國外醫患溝通質量評價量表研究綜述*

朱芳琳，滕志香，趙書峰

（泰山醫學院管理學院，山東 泰安 271016，fanglinzhu@163.com）

醫患關系

國外醫患溝通質量評價量表研究綜述*

朱芳琳，滕志香**，趙書峰

（泰山醫學院管理學院，山東 泰安 271016，fanglinzhu@163.com）

通過對國外常用的評價量表進行梳理，把當前常用的量表分為兩大類：過程質量評價和結果質量評價量表，對兩大類量表又進行了細化分類，并介紹了幾種常用量表：醫生溝通行為評價量表；溝通移情性評價量表；患者參與決策評價量表；心理狀態改變評價量表；需求滿足量表；患者決策評價量表。希望這些量表的設計方法、使用方法、量表內容所反映出的理念能對我國醫患溝通的研究起到一定的借鑒和參考作用，進而設計出適合我國國情的醫患溝通質量評價量表。

醫患溝通；質量評價量表；醫患關系；醫務人員

在醫患溝通量化研究工具中，量表作為評價醫患溝通質量的工具，按照評價客體的不同，筆者把國際上正在使用的醫患溝通質量評價量表分為評價醫務人員的和評價患者的兩種；根據評價內容前者又分為醫生溝通行為評價量表、醫生溝通移情性評價量表和患者參與決策評價量表三類，后者分為患者心理狀態改變評價量表、患者決策評價量表和患者就醫需求滿足量表。

1 醫生溝通行為評價量表

醫生作為醫療服務的提供者，在醫患溝通中起主導作用，這類量表開發較早、數量最多。按照評價主體的不同，這類量表細分為患者使用的評價量表（包括標準化病人）、第三方觀察者使用的評價量表和醫生自評量表三類。無論評價主體是誰，這類量表內容都是圍繞Putnam和Lipkin提出的醫患溝通三項功能“收集信息、建立關系和健康教育”而設計的。

1.1 患者評價量表

人際關系過程量表（Interpersonal Process of Care：IPC）由Stewart AL等人設計，［1］是患者對本次就診中醫生溝通行為的評價用表。其包括3個維度（或稱一級指標），41個項目。3個維度即一般性溝通、共同決策和人際關系模式，3個一級指標分別包括7、2和4個二級指標，每個二級指標又包括2～5個三級指標（詳見表1），三級指標在量表中較少采用。IPC采用了常用的5級正向標度，是一個平衡量表，每個項目后又增加了2個選項：不知道和拒絕回答。經其他學者研究發現量表有較好的內容效度，量表各維度內有較好的內部信度。［2］

表1 IPC各級指標

美國內科醫學會調查量表（ABIMPatientAssessmentforContinuousProfessionalDevelopment：ABIMPACPD）是另一常用量表。與IPC不同，ABIMPACPD不是對某次就診過程中醫生醫患溝通行為的評價，而是對醫生日常溝通行為的綜合評價。量表采用的雖然也是正向標度的李克特（Likert）5級量表，但采用了較少見的非平衡量表。1～5分別代表不好、一般、好、很好、非常好，每個項目后增加“無法評價”選項。量表只有10個項目，分別是無隱瞞、歡迎患者、平等對待患者、認真傾聽和不打斷患者、對患者表示關注、告訴患者體檢發現和原因、與患者討論治療方案并征求意見、鼓勵患者提問并清楚解答和避免教導患者、向患者解釋病情及發生原因和轉歸、使用患者能理解的語言。該量表雖然只有一個維度，但內容設計也是圍繞醫患溝通內容和溝通方式兩個方面進行的，內容簡單，是美國醫療服務行業和管理機構最常用的量表之一，常常用于醫生繼續教育評價時醫患溝通技能的評價。

全科醫生TCom-技巧量表（TCom-skillGP）由兩個維度、15個項目組成，兩個維度分別是溝通內容和溝通方式方法，即“溝通什么”和“如何溝通”，前者包括對醫生治療方案的解釋、藥物治療的副作用、藥物選擇等，后者包括傾聽、尊重患者、采用簡單易懂的語言等。TCom-技巧量表采用了正向標度的李克特（Likert）10級平衡量表的形式，0代表從不，9代表總是。10級評分是較少采用的一種評分標層級，我國學者認為大多數人的分辨能力不超過7級，綜合調查對象分辨能力限制、調查精確性要求、信度要求等因素，5級是量表最佳層級。

