氣管鏡下介入高壓球囊擴張聯合局部注射激素 治療氣道狹窄的臨床研究

李志東 陳思宇 肖 誼 劉艷紅 張紅艷 邢西遷 楊雅潔

氣道狹窄是氣管與其周圍的良性病變、惡性病變在發展中發生的一種嚴重并發癥，其病死率較高，且治療預后差，通過發展與應用可彎曲的支氣管鏡治療技術，對氣道狹窄的解除提供安全方便快捷的治療手段，其中的內支架形成手術與球囊的擴張形成手術時當前最廣泛應用的介入治療手段[1]。在臨床中氣道狹窄的現象很常見，并且大多是發生在氣管切開、氣管插管與氣管內膜結合等患者的身上，其主要病理原因是肉芽組織的增生與纖維瘢痕的形成，在內鏡下通過冷凍與高頻率電燒灼及球囊的擴張是治療的主要方法，但是這些治療的效果并不理想。本文對30例患氣道狹窄的患者進行球囊的擴張手術，同時采用曲安奈德的注射液進行注射治療，獲得了良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2013年1月收治的氣道狹窄患者30例，男11例，女19例，平均年齡為（26±3）歲。所有患者中，進行了氣管插管的有20例，進行氣管切開的有10例；主要的臨床表現有咳嗽咳痰、氣促無力、進行性的呼吸困難等。患者氣管管腔的直徑約為（4.5±1.5）mm，根據評分標準可以分為：所有患者中，氣促為2級的有10例，3級的有15例，4級的有5例。0級：正常；1級：快走時有氣促情況；2級：正常步行速度有氣促情況，3級：正常步行速度有氣促情況并需要停止步行；4級：有輕微活動皆有氣促情況。

1.2 方法 對30例氣道狹窄的患者進行球囊的擴張手術，同時采用曲安奈德的注射液進行注射治療。在手術之前進行血常規與凝血功能、心電圖等常規檢查，用CT三維重建技術來判斷出氣道狹窄的范圍，告訴患者配合治療的技巧，建立靜脈通道。給予患者2%的利多卡因霧化吸入進行局部麻醉，通過口鼻插入纖維支氣管，在氣管中注入2%利多卡因行氣管內局麻。根據氣道狹窄情況選取直徑與長度都不同的球囊，從支氣管鏡操作孔道中延伸到狹窄部位的氣管，明確球囊導管中遠近兩端位置剛好在狹窄段的兩端之后，運用高壓槍泵給球囊注水，其注水的壓力是3～5 atm，一旦阻力增加無法再推進時，就要保持20～30 s，并擴張3～4次。一般在第一次進行充氣時時間短，在第一次擴張之后測定狹窄處的至今，觀察無明顯的出血現象后，即可進行反復的球囊擴張，在球囊放氣之后氣道的直徑明顯增大，說明操作順利，并在肉芽組織增生明顯部位沿狹窄環點狀注射曲安奈德注射液20 mg。在手術過程中皆進行低流量的吸氧，并實施心電與血氧飽和度的監測。

1.3 觀察指標 在治療3周后觀察下列情況：①氣道狹窄的改善情況；②狹窄改善的維持情況；③氣促分級的改善情況；④氣胸、胸痛等并發癥的發生情況。

2 結果

在手術之后患者的氣促得到明顯的改善，其有效率為100%（30/30）。在手術后及手術3周后的管腔直徑為（7.5±1.5）mm；維持率為90.0%（27/30）。氣促的分級從3級降到1級的有13例，從4級降到2級的有4例，從2級降到1級的有10例。在隨訪3～6周之后所有患者的癥狀未明顯加重，有3例癥狀無明顯改善，有3例瘢痕狹窄的患者中，1例纖維環無明顯擴大，狹窄未明顯改善，有2例發生氣管的管壁軟化，狹窄未明顯改善；有3例失敗皆為氣管插管患者，并且延遲拔管的時間長。在手術后有胸痛癥狀的2例，處理后有所好轉，無氣胸與縱膈氣腫現象。

3 討論

20世紀90年代初，可彎曲支氣管鏡的高壓球囊擴張術在國外應用于氣道狹窄的處理中[2]。國內相關報道指出[3]，良性近端的氣道狹窄患者實施球囊擴張術，其治療的近期有效率達100%，遠期有效率達89%，認為球囊擴張術治療良性氣道狹窄是一安全有效的治療方法，目前球囊擴張為嚴重氣道狹窄的首選治療方法。氣管球囊擴張的成形術原理為反復采取恒定并較高的擴張壓把狹窄氣管擴張，能夠讓狹窄處氣管全周發生縱向小裂傷，并被纖維組織等填充，從而實現狹窄處擴張。大部分氣道狹窄能夠采取球囊擴張，這種方便安全方便快捷，并且不需要進行全麻與特殊設備及復雜的技術支持，所以能夠在各種疾病導致的良性瘢痕氣道狹窄的治療中應用。但是其在治療中也存在一定的不足，主要表現為需要反復的進行治療。球囊擴張的形成手術操作要點主要是球囊壓力一般是從低向高遞增，壓力可以選擇3～5個大氣壓，每一次球囊的膨脹狀態保持時間在1～3 min，接著就把球囊完全排空，并反復的填充球囊。若球囊在放氣之后的氣管直徑未明顯增大，就可以在1～2周后在實施球囊擴張。

單純的球囊擴張在一定程度上可以對纖維瘢痕所造成的氣道狹窄起改善作用，但是對與肉芽的形成過程無明顯的作用，因此很難維持效果。球囊擴張與局部激素聯合注射不但可以緩解狹窄，還能夠減輕炎性反應、減少纖維瘢痕和肉芽增生的出現，氣道狹窄在瘢痕期的治療比較困難，尤其是軟骨環受到嚴重損傷，對伴有氣管軟化與彈性差、年齡大的患者治療效果并不理想，而對病程比較短，氣管的軟骨環未嚴重受損的患者及炎性反應比較輕、無明顯黏膜下部纖維增生的患者進行積極的治療至關重要，肉芽組織大量增生的患者進行單純的球囊擴張手術效果比較差，在患者局部進行激素注射，不僅可以緩解氣道狹窄，還能減輕炎性反應，減少肉芽組織的增生和纖維瘢痕的形成。在本次研究中的近期與遠期效果都比較滿意，因此，氣管鏡下的球囊擴張手術聯合局部激素注射對治療氣道狹窄具有明顯的效果。

[1] zias N,chroneou A,Tabba MK,et al.Post tracheostomy alld postin- tubation tracheal stenosis:Report of 31 cases and review of the lit—erature[J].BMc Pulmonary Medicine,2008,8(18):1-9.

[2] 李強,白沖,董字超,等.高壓球囊氣道成形治療良性近端氣道狹窄[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25:481-483.

[3] 李強.呼吸內鏡學[M].上海:上海科學技術出版社,2003:342-346.