新農合醫療領域職務犯罪成因及對策

文◎李超明

新農合醫療領域職務犯罪成因及對策

文◎李超明*

新農合醫療制度是在政府組織、支持下，農村居民自愿參加，個人、政府和社會多方籌資，以大病統籌為主的互助共濟的醫療制度，是幫助農民抵御重大疾病風險、緩解因病致貧和因病返貧現象的有效途徑。隨著新農合醫療制度的快速發展，這一領域內的職務犯罪呈現出新的特點。本文將通過對這一領域內的職務犯罪特點、發案原因及應對措施的淺析，希冀能夠對維護我國新農合醫療制度的健康發展有所裨益。

一、新農合醫療領域職務犯罪的特點

（一）犯罪性質多為貪污罪

新農合醫療領域中的職務犯罪，以貪污案件居多。這與鄉鎮衛生院醫務人員的權力、作案手段以及發案環節有關。例如，有的衛生院院長從業務收入中截留部分業務收入設立“小金庫”，之后采取隱瞞手段個人非法占有“小金庫”中的業務款，造成了極其惡劣的社會影響。

（二）一般都為共同犯罪

由于新農合醫療報銷需要必要的資料，且報帳程序涉及環節較多，因此涉案犯罪大多為共同犯罪，且涉案人員分工明確，有的負責聯系借用農戶的參合證和戶口薄，有的負責購買偽造的外地就醫報銷憑證，有的負責到新農合醫療管理中心報銷。

（三）發案單位一般多為鄉鎮衛生院

在新農合職務犯罪中，發案單位大多為鄉鎮衛生院,主要是因為鄉鎮衛生院作為新農合醫療的主要承擔單位，在一定程度上有很大的決策權、經濟管理權和財務審批權。

（四）作案手段具有一定的隱蔽性、欺騙性和多樣性

在新農合醫療領域的職務犯罪中，其作案手段主要有虛報和冒領兩種，具體表現為以下幾種方式。

1.采取“掛床治療”方式，通常是門診治療轉住院治療。在新農合醫療體制下，農民生病后，住院治療發生的醫藥費報銷比例較高。一般來說,農民患上需住院治療的大病相對較少,而頭痛、感冒等小病時有發生,但不需住院治療。而農民在繳納費用后,認為付出了就要有回報，而定點醫院為了效益也會給患者開藥，讓其不住院回家打點滴，卻按住院費用報銷。

2.全面偽造或篡改住院病人和相關住院資料套取新農合醫療保險金，即對沒有在醫院就診的參保人，偽造或篡改其病名、病歷、處方和費用發票，甚至給已經參加城鎮職工醫保的人員提供發票遺失證明，用于新農合的二次報銷。

3.超權限手術、重復收費和多收費，虛增住院病人費用套取新農合醫療保險金。如使用價格比較高的藥物，不合理檢查，任意增加不必要診療項目的收費；擅自提高、夸大收費標準，故意串換治療項目和結算項目，在對參合患者實施名不符實的治療項目的同時，瞞騙患者串換診療項目，或套用高價位的診療項目，瞞騙患者虛增治療項目同時偽造相應的病歷、處方，由此虛增病人住院費和藥費，達到套取保險金的目的。

4.克扣住院治療的參保人獲賠的保險金。鄉鎮衛生院醫務人員在縣新農合醫療服務中心報銷領回保險金后，在發放給被保險人時，以有的費用未能獲賠為由，不支付給參保人，套取資金。

二、新農合醫療領域職務犯罪的主要成因

（一）鄉鎮衛生院醫務人員法制觀念淡薄

在市場經濟的大潮中，醫療衛生單位和醫務人員面臨著激烈的競爭和生存壓力。尤其是鄉鎮衛生院，技術力量薄弱，醫療設備落后，經濟效益較差，醫務人員待遇低，大多數基層衛生院舉步維艱。新農合醫療保險制度的實施，為鄉鎮衛生院提供了發展機遇。但不少醫務人員法律意識相當差，平時的普法教育流于形式，真正學法懂法的不多。在新形勢面前，他們不是把握機遇，提升自己、發展自己，而是利用監督制度的缺陷和管理漏洞違反規定和職業操守，采取違法手段套取保險金，非法獲取小集體利益和個人利益，把新型農村醫療保險制度的實施作為難得的發財機會。有的人甚至成為被告人還不知道自己已經犯罪，委屈地認為自己不是國家工作人員，利用職務之便“吃點、占點、撈點”都是正常的，不應該被判刑。

（二）法律、法規宣傳不到位，參合農民法律意識淡薄

盡管新農合醫療制度對公示的項目、內容、形式和時間作了明確規定，但在實際操作過程中，公示內容是按季度或月份綜合公示的，對于一些參保人員住院、門診報銷補償的情況，沒有依照醫療費用、審核同意、報銷補償一覽表的形式公布。由于對新農合制度的宣傳引導不到位，有些參合農民對其知之甚少，缺乏權益保護意識；少數農民法制觀念淡薄，在小恩小惠的誘惑下，配合醫院作假或隨意將自己的證件借給他人或親自造假騙取醫療保險基金，為犯罪分子提供犯罪空間。