除以上三個患者使用的評價量表，此類量表還有人際關系技巧評分表（InterpersonalSkillsRating Form）、患者感知醫生溝通行為量表（Parent’sPerceptionsofPhysicians’CommunicativeBehavior）、共識評分表（CommonGroundRatingForm：CG）等。這些量表各有特點，表現為不同的形式，如不同的層級、不同的平衡性、正向標度和負向標度項目的比例等，但內容都是圍繞溝通內容和溝通方式而設計。

1.2 第三方觀察者使用的評價量表

利物浦溝通技巧評價量表（LiverpoolCommunicationSkillsAssessmentScale：LCSAS）由5個維度、12個項目組成［3］，項目設計仍然圍繞溝通內容和溝通方式，量表采用的是正向標度的李克特（Likert）4級平衡量表，0～3分別代表：不可接受、差、可以接受、好。該量表與其他量表相比，有以下兩個特點：第一，對每個項目都制定了評分標準，例如項目“醫生介紹自己”評分標準分別是：0-沒有介紹自己，1-僅告訴患者名字，2 -告訴患者自己的名字和工作，3-告訴患者自己的名字、在工作中的角色以及如何適應工作環境。評分標準的制定減弱了量表評價的主觀性，使得評價結果盡可能客觀公正，使用者只需對照評價標準在適合的選項下做標記即可；第二，LCSAS增加了醫生非語言溝通的評價，如增加了對眼神交流的評價項目。該量表篇幅少、通俗易懂、填寫方便和易于操作，故得到廣泛應用。

馬斯特里赫特綜合評價表（MAAS-Global Rating List）是由馬斯特里赫特大學的Thief，J.van等人設計，［4］量表由兩個子量表組成：針對某些溝通片段的溝通技巧評價和綜合溝通技巧評價，前一子量表包括7個維度，這7個維度即就診的7個步驟：介紹、隨訪咨詢情況、對患者請求幫助的反應、體檢情況、診斷、就診管理和就診評價。第二個子量表包括探尋患者需求、情感支持、給予患者信息、總結、指導和移情性6個維度。每個維度包括2～4個三級指標，共有47個二級指標，MAAS-Global Rating List采用了正向標度的7級李克特平衡量表形式。醫生-老年患者交流評價量表（Assessment of Doctor-Elderly Patient Transactions，ADEPT）是根據老年患者的特點和疾病特點、結合Putnam和Lipkin提出的醫患溝通三項基本功能設計［5］，與三項溝通功能對應的三個維度分別是：引發患者表達需求（Eliciting Needs）、支持（Supporting）、使患者了解（Informing），共23個項目。除此之外，第三者使用的評價量表還有哈佛醫學院溝通技巧評價表（Harvard Medical School Communication Skills Form，HMSCS）、行為改變指數量表（The Behaviour Change Councelling Index，BECCI）、客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）量表等。

1.3 醫務人員自評量表

360度評分表（360 Degree Rating Form：360-Degree）不是醫生個體對自己溝通行為的評價，而是由多個醫務人員組成的團隊對團隊內醫務人員依次進行評價，這種評價方法具有客觀公正、視角全面的特點。完整的360度評分表不僅評價醫生溝通行為，還對醫務人員的專業水平進行評價，僅項目11～20評價醫務人員的醫患溝通能力。內容與以上量表相比沒有太大區別，也是圍繞如何溝通和溝通什么來設計的。

雖然目前還沒有發現供醫生個人使用的溝通行為自評量表，但有學者將患者使用量表改編成醫生自評量表。例如有學者改編了ABIM的患者評價量表（ABIM Patient Assessment），［6］改編時把第一人稱改為第三人稱。量表沿用了原來的層級，改編后的量表經過因子分析，歸納為兩個維度：人際關系和醫學信息傳遞。這給學者和實踐工作者提供了思路：眾多的患者評價量表、第三方使用量表可以通過改變人稱用于醫生的自我評價。

