守住底線 保好基本

文/王東進

守住底線 保好基本

文/王東進

建立更加公平可持續的社會保障制度是黨的十八屆三中全會《決定》的明確要求，是社會保障制度建設的核心目標，也是當前及今后一個時期醫療保險制度建設的根本任務。我們要以三中全會精神為統領，立足當前、著眼長遠、守住底線、保好基本、統籌謀劃、突出重點，通過深化改革，為建立更加公平可持續的全民醫保制度提供體制保證和機制支撐。

（一）

建立更加公平可持續的社會保障制度是一項艱巨復雜的社會系統工程，需進行一系列體制機制的改革創新。針對當前醫保制度建設中存在的矛盾和問題，有兩點需要強調：一是要守住底線，二是要保好基本。只有把這兩點把握好了，把兩方面的工作做好了，建立更加公平可持續的社會保障制度才會有堅實的基礎和正確的方向，才不會發生偏頗，才不會產生顛覆性的錯誤。

（二）

何謂底線？在球類、棋類活動中，運動場兩端的端線，棋盤上兩端的第一條橫線就是底線。而在社會學、經濟學、心理學、倫理學中則指當事人各方能夠承受或認可的閾值下限，亦即起碼要求和基準線。國家、團體、個人、行業及一切社會活動與舉措都有各自的底線。比如上世紀關于香港回歸的中英談判，鄧小平先生說“主權問題不容談判”，這是國家的核心利益所在，這就是底線。又比如誠信是做人的底線，“人無信不立”。還有道德底線、倫理底線、學術底線、職業底線、司法底線、為官底線，等等。所以，做人做事都必須有底線意識，全面深化改革必須有底線思維。

（三）

基本醫療保險制度建設也是有底線的。醫保的底線是什么？簡單地說就是“三基”，即基本原理、基本方針、基本制度。守住了“三基”，就守住了底線；背離了“三基”，就突破了底線。體育活動中突破了底線（端線），叫犯規、無效；社會活動（包括醫療保險制度的建立與健全）中突破了底線，叫違規、失誤，不但無效，而且會釀成嚴重的后果，造成極大的損失。

就當前健全全民醫保體系總體情勢而言，主流是好的，也就是說基本面是在守住底線、保好基本的前提下健康發展的。但也毋庸諱言，在一些地方、某些方面也確乎出現了一些罔顧“底線”、誤解“保基本”的觀點和主張，姑且稱之為“十大異論”：一是“延伸論”，即將基本醫保的功能既“向保小病延伸”，又向“保大病延伸”；二是“泛保論”，即將基本醫保的保障支出范圍無限擴張，搞所謂“投一補三”，把工傷、生育、人身意外傷害保險的一些項目，甚至把一些諸如預防、保健、防疫等本應由公共衛生費用支出的項目也納入醫保支付的范圍，好像基本醫保是個“筐”，什么都往里邊裝；三是“補償論”，即主張醫療機構的“成本補償”由財政補償轉為醫保補償，或財政補償不足的由醫保接著補償；四是“合規費用論”，即有意模糊基本醫保政策范圍的界線，擴大醫保基金支付范圍；五是“二次補償論”，即在個人支付的醫療費用超過某個限額以上的費用，不論個人收入高低、家庭貧富，一律再進行一次補償，增大基金支付壓力；六是“核心任務論”，即宣稱今后一個時期醫改的核心任務是提高醫保的報銷比例，回避改革的重點難點，誤導群眾預期；七是“免費論”，即在全民免費醫療的神話破產以后，又提出“免費門診”的主張；八是“漫游論”，即主張廢除“兩定”（定點醫療機構、定點藥店）管理，讓病人自由選擇醫院和醫生，以實現所謂的“方便最大化”；九是“業務優勢論”，即宣稱衛生機構具有業務優勢，醫療和醫保應該搞“一肩挑”，排拒國際公認的第三方付費機制；十是“專業優勢論”，即鼓吹商保機構具有精算、監管等專業優勢，主張將基本醫保基金劃出一塊交由商業保險公司管理運營，并由基金支付其管理費（4%左右）和利潤（6%-8%不等）。林林總總，不一而足。

這些奇異高論對原本健康有序的基本醫保制度建設造成嚴重干擾與沖擊，使醫保基金支付壓力陡增，使用效率銳減，基金安全與平衡受到嚴重威脅。據不完全統計，2012年，全國有230多個統籌地區的職工醫保統籌基金支大于收，有50個地區統籌基金累計支大于收；100多個統籌地區居民醫保基金支大于收，7個地區累計支大于收。江西省有11個設區的市，2012年就有6個市、46個縣區職工醫保統籌基金出現赤字，12個縣區居民醫保基金當期赤字。宜春市的袁州區2012年職工醫保基金支出7087萬元（收入4517萬元），比2011年增長46.2%，當年赤字2570萬元。在當前健全全民醫保體系的大背景下，這些背離“三基”，突破“底線”的奇異高論之所以能大行其道，就在于他們打著“健康牌”以激進面目出現，極易占領道德和輿論高地，把真正堅持“三基”、堅守底線者擠兌到墻角，處于尷尬地位。這些情況表明，如果不對基本醫保的功能定位進行再認識，不廓清迷魂霧霾，正本清源，撥亂反正，勢必傷及全民醫保制度的基本面，給制度的健全完善和可持續發展埋下禍患。