（三）管理監督不到位

盡管鄉鎮按要求成立了“新農合管理辦公室”和“新農合監督管理委員會”，但其工作絕大多數流于形式，很少開展實質性的監督管理工作。在人員的管理上，縣、鄉兩級存在管理缺失的現象，造成了“原則上兩級都管、實際上兩級都管不到位”的現象。同時，參合農民對新農合醫療知之甚少，基本不知道報銷范圍、報銷比例、報銷程序和手續，大多數人對能報銷醫療費很高興，對自己到底應該得到多少報銷款則不在乎，從而無法對報銷情況展開監督。

三、新農合醫療領域職務犯罪的預防建議

（一）注重預防工作，加強警示教育，提高醫生職業道德

新農合醫療是黨中央農村政策實行支農、護農、愛農的具體體現，從中央到地方各級政府均投入了大量的配套資金，為改善民生起到了積極作用。醫療補償款被侵占是一種有害于民生、有害于社會、有害于黨和政府政策正確實施的行為，是一種違法甚至是犯罪行為。這種行為不但給參保農戶造成經濟損失，而且影響國家支農、惠農政策的實施，影響黨和政府在人民群眾中的形象，影響社會和諧穩定。對于這種行為，光靠嚴厲打擊是遠遠不夠的，要堅持懲防并舉、注重預防的方針，結合查辦案件，分類分層次幫助發案單位積極開展職務犯罪預防宣傳教育和警示教育，不斷增強鄉鎮衛生院醫務人員的守法意識，通過筑牢“思想道德和動機防線”，使他們自覺放棄職務犯罪意念，自覺抵制腐敗，自覺堅守道德防線，自覺把握紀律底線，遠離法律的高壓線。

（二）完善制度，堵塞漏洞

要規范鄉鎮衛生院的操作行為，本著具體、系統和便于操作的原則，針對容易產生不正之風的重點崗位、關鍵環節，建立和完善一套防范以權謀私的規章制度，把權力真正置于制度的約束之下。嚴格規范各鄉鎮衛生院的工作流程，按照醫療常規建立門診、住院病人登記薄，住院病人要有病歷本，新農合醫療專項資金要確定專門人員，建立專門帳戶和專門檔案。要嚴格規范財經紀律，堅持收支兩條線，做到日清月結。要加強對財務的管理和監督，制定科學的付款和記賬方式。付款憑證除存根、記賬外，一聯要給報銷農戶，以備事后入戶回訪和農戶提出異議；結合農戶醫療補償的實際，在補償時及時進行電腦錄入制表，與付款憑證形成對應，在出納和主辦交接時核對確認簽字，在賬務處理時可以以表代賬，將付款憑證記賬聯作為附件，付款存根與農戶看病憑證要裝訂成冊入檔備查。

（三）完善監管體系，強化監督力度

全面實行醫務公開，通過公布衛生院的經營狀況、公布新農合醫療保險金發放情況，增強透明度，主動接受廣大人民群眾的監督?；鶎诱涂h（區）新農合醫療服務中心要增強監督意識，落實監督措施，切實履行起監管職責，堵塞漏洞。同時，實行責任追究制，對因監管不力造成嚴重后果的單位和個人要追究相應的責任，以增強監督管理的責任感，確保權力在陽光下運行，防止失職和權力濫用。公開宣傳新農合醫療的有關制度規定，提高廣大農民認知度和知情權，讓新農合醫療保險制度置于廣大人民群眾的監督之下。同時，要加強對鎮級新農合日常工作的監督。財政審計部門要加強對縣、鄉鎮二級新農合資金撥付、使用的監督，對出現的問題提出整改建議，保證資金的安全，以防出現違規、違法現象。

（四）相關職能部門密切配合，加大查辦案件力度

懲治職務犯罪是一種非常有效的特殊預防措施，依法嚴懲腐敗分子，做到罰當其罪、罪刑相符，能夠起到對腐敗分子本人的特別預防作用和對其他人的一般預防作用。只有懲治有力，才能增強教育的說服力、制度的約束力和監督的威懾力。因此，有關職能部門要加強信息交流，互相聯系、相互支持、相互配合，共同形成懲治和預防職務犯罪的強大合力。財政審計部門要加大對新農合資金的監管審計力度，發現違法犯罪的及時移送有關部門查處。檢察機關要進一步加大查辦涉農職務犯罪案件力度，特別是涉案金額大、影響惡劣的職務犯罪案件以及利用新農合資金實施犯罪的案件。審判機關要加大對職務犯罪案件的判處力度，不僅要集中力量優先辦理，快辦快結，而且要依法嚴厲打擊，決不手軟。

*河南省靈寶市人民檢察院［472500］