胃癌根治術后肺炎患者使用兩性霉素B的藥學監護

林 茵伍俊妍劉超平周京輝

胃癌根治術后肺炎患者使用兩性霉素B的藥學監護

林 茵1伍俊妍1劉超平1周京輝2

目的通過臨床藥師參與治療1例胃癌根治術后肺炎患者使用兩性霉素B的藥學監護實踐，探討其監護要點。方法臨床藥師根據藥物特點，有目的性的對患者用藥監護，與臨床醫師討論，提供相關治療建議，共同制訂針對性的治療方案，并及時調整用藥。結果經過醫生和藥師的治療和監護，患者病情好轉出院。結論臨床藥師在參與臨床治療工作的過程中，要密切結合臨床，注重細節的觀察和分析，對可能發生的不良反應提前防范與監護，縮短病程，提高療效，發揮臨床藥師的作用。

兩性霉素B；胃癌；肺炎；臨床藥師；藥學監護

兩性霉素B（AmB）屬多烯類藥物，可與真菌細胞膜上的麥角固醇結合，在膜上形成微孔，改變膜的通透性，從而引起胞內大小分子與離子外滲，導致細胞內成分不可逆地丟失而致真菌死亡[1]。但AmB與真菌麥角固醇結合的特異性不高，亦能與哺乳動物腎小管上皮細胞、腎上腺細胞、紅細胞等細胞膜上的膽固醇結合，引起同樣的損傷，故其毒性較大。本文通過對1例胃癌根治術后重癥肺炎疑似真菌感染病例使用兩性霉素B治療分析，總結兩性霉素B的藥學監護要點，尋找臨床藥師的切入點，現分析如下。

1 病史摘要

患者，男，61歲，體重53kg，因腹痛后發熱8天入院，于2011年11月行胃癌全胃根治術，術后給予 S1靶向治療半年余，現停藥規律復查評估。患者8天前因下腹痛后出現發熱，伴畏寒、寒戰，最高體溫39.2℃，多于上午發熱，凌晨熱退，無咳嗽、咳痰，無咯血，無氣促、呼吸困難。當地醫院胸部CT示右肺肺部大片狀、斑片狀高密度影，考慮肺部感染，縱膈淋巴結多發腫大，右側胸膜增厚，予頭孢米諾、頭孢他啶＋左氧氟沙星、頭孢曲松等抗感染治療后，效果欠佳，仍有發熱，體溫波動于38.0～39.5℃。2012年7月2日至我院急診就診，查血常規：WBC 13.18×109/L，N% 95.3%，胸片：右肺炎癥。為進一步治療當天收入住院，診斷為右肺社區獲得性肺炎、胃體中低分化腺癌T2N0M0ⅠB期、胃癌全胃根治術后。

2 治療方法

患者入院后相繼給予美羅培南、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦、萬古霉素、利奈唑胺抗感染，但病情逐漸加重，主要特點為發熱、肺部大片滲出，出現氧合下降、呼吸頻率增快、多肺葉浸潤等表現，體溫波動于38～40℃，咳嗽、咳痰加重，咳黃褐色粘稠痰。WBC高，多次血培養（－），痰培養光滑念珠菌陽性（2次），血G試驗、GM試驗（假絲酵母菌抗原曾升高，后降至正常）陽性。胸部CT：右肺大面積實變影。不排除合并真菌感染，加用米卡芬凈抗真菌治療3d后，患者體溫仍持續高熱，熱峰為38.5～40.0℃，遂加使用兩性霉素B抗真菌治療，使用前肌注苯海拉明，并在輸液中加入地塞米松。第1天使用兩性霉素B劑量為2mg，第2天使用兩性霉素B劑量為5mg，后采用逐日遞增兩性霉素B 10mg達治療劑量50mg維持治療。第3天患者出現靜滴兩性霉素B時發熱和腹瀉，低鉀血癥及肝功能異常，AST、ALT升高，血鉀為2.98mmol/L，給予積極補鉀及護肝治療；后復查肝腎功能、電解質、心電圖等無異常，復查胸部CT為右肺實變影較前有所吸收。患者體溫降至正常，呼吸道癥狀有一定改善，精神、飲食、胃納較前改善。帶藥出院。

3 藥學監護與分析

患者應用廣譜抗生素治療后仍持續發熱，按照歐洲腫瘤治療與研究協作組指南，廣譜抗生素治療無效的發熱具有抗真菌經驗治療的指征[2]，給予AmB抗真菌治療。AmB不良反應多，發生頻率也高，低鉀血癥的發生率在40%以上，心肌損害和肝功能異常的發生率可達 25%[3]，幾乎所有患者在療程中均可出現不同程度的腎功能損害。在患者使用AmB過程中，臨床藥師應從以下幾方面進行藥學監護。