（四）

歷史和現實都一再告誡我們，基本常識是違背不得的，它同客觀規律一樣，違背了是會受到懲罰的。從歷史上看，舉凡因失誤而造成損失、為害事業的幾乎都無涉高深理論，往往是因缺乏常識，違背常識有關。醫保“三基”一類的常識，看似淺顯簡單，體現的卻是醫療保險制度的深刻內涵、內在邏輯和發展規律，是不容罔顧，更不容違背的。在當今各種新銳高論迭出、令人目不暇接的語境下，常識反倒成了“稀缺資源”，大有深研普及的必要。

——基本原理。概要地說，就是通常說的社會保險的“五性”：普遍性，公平性、適度性、可及性和可持續性。這應該說在半個多世紀以前就明確了，并為國際社會所認可。在實踐中，根據醫療保險的特性與規律，又突出了三大機制或稱“三大支柱”，即基金的籌集機制、費用（責任）的分擔機制和第三方付費機制。在一定意義上說，這三個機制是支撐基本醫保制度并得以穩健運行和可持續發展的三大支柱。根據我國國情，在上世紀九十年代后期國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定（即國發[1998]44號）中，又開宗明義地強調，醫療保險制度的建設要立足于中國的基本國情，保障水平要適應社會主義初級階段生產力發展水平的需要。值得謹記的兩個關鍵詞是“立足”、“適應”。只有立足國情，適應生產力水平，這個保險制度才有根基，才能生存（適者生存），才能發展。這便是中國醫保制度最基本的原理和最鮮明的特色。

——基本方針。“廣覆蓋（全覆蓋），保基本，多層次，可持續”是包括醫療保險在內的中國社會保險制度的基本方針。這個方針是在改革實踐中逐步總結歸納形成的。毫不夸張地說，中國醫療保險制度改革的實踐探索，為這個方針的形成提供了素材，作出了貢獻。基本方針的四句話十二個字是一個具有內在邏輯聯系的有機整體，任何一個環節都不可或缺，不可割裂，必須完整準確地把握和貫徹，中國醫療保障體系的建設和健全才可能具有系統性、整體性、協同性。但是，又要突出要旨，抓住重點。因為“沒有重點就沒有政策。”醫保基本方針的要旨和重點，就是“保基本”。只有堅持“保基本”，才能做到“廣覆蓋”；只有堅持“保基本”，才能發展“多層次”，滿足人民群眾多元化、多層次的醫療保障需求；只有堅持“保基本”，才能體現保障的“適度性”原理，才能“適者生存”，保證可持續發展。

——基本制度。關于基本制度應有兩層含義，一是我國無論養老保障還是醫療保障實行的是社會保險為主體的制度，而不是某些國家那種福利制度。這是立足國情又借鑒國際經驗作出的正確抉擇，并已載入社會保險法。明乎此，就會順理成章地堅持引入第三方管理，由第三方代表參保者運用基金去購買合理有效的醫療服務，而不能搞“一肩挑”、“一手托兩家”，更不能去鼓吹搞什么“全民免費醫療制度”等等。二是基本醫保的制度框架是1998年國務院44號文確定的。它不僅明確了建立醫保制度的指導思想、基本原則、大政方針，而且規定了籌資渠道和籌資標準、保障范圍和待遇水平、管理體制和運行方式，等等。換句話說，作為一項基本制度應該具備的“四梁八柱”都有了。如果按當下最時興的“頂層設計”的話，國發44號文堪稱當時“頂層設計”之典范。經過十幾年的實踐檢驗，證明這個制度框架不僅立得住，而且行得穩。嗣后推出的新農合、城居保，基本的要件都脫胎于此，尤其是在保障方式、保障范圍與管理運行機制等諸多方面，基本上都是從這個基本制度中衍生出來的。但不客氣地說，就其制度設計、政策舉措等諸方面而言，比起國發44號文件來，還未出其右，甚至難以比肩，這也是當下一些從事醫保工作的新老醫保人感到困惑迷茫的根源所在。基本醫保是中國醫療保障體系的主體，其余的均為補充，這一點必須明確，必須篤守，切不可含糊，不可錯位。既然基本制度的框架是好的，被實踐證明是可行的，就必須堅守，必須維護，任何動搖、懈怠、折騰都是有害無益的。