筆者認為以上三類量表可以通過改編為不同調查者所用，例如OSCE已經被第三方觀察者、病人、標準化病人使用，共識評分表（CG）有病人和標準化病人使用兩個版本。

2 溝通移情性評價量表

醫患溝通中移情性是指醫生給予患者充分的關心和體貼，使服務過程充滿人情味。就診移情性量表（The Consultation and Relational Empathy，CARE）由英國格拉斯哥（Glasgow）大學和愛丁堡（Edinburgh）大學的Stewart Mercer教授及其同事設計。［7］該量表僅10個項目，分別是：使你感到輕松、允許你講述、認真傾聽、以人為本、完全理解你的關注、顯示出關心和包容、顯示積極的態度、認真地解釋問題、幫助你自我控制、與你一起制定計劃。該量表對每個項目的含義進行了詳細的解釋，例如對第二個項目“允許你講述”的解釋是“給你時間讓你以自己的語言充分描述病情，不打斷你或者分散你的注意力。”第三個項目“認真傾聽”的解釋是“嚴密關切你在說什么，聽你講話時不看記錄或電腦。”CARE采用的也是李克特5級平衡量表形式，另加一個“不適合”選項。設計者對量表的使用提出了一些建議：如果回收的問卷有三個及三個以上“不適合”選項或缺失數據，該問卷視為無效問卷，兩個及以下“不適合”或缺失數據的則以均值替代。CARE得到了廣泛的應用，如作為英國全科醫生培訓結果的必需評價用表，蘇格蘭政府采用該量表用于篩選醫療服務人員，英國皇家學院用于評價麻醉科醫生等。除此之外，在歐洲、美國和日本也開始應用該量表，甚至翻譯成中文在香港進行學術研究。［8］

另外一個移情性量表-醫療接觸中移情性溝通評價量表（Rating Scales for the Assessment of Empathic Communication in Medical Interviews，REM）采用的是李克特7級平衡量表的形式，包括9個項目，其中有3個項目采用了負向標度，使用時需要進行逆向轉換。［9］移情性量表還有杰弗遜移情性量表（Jefferson Empathy Scale，JSPE）、人際關系活動指數（Interpersonal Reactivity Index，IRI）、Toronto移情性問卷（Toronto Empathy Questionnaire，TEQ）等。眾多移情性量表的開發說明移情性在醫患溝通中的作用已經引起學者們的重視，而這正說明了傳統生物醫學模式向生物心理社會醫學模式轉變。

3 患者參與決策評價量表

在醫療活動中，患者是否可以參與決策，還存在爭議，有觀點認為只有當存在幾種醫療方案時，才會發生患者參與決策的情況。Elwyn G等人認為患者難以判斷應該在什么情況下參與決策，［10］因此，患者參與決策需要醫生創造機會，醫生要讓患者知道問題的實質、了解醫療過程中存在的各種不確定性、理解病情惡化和療效的不同幾率，最終如果患者愿意，可以參與決策。基于以上觀點，Elwyn G等人設計了OPTIONG（Observing Patient Involvement in Decision Making）量表。［11］量表測量的不是患者是否參與了決策或者參與決策的程度，而是測量醫患溝通中醫生創造患者參與決策機會的行為表現，這也是醫患溝通中即使患者參與了決策，但OPTION評分不高的原因。

OPTION量表由12個項目組成，包括：醫務人員探查患者的期望、探查患者的擔憂或者恐懼等，這些項目都與創造患者參與決策的機會有關。OPTION是第三方觀察者使用的評價量表，最初采用了5級李克特平衡量表，新版的OPTION進行了修改，0～4分分別代表未觀察到該行為、該行為的意圖有所展現、醫務人員詢問患者他們接受信息輔助決策的偏好、較好的展現了該行為、行為容易被觀察到并高水平的實施了該行為。與OPTION量表測量內容相似的有羅徹斯特參與決策量表（Rochester Participatory Decision-Making Scale，RPAD）。［12］RPAD評價的也是醫生創造機會，鼓勵患者參與決策的行為表現。