3.1 畏寒、發熱這是AmB最常見的不良反應。建議臨床滴注前10～30min給予糖皮質激素或抗組胺藥物，以減少輸液反應，首劑應給予小劑量觀察其耐受反應。該患者首日給予AmB 2mg，輸液中加入地塞米松2mg，注射前給予苯海拉明20mg肌注。在滴注過程中，臨床藥師觀察患者心率、血壓、發熱、寒戰、惡心變化，出現畏寒時可減慢輸液速度，或暫停輸液，并監測電解質及肝、腎功能等情況及耐受情況，逐日增加劑量。該患者耐受良好，第 2天增加兩性霉素B劑量至5mg，第4天直接由每日10mg的劑量遞增至50mg。

3.2 低鉀血癥AmB抑制腎小管對鉀的重吸收可導致低血鉀癥。應每日密切監測電解質水平和心電監護，建議開始用藥時就常規補鉀4～6g/d[4]。AmB在體內經腎臟緩慢排泄，每日約有給藥量的 2%～5%以原形排出，7d內自尿排出給藥量的 40%，殘存的藥物還會持續影響鉀的吸收。臨床藥師囑患者在開始AmB療程時應多進食含鉀豐富的水果與食物如橙子、橘子、木耳、綠色蔬菜等，并建議在停藥后應繼續補鉀7～10d，患者聽從建議，依從性較好，復查電解質未見異常。

3.3 肝功能損害AmB引起肝損害導致轉氨酶升高主要與作用于人類細胞膜中的固醇存在毒性作用機制有關，且肝功能損害的發生與AmB的劑量密切相關[5]。患者入院時存在肝功能損害ALT 188U/L，AST 111U/L，用AmB前12/7為ALT 172U/L，AST 124U/L，權衡利弊使用AmB后更應積極護肝治療，密切監測肝功能、生化及凝血功能，當患者出現明顯黃疸，肝酶指標明顯增高時應停藥。臨床藥師對聯用藥物醫囑審核，及時對可替換經肝代謝藥物提出更換建議，避免加重肝臟負擔，經積極護肝、降酶等治療后，可繼續原方案用藥，3/8 ALT 52U/L，AST 26U/L好轉出院。

3.4 靜脈炎由于AmB刺激性強，與靜脈內皮細胞相互作用易導致血栓性靜脈炎，其發生不僅嚴重影響患者的身心健康，也不利于臨床治療的繼續進行。為避免靜脈炎的發生，靜脈滴注時宜選擇深靜脈穿刺留置導管，避免在同一靜脈或同一部位反復穿刺，同時密切觀察穿刺部位，緩慢滴注，輸完后用肝素鈉稀釋液沖管可減少靜脈炎發生[6]。

3.5 腎功能損害AmB所致腎中毒發生率超過50%，腎損害多數是暫時的，永久性腎功能損害和兩性霉素B累積劑量相關，我國成人0.7mg/(kg/d)以下對腎功影響小，總劑量在4g以下基本不會發生不可逆的腎功損害[7]。使用中應每周至少2次監測腎功能，BUN、Cr值超過正常的1倍或血清Cr值＞250mmol/L，可隔日給藥、減少單劑劑量或暫時停藥。但該例患者在使用AmB過程中一直密切監測腎功能，整個住院過程未發生腎損害，可能與個體差異相關。

4 總結

臨床藥師在參與臨床治療工作時，要密切結合臨床，關注不良反應較大藥物的使用，注意監測患者臨床表現和實驗室檢查指標，注重細節的觀察和分析。運用藥學專業知識積極與臨床醫生、護士及患者溝通，將可能發生的不良反應盡可能的提前防范，縮短患者病程，提高療效，發揮臨床藥師的作用。

[1] 蔣正立,林建群.多烯類抗真菌藥物的研究新進展[J].中國藥業,2006,15(7):62-63.

[2] JR Wingard.Empirical antifungal therapy in therapy in treating febrile neutropenic patients[J].Clin Infect Dis,2004,39(1):38-43.

[3] 湯國楨,王慧研,施曉霞.國外兩性霉素 B脂類制劑介紹[J].上海醫藥,2005,26(6):274-276.

[4] 惠慧,王福貴,李德鵬.兩性霉素B治療侵襲性真菌感染的臨床觀察[J].徐州醫學院學報,2006,26(5):435-437.

[5] 劉庭波,祝亮方,戰榕,等.兩性霉素B治療49例血液惡性腫瘤患者深部真菌感染分析[J].中國感染與化療雜志,2007,7(1)38-40.

[6] 練紅,李娜,戴凌燕,等.小劑量兩性霉素B脂質體治療危重患者真菌感染的護理[J].護理學報,2009,16(4B):69-70.

[7] 金有豫.抗真菌藥[J].首都醫藥,2004(12):8-10.

R735.2

A

1673-5846(2014)01-0086-03

1中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東廣州 510120

2東莞市大朗醫院，廣東東莞 523000