非理性就醫對醫保費用管理的挑戰及應對策略

余曉燕

非理性就醫對醫保費用管理的挑戰及應對策略

余曉燕

目的 分析參保患者非理性就醫現象，積極探索應對策略，為控制不合理增長的醫療費用提供參考。方法結合我院醫保工作中對醫保基金正確合理使用的管理及參保患者的就醫情況，分析近年來參保患者非理性就醫的現象、原因及結果，探索應對策略，總結規范化管理的措施。結果小病大治、大病貴治、無病保養等是非理性就醫的主要表現，嚴重影響醫保費用的管理，助推了過度醫療和醫療費用的不合理增長。結論應落實國家醫藥衛生體制改革，完善配套的醫療保險政策，深化醫院醫保費用管理，科學控制基本醫療付費總額，控制醫療費用不合理增長，從而保障醫保基金的安全使用。

非理性就醫；醫保費用質量管理；挑戰；應對策略

隨著醫保大環境的改變和參保人群迅速擴大，醫保工作不斷深入，醫保患者醫療費用成為醫保各主體共同關注的焦點。費用管理的關鍵，一方面是在整個診治過程中，醫院是否給予患者合理檢查、合理治療、合理用藥，另一方面患者是否有節約醫保費用的意識，以及醫保部門是否合理支付給醫院[1]。本文結合我院對醫保基金正確合理使用的管理體會，對于如何引導患者合理消費，控制醫保費用過快增長進行分析和探討。

1 非理性就醫的現狀

在衛生領域中，人們對衛生服務的需求具有明顯的趨高性，這表現為醫保參保者在尋求衛生服務時的非理性就醫行為，主要表現在以下幾個方面：一是小病大治。由于接受醫療服務的結果具有不可逆性，從安全的角度出發，多數患者會傾向于依賴大醫院，不論大病小病都要到大醫院求醫。其結果是大醫院人滿為患，基層醫院就診便宜卻門可羅雀。二是大病貴治。有些患者患了重大疾病，為了身體的早日康復，由于醫保費用可以報銷，盲目信賴大醫院（大醫院的收費比小醫院貴），不論病情是否需要或要求醫生開取最貴的藥品甚至進口藥品，使用最貴的材料，做最貴的檢查，這樣高標準的醫療消費，致使少數人群占用多數衛生資源現象，造成嚴重的鋪張浪費。三是無病保養。有些醫保參保者總是抱著醫保費用不用白不用的偏見心理，以各種名目套用、套取醫保資金[2]，還有部分無須住院的患者假住院，套取醫保資金，且白天“住院”應對檢查，晚上請假回家，造成醫院床位空置，嚴重浪費醫療資源。

2 醫保費用質量管理面臨的挑戰

隨著全民醫保制度的實施和經濟市場化，參保者對醫療服務提出了更高的需求，在就醫過程中常常出現了許多非理性就醫現象，這些行為給醫保基金的管理帶來諸多挑戰，主要表現在以下方面。

2.1 醫療費用的支出迅速高漲，主要是醫保費用的支出在不斷增長隨著現今社會的醫療、衛生等行業的進步以及一些新的科技儀器、藥品、技術等在臨床上的應用，也同樣加大了成本。醫療費用的不斷上漲已經超出了醫保收繳基金，勢必導致入不敷出。

2.2 衛生資源配置不當，利用效率不高在醫療衛生服務的供給方中，尚未嚴格界定初級（一級）、次級（二級）和三級醫療的服務界線[3]，城市醫院規模大、發展快、設備多，加大了醫療衛生服務成本，導致醫療費用的極大浪費。而社區醫療服務發展緩慢、設備陳舊、人才緊缺，同現代社會經濟發展水平和人民群眾對健康需求差距很大，使有限的衛生資源造成浪費。

2.3 醫保制度不夠完善，缺乏競爭和利益約束由于社保部門對醫療機構醫保費用的核實情況尚無明確的制度[4]，使一些定點機構對住院患者實行不合理用藥、延長住院時間、過度治療增加醫院的效益，在無形中加大了費用的上漲。