患者就診的目的可以歸納為：得知健康狀況、疾病的信息以及相關的健康教育信息，做出最佳決策，得到醫生的支持和幫助以應對疾病。溝通結果包括：解除心理壓力、提高溝通滿意度，降低治療方案的不確定性、提高生命質量和個人控制感。［13-15］達成以上就診目的既代表醫患溝通的結果質量，也能側面反映溝通的過程質量，反映醫患雙方的溝通行為，尤其是醫生的溝通行為。

4 心理狀態改變評價量表

控制感（Perceived Control）是一心理學變量，最早由Shiloh和Berkenstadt引入作為遺傳性疾病咨詢溝通變量并設計了個人控制感量表（Personal Perceived Control，PPC），［16］量表由9個項目（詳見表2）、三個維度組成。三個維度分別是：行為控制、認知控制和決策控制。PPC采用的是李克特3級非平衡量表，三個層級分別是：不同意、有點同意和完全同意。調查在診前和診后兩次進行，兩次調查結果的差異用以判斷本次就診對患者心理控制感的影響以及影響的程度。PPC經其他學者檢測，有較好的信度和效度，［17］目前已經用于實踐調查中。

狀態-特質焦慮量表（State-Trait Anxiety Inventory，STAI）由Charles等人編制，分為兩個子量表：狀態焦慮量表和特質焦慮量表，兩個子量表都由20個項目組成，采用李克特4級評分。前者用以測量即刻或最近某一特定時點的心理體驗和感受，后者測量的是經常的情緒體驗，這兩個量表是心理學的常用量表，并不是針對患者設計的。狀態焦慮量表在醫患溝通的結果評價中使用較多，［18］與PPC使用方法相似，采用狀態焦慮量表對患者進行診前和診后調查，比較兩次調查結果的差異來評價溝通對患者心理狀態的影響。

表2 PPC內容

5 患者決策評價量表

決策沖突量表（Decision Conflict Scale，DCS）由O' Connor設計，由16個項目、三個維度組成，采用的是李克特5級平衡量表。［19］第一個維度是對該決策的了解程度，包括3個項目：決策不確定性的表現、知道各備選方案的作用、知道各備選方案風險和副作用等；第二個維度是不確定性的影響因素，通過改變這些影響因素可以修正決策，影響不確定性的因素分為三類：與決策有關的醫學信息、心理壓力和外界支持，各自又包含3個項目；第三個維度是個人對該決策的綜合認知，如對該決策是否滿意、是否后悔等。設計者在DCS的基礎上，還設計了激素替代療法決策沖突量表，項目數量、維度、標度等與DCS相同，只對個別項目作了文字的修改。經Cronbach'a信度檢驗，量表具有較好的內部一致性，也經過了效標效度和構建效度檢驗，［20］已應用于實踐。

決策滿意度量表（Satisfaction with decision scale：SWD）由Holmes Rovner等人設計，用于評價溝通中患者對決策過程的滿意度。SWD由6個項目組成，包括對醫生提供信息的滿意度、對醫生提供考慮時間的滿意度等內容，采用的也是李克特5級量表的形式。［21］

6 需求滿足量表

目前直接測量患者需求滿足的量表只有QUOTE -geneca，是基于遺傳性癌癥患者的溝通需求設計，分為兩個子量表，分別由25個一般項目和19個與癌癥有關的特異性項目組成，兩個子量表都采用了李克特4級平衡量表。［22］一般項目涉及希望醫生在就診過程中做什么，例如希望醫生能夠認真傾聽、告訴患者確診需花費的時間、讓患者有提問的機會等；特異性項目涉及醫生對遺傳性癌癥的解釋，如家族成員的患病風險、什么是癌癥基因攜帶者、DNA檢測的可能性和不足等。25個一般項目分為4個維度，分別是：診療程序、敏感話題的溝通、情感支持和為患者評價疾病的易感性。19個特異性項目也分為：什么是癌癥基因攜帶者及確診、情感、癌癥擴散和癌癥遺傳性4個維度。設計者對兩個子量表分別進行了信度和效度檢測，都較為理想。采用該量表在診前對患者進行調查，可以了解患者對本次溝通的需求，而對患者進行診前、診后兩次調查，比較兩次調查的結果可以探查患者需求滿足情況。

