，為防止急性肺水腫等并發癥，患者常應用利尿劑，多處于容量不足狀態，血管內有效循環血量不足和腎內縮血管機制的激活對CIN的發生起協同促進作用。④有效循環血容量不足是的又一危險因素。⑤長期服用降壓/降糖藥物，介入術前24～48 h應停用類固醇抗炎藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及其他潛在腎毒性藥物，改用鈣通道阻滯劑降壓，可對抗造影劑的縮血管作用。糖尿病患者應停用二甲雙胍。⑥年齡＞70歲者在評估上述危險因素時，不僅要考慮危險因素的性質，還要考慮危險因素的數量。

2.2 術前護理 首先護士應向患者講解手術的目的、意義、簡要的手術操作過程，及術后需要配合的事項，以減少患者的緊張情緒，取得患者的配合，認真做好術前各項檢查，以便與術后的化驗報告相對比，及時發現高危患者。

2.3 水化療法的護理 由病室責任護士告知患者術前水化的重要意義，在使用造影劑前4 h開始以1 ml/（kg·h）的速度輸入0.9%氯化鈉注射液，持續24 h，監測患者尿量，鼓勵患者分次多飲水，以不出現腹脹感為宜，保證24 h尿量＞1 500 ml。通過補充水分促進造影劑盡早排泄，在患者心功能允許的情況下，24 h靜脈補液總量應達到2 000 ml以上。

2.4 術后病情觀察

2.4.1 腎功能監測 術后每日晨起采集血標本化驗腎功能情況，準確記錄24 h出入量，術后5 h尿量＜500 ml者立即報告醫生，對癥處理。排尿困難的患者應給予留置導尿管，以利于造影劑排泄。

2.4.2 病情監測 術后為患者進行心電和血壓監護，嚴密監測心率和血壓的變化，出現異常及時上報給醫生。血壓升高會造成腎血管收縮，減少腎臟血流量，毒素無法排出，加重腎臟負擔。應用降壓藥物時護士要嚴密監測血壓波動情況，避免血壓驟然降低，腎血流灌注不足，加重腎損害。護士還須注意觀察患者有無尿少、水腫、乏力等非少尿型急性腎衰竭的表現，有無惡心、嘔吐、因尿素氮肌酐升高引起的消化系統表現。糖尿病患者術后需監測空腹及三餐后血糖，根據血糖結果調整降糖藥的劑量，口服二甲雙胍的患者在介入術后48 h須停藥，以避免乳酸中毒。

2.5 飲食護理 介入治療術后的患者應適當調整飲食原則，以高熱量、高維生素的流質、半流質飲食為主，術后48 h禁食高蛋白食品，以利造影劑排泄。

3 結果

在嚴格遵守冠狀動脈介入診療操作及護理原則的基礎之上，本組患者116例經水化治療無1例發生CIN。

4 討論

CIN是冠脈介入術后最嚴重的并發癥之一，大量前瞻性研究表明原有腎功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭和大劑量造影劑應用是導致CIN的主要危險因素。水化療法的作用在于對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統，減輕球管反饋，減少生成縮血管物質，促進腎血管擴張，降低腎小管中的造影劑濃度，減緩腎臟血管的收縮，增加尿量，以促進造影劑的排泄。由于水化療法操作方法簡便、副作用小，可使CIN的發病率明顯下降，護理人員應熟練掌握其應用方法，做好個體化護理，以預防CIN的發生。

[1] 屠艷,張秀華.冠狀動脈介入治療并發造影劑腎病患者護理[J].中華護理雜志,2006,41(12):1134-1135.

[2] 段紹斌,劉伏友,彭佑銘.造影劑對慢性腎功能不全患者的腎毒性[J].腎臟病與透析移植雜志,2001,10(2):130-132.

R473.6

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1673-5846(2014)08-0285-02

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