（五）

我們進行醫療保障制度改革，為什么沒有把所建立的醫療保險制度的名稱定為一般的社會醫療保險制度，而是“基本醫療保險制度”？并不是我們不懂得它的屬性，而恰恰是體現了中國特色、中國智慧：基本醫療保險制度要義大體有三層意思：它是我國經濟社會的一個基本制度；它是我國多層次醫療保障體系中的基本的、主體性制度（其他皆為補充性制度）；它的主要功能就是“保基本”。

盡管“保基本”這個核心要旨和主要功能已經作為中國社會保障制度建設的指導方針載入了社會保險法，但在實施這個方針的過程中，對“保基本”存在兩種不正確的傾向：一種是將“保基本”泛化，把它當作一個“筐”，什么都往里裝，好像一保可以“通吃”，可以“包打天下”；一種是將“保基本”矮化，認為它既不保門診小病，又保不了大病。無論哪種傾向，都說明對基本醫保“保基本”的內涵和功能作用的理解、把握存在誤讀、誤區和誤導，有必要進一步地再認識，廓清迷茫，正本清源。

何謂“保基本”？或者說“保基本”到底是保什么？展開來說，就是實現“五保”：一是保基本醫療需求。這是題中應有之義，首要之責。所謂基本醫療需求，就是人們對于生命和健康的基本需求，就是根據“以收定支，收支平衡”的原則，“有多少錢辦多少事”，解決參保者的有效醫療需求。二是保公平。基本醫療保險作為再分配的制度安排和調節收入分配的工具，就是要縮小或者熨平初次分配中過大的差距，體現社會公平。三是保合理負擔。基本醫療保險遵循的是責任分擔、風險共擔、權利與義務相對應的原則，使政府、用人單位和個人的醫療費用負擔處于一個合理的、可承受、可持續的水平（范圍）。四是保安全預期。基本醫療保險制度秉持制度公平、機會公平的理念和目標。也就是“一人為大家，大家為一人”，這樣，每個參保者都有安全預期，而無后顧之憂。五是保社會安全。基本醫療保險制度是社會穩定和諧的“穩定器”和“安全網”，把人民群眾最關心、最直接、最現實的利益（基本醫療保障）解決好了，做到“應保盡保”，社會安全就有可靠的群眾基礎。

由是就可以更加明白，對于“保基本”千萬不可視之小、視之易，千萬不可妄自菲薄、自我矮化、自我弱化，要堅定信心、滿懷豪情，千方百計地把“保基本”的事情做好、做足、做到位。這既是鞏固來之不易的改革成果之需要，也是建立更加公平可持續的全民醫保制度的根基和陣地。

（六）

貫徹落實十八屆三中全會《決定》精神，建立更加公平可持續的全民醫保制度，是新時期的新任務，使命光榮，責任重大。把基本醫保的基本功能搞清楚、弄明白，守住底線、保好基本，建立更加公平可持續的全民醫保制度才有堅實的基礎和可靠的陣地。為此，當下應著力在四個方面下功夫：

首先，要認真學習領會三中全會《決定》精神。要把學習領會《決定》精神作為當前和今后一個時期的頭等大事和政治任務，用《決定》統一思想，凝聚共識。以《決定》為統領，為依歸，進一步解放思想，增強進取意識、機遇意識和責任意識，在全民醫保制度初步建立的基礎上，通過健全完善，使之成為更加公平可持續的全民醫保制度。

二是，醫保工作者（無論是理論工作者還是實際工作者）要把全民醫保的一些基本問題搞透徹、講明白，遠離困惑。醫保工作者、尤其是從事醫保研究工作的同仁，一定要作到理論自信、道路自信、制度自信，成為堅定的、清醒的、有作為的醫保工作者和有建樹的醫保研究者，才能肩負起“傳道、解惑、興業”的使命。

三是，要讓醫保決策更理性、更睿智。一般來說，決策者都是領導者，雖是精英，但諸事鞅掌，日理萬機，不可苛求其門門內行、樣樣精通，何況“術業有專攻”呢？！廣大醫保工作者（包括醫保研究者）有義務、有責任為其提供智力服務，當好參謀。當參謀就必須有謀、多謀、早謀、善謀，其關鍵又在于要做到文當其時、言當其宜、謀當其用。

四是，要讓參保者更明白。要把醫保基本知識的普及與醫保政策的解讀結合起來。醫保基本知識越明白，對醫保政策就越容易理解。要堅決摒棄背離醫保基本原理、基本方針和基本制度（基本功能），進行單純利益誘導式的宣傳鼓動和投其所好的許諾，吊高其胃口，誤導其預期。這樣，才能在廣大民眾中逐步樹立起正確的醫保理念和預期，匡正就醫行為，強化節約意識，真正明白積極維護醫保制度、自覺按醫保的政策規定履行義務、享受權利，就是從根本上維護自身的長遠利益。這樣，中國醫保制度建設的基礎才會牢固，運行才會穩健，發展才會永續，人民群眾才會得到更可靠的醫療保障。

（作者單位：中國醫療保險研究會）

（本欄目責任編輯：劉允海）