建立在歸因理論和差異理論基礎上的溝通滿意度量表可以間接測量患者對溝通過程的需求滿足程度。應用最廣泛的是美國內科醫學會的病人滿意度調查問卷（American Board of Internal Medicine Patient Satisfaction Questionnaire，ABIM PSQ），量表部分由10個項目組成，涉及對患者的問候、傾聽等。除了ABIM PSQ之外，出于滿足特定調查項目的需要，還存在大量自行設計的溝通滿意度調查量表，例如，Blanchard CG等人設計的病人滿意度問卷（The Patient Satisfaction Questionnaire，PSQ）用于女性患者對就診溝通過程的滿意調查。

綜上所述，國外對于醫患溝通的研究內容較深入，因此評價量表顯示出了醫患溝通評價多元化的特征。首先是評價主體的多元化，既有醫生和患者使用的，也有第三方觀察者使用的；其次是評價內容的多元化，既有評價溝通方式的又有評價溝通內容的，既有評價溝通過程的又有評價溝通結果的；再次是評價客體的多元化，既有評價醫生的，也有評價患者的；最后是量表表現形式的多元化，雖然目前只表現為李克特量表，但表現出不同的平衡性、不同的層級、不同的使用方法等。國外廣泛應用的量表多經過了信度和效度的檢驗，其中信度檢驗使用最多的是內部信度，且多采用克朗巴哈a系數（Cronbach's alpha）來檢驗內部信度。效度檢驗的種類較多，有的量表檢驗了收斂效度，如REM；有的進行了構建效度檢驗，如QUOTE-geneca；有的進行了內容效度檢驗，如IPC；有的進行了效標效度檢驗，如DCS。少數量表進行了不止一種效度檢驗，如REM和DCS。良好的信度和效度檢驗說明這些量表具有較好的穩定性和可靠性，這也是量表能夠得到廣泛應用的原因。尤其值得借鑒的是有量表制定了詳細的評分標準，還有量表則對項目做出了詳細的解釋，還有部分量表提出了使用建議。

本文還存在一些不足，例如一些量表版本（如IPC和MAAS）不斷更新，由于資源限制，我們介紹的量表內容和維度不一定是最新的版本；再者由于一些量表是首次被介紹到國內，量表的名稱、維度和項目名稱等是首次翻譯成中文，我們的翻譯未必準確和恰當，只希望本文能起到拋磚引玉的作用，讓更多的人來修正、完善和合理利用它們。

［1］ Stewart AL，Napoles-Springer A，Perez-Stable EJ.Interpersonal processes of care in diverse populations［J］.Mil bank Q，1999，77（3）：305 -309.

［2］ Mary Catherine Beach，Somnath Saha，P Todd Korthuis，et al.Patient-provider communication differs for black compared to white HIV-infected patients［J］.AIDSBehav，2011，15（4）：805-811.

［3］ Humphris GM，Kaney S.The Liverpool brief assessment system for communication skills in the making of doctors［J］.Health Sciences Education，2001，6（1）：69-80.

［4］ Thief Jvan，Dalen Jvan.Reliability and feasibility ofmeasuringmedical interviewing skill：the revised maastricht history-taking and advice checklist［J］.Medical Education，1991，25（3）：224 -229.

［5］ Jeanne A Teresi，Ed D，Mildred R，et al.The development and psychometric analyses of ADEPT：an instrument for assessing the interactions between doctors and their elderly patients［J］.The Society of Behavioral Medicine，2005，30（3）：225-242.

［6］ Andrew B Symons，Andrew Swanson，Denise McGuigan，et al.A tool for self-assessment of communication skills and professionalism in residents［J］.Medical Education，2009，9：1-8.

［7］ Mercer SW，Watt GCM，Maxwell M，et al.The development and preliminary validation of the Consultation and Relational Empathy（CARE）Measure：an empathy-based consultation process measure［J］.Family Practice，2004，21（6）：699-705.

［8］ Stewart WM，Colman SC，Frank WK，et al.The Chinese-version of the CARE Measure reliably differentiates between doctors in primary care：a cross-sectional study in Hong Kong［J］.Family Practice，2011，12：43-52.

［9］ Jennifer Nicolai，Ralf Demmel，Jutta Hagen.Rating scales for the assessment of empathic communication in medical interviews（REM）：scale development，reliability and validity［J］.JClin Psychol Med Settings，2007，14（4）：367-375.