3 非理性就醫的應對策略

參保者的理性就醫、醫保基金的良性循環是保證醫保工作正常運行和可持續發展的關鍵。為促進醫保制度實現可持續發展，從基金運行管理角度看，必須從以下方面積極應對。

3.1 正確引導參保者理性就醫加深全社會對醫療保障制度的認識和理解，廣泛宣傳醫保政策，使參保者樹立因病施治，合理醫療的保障意識，增加理性就醫宣傳。通過多種手段，加大違規就醫行為的處罰，如對上年度有違規行為的參保者，在本年度就醫時給予降低一定記帳比例的處罰，反之予以一定記賬比例的優惠。

3.2 建議對乙類貴重藥品和高值耗材及重特大檢查設置一個上限，在保障基本醫療的前提下，超出的部分由參保者自費，既符合基本醫療保險確保基本的政策要求，又滿足了部分高消費參保人群的醫療需要，還可有效控制醫保基金的支出。

3.3 優化衛生資源配置，控制不合理醫療需求從宏觀上進行管理，制訂分布合理的衛生服務網絡體系，強化體系的管理程序，讓一些城鎮衛生機構發揮應有的服務功能，做到小病在社區，大病進醫院。

3.4 完善醫保政策，規范醫療服務行為不斷完善和規范醫療機構與醫保經辦機構的醫療費用結算方式，是對醫療供給方實施有效管理與監督的關鍵。建立對醫療機構補償的長效機制，嚴格劃分評定等級，解決“以藥養醫”的問題[5]，規范醫療服務質量、價格標準；遏制藥品虛高定價和回扣促銷等，對醫療供給方實施有效地管理與監督，現階段中，醫保責任醫師制是其中一個有效地管理手段。

3.5 加快醫藥衛生體制改革，打破壟斷，引入競爭機制加強對定點醫療機構的協議管理，對其經營指標實行綜合考核，定期公示，接受人民群眾的監督。逐步實行醫藥分開，從制度上解決“以藥養醫”的問題。

總而言之，落實國家醫藥衛生體制改革，完善配套的醫療保險政策，深化醫院醫保費用管理，科學控制基本醫療付費總額，控制醫療費用不合理增長，才能保障醫保基金的安全使用。

[1] 呂學靜.非理性就醫的深層原因及防范措施[J].中國醫療保險,2011,46(6):15-16.

[2] 周衛萍,鮑幼林.醫保費用控制策略[J].解放軍醫院管理雜志,2010,16(1):78-79.

[3] 鄭志博.淺談醫療保險制度改革對醫療質量管理的影響及對策[J].中國制度建設,2011,12(48):137-138.

[4] 王敏堯.緩解群眾看病難問題的政策建議[J].中國醫療保險,2012,47(6):21-23.

[5] 段喬怡,喬嶺梅,任文琦.門診醫療費用總額預付制下的醫保管理方法探討[J].中國社區醫療,2011,5(13):230-231.

Irrational M edical Challenge to Health Care Quality M anagement and Coping Strategies

Yu Xiaoyan

Ob jec tive To analyze the phenomenon of irrational medical insurance patients,and actively explore the coping strategies,to provide re ference for contro lling the unreasonable increase o f m edical cost.MethodsCom bined w ith m edical managem ent and m edical insurance patients in our hospita l to the m edica l insurance fund is correct and reasonable use of the analysis in recent years,non reason and result of rational medical phenomenon,the insured patients,exp lore coping strategies,summ arize the m easures o f standardized m anagem ent.Resu ltsThe m inor illness treatm ent as a serious disease,w ith m ore m oney to treat the serious disease,erenif not ill some one a lso go to the hospital to keep fit,that is the main performance of the non rational medical treatment,seriously affecting the qua lity o f m anagem ent in hea lth care costs,boosting the unreasonable grow th o f excessive m edical treatm ent and m edica l expenses.Conc lusionThe im p lementation of nationa l m edica l system re form,im prove supporting medical insurance policy,deepen the hospital medical insurance cost management,scientific control of basic medical payment am ount,controlling the irrationa l increase of m edical expenses,to guarantee the sa fety o f the use of insurance funds.

Non rationa l medical treatment;Medica l care qua lity managem ent;Cha llenges;Counterm easures

R197

A

1673-5846(2014)05-0022-02

廣州醫科大學附屬第五醫院，廣東廣州 510700