［10］ Elwyn G，Edwards A，Mowle S，et al.Measuring the involvement of patients in shared decision-making：a systematic review of instruments［J］. Patient Education and Counseling，2001，43（1）：5-22.

［11］ Elwyn G，Edwards A，Wensing M，et al.Shared decision making：developing the OPTION scale for measuring patient involvement［J］.Quality and Safety in Health Care，2003，12（2）：93-99.

［12］ Cleveland GS，Peter Franks，Kevin Fiscella，et al.Rochester participatory decision-making scale（RPAD）：reliability and validity［J］.Annals of Family Medicine，2005，3（5）：435 -442.

［13］ Wang C，Gonzalez R，Merajver DS.Assessment of genetic testing and related counseling services：Current research and future directions［J］.Soc Sci Med，2004，58（7）：1427-1442.

［14］ Bernhardt BA，Biesecker BB，Mastromarino CL. Goals，benefits and outcomes of genetic counseling：Clientand genetic counselor assessment［J］. Am JMed Genet，2000，94（3）：189-197.

［15］ Biesecker BB，Peters KF.Process studies in genetic counseling［J］.Am JMed Genet，2001，106（3）：191-198.

［16］ Berkenstadt M，Shiloh S，Barkai G，et al.Perceived Personal Control（PPC）：A new concept in measuring outcome of genetic counseling［J］. Am JMed Genet，1999，82（1）：53-59.

［17］ Smets EMA，Pieterse AH，Aalfs CM，et al.The Perceived Personal Control（PPC）questionnaire as an outcome of genetic counseling：reliability and validity of the instrument［J］.American Journal of Medical Genetics，2006，140A（8）：843-850.

［18］ Pieterse A，Alexandra M，Dulmen S，et al.Cancer genetic counseling：Communication and counselees'post-visit satisfaction，cognitions，anxiety，and needs fulfillment［J］.Journal of Genetic Counseling，2007，16（1）：85-96.

［19］ O'Connor AM.Validation of a decisional conflict scale［J］.Med Decision Making，1995，15（1）：25-30.

［20］ Nelleke Koedoot，Sjaak Molenaar，Paul Osterveld，et al.The decisional conflict scale：further validation in two samples of Dutch oncology patients［J］. Patient Education and Counseling，2001，45（3）：187-193.

［21］ Holmes-Rovner M，Kroll J，Schmitt N，et al. Patient satisfaction with health care decisions：the satisfaction with decision scale［J］.Medical Decision Making，1996，16（1）：58-64.

［22］ Pieterse A，Dulmen S，Ausems M，et al.QUOTE -geneca：development of a counselee-centred instrument to measure needs and preferences in genetic counseling for hereditary cancer［J］.Psycho-Oncology，2005，14（5）：361-375.

Review on the Rating Scales for Doctor-patient Communication Quality Assessment

ZHU Fang-lin，TENG Zhi-xiang，ZHAO Shu-feng
（Management School of Taishan Medical University，Taian 271016，China，E-mail：fanglinzhu@163.com）

This paper summarized foreign commonly used evaluation questionnaire and the common scale can be divided into two categories：process evaluation and resultevaluation scale，for two kinds of scale and has carried on the detailed classification，and introduces several common scale：doctor communication behavior evaluation questionnaire；communication empathising evaluation questionnaire；participate in the decision-making assessment scale；mental state change evaluation scale；meet the demand scale；patientswith decision-making evaluation questionnaire.Hope that the design method，using themethod of questionnaire，questionnaire content can reflect the conceptof the study of doctor-patient communication in our country play a certain reference function，and then design a suitable for China's national conditions of doctor-patient communication quality assessment scale.

Doctor-patient Communication；Quality Assessment Scale；Doctor-patient Relationship；Medical Staff

R197.32

A

1001-8565（2014）03-0376-06

2014-02-07〕

〔修回日期2014-04-05〕

〔編 輯 李恩昌〕

山東省軟科學項目（2009RKB258）：醫患溝通質量影響因素及對策研究；山東省高等學校教學改革項目（2012365）：住院醫師規范化培訓畢業生質量的社會評價與分析

**通訊作者，E-mail：tzxqq@sina.com