社會保險基金合法性監(jiān)督：行政資源配置與監(jiān)督依據(jù)

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

社會保險基金合法性監(jiān)督：行政資源配置與監(jiān)督依據(jù)

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

合法性監(jiān)督是社會保險基金監(jiān)督的重要內(nèi)容，本文比較國內(nèi)外社保基金合法性監(jiān)督的行政資源配置，分析社保基金合法性監(jiān)督的對象及其監(jiān)督依據(jù)來源。

社會保險基金；合法性監(jiān)督；行政資源；監(jiān)督依據(jù)

社會保險法確立了我國社保的基本框架，有效開展社保基金合法監(jiān)督，既是保證法律有效實施的需要，也是保障基金安全有效運行的必然選擇。對照成熟國家經(jīng)驗及其監(jiān)督實踐，當(dāng)前社保基金合法性監(jiān)督應(yīng)當(dāng)充分重視合理配置行政資源、合理確定監(jiān)督內(nèi)容。

1 社保基金合法性監(jiān)督的行政資源配置

社保基金合法性監(jiān)督首先面臨的是行政職能設(shè)置問題，國外在職能設(shè)置上主要基于監(jiān)督效果和監(jiān)督效率兩個方面的考慮，并據(jù)此逐步歸并集中，而我國的監(jiān)督職能設(shè)置依然較為分散。

1.1 國外社保基金合法性監(jiān)督的資源配置

國外社保基金監(jiān)督一般分為公眾監(jiān)督和行政監(jiān)督兩大部分，公眾監(jiān)督強調(diào)暢通社會保險參與人在基金管理中的利益訴求渠道，旨在提高公共資金管理的公眾參與度；而行政監(jiān)督則以社保基金合法、安全、有效運行為目標(biāo)，因此，合法性監(jiān)督成為行政監(jiān)督的主要職能。國外在合法性監(jiān)督資源設(shè)置上，有以下幾個方面值得關(guān)注：

首先，合法性監(jiān)督的行政資源配置趨于集中。諸多相關(guān)部門參與合法性監(jiān)督是各國社保基金行政監(jiān)督的早期形態(tài)，然而，研究和實證提示這種多頭監(jiān)管降低了監(jiān)督效率。因此，考慮政府在社保基金監(jiān)管中的基本責(zé)任，行政監(jiān)督資源漸漸從分散趨向于集中。不同國家社保基金行政監(jiān)督可能設(shè)在不同的職能部門，但不可能由多個職能部門來共同實施，這已成為當(dāng)今社保基金合法性監(jiān)督中行政資源配置的基本共識。

其次，社保基金行政監(jiān)督機構(gòu)更加關(guān)注專業(yè)化。社保基金監(jiān)督專業(yè)化因政府一般性審計監(jiān)督在社保基金領(lǐng)域未能發(fā)揮有效作用而提出，成立專門針對社保基金的行政監(jiān)督機構(gòu)以提升監(jiān)督的效果。但這種專業(yè)化基金監(jiān)督面臨整合金融、社會保險與商業(yè)保險監(jiān)督職能的挑戰(zhàn)。同時，多數(shù)發(fā)達(dá)國家將社會保險多個險種的基金監(jiān)督集于同一監(jiān)督機構(gòu)，以提高合法性監(jiān)督的行政效率。

再次，行政監(jiān)督機構(gòu)擁有相對獨立性。多數(shù)OECD國家社保基金行政監(jiān)督和管理在同一行政部門，這種安排使監(jiān)督機構(gòu)對政策的認(rèn)知程度較高，可以提高監(jiān)督效率，同時，通過行政任命自治和監(jiān)督財務(wù)預(yù)算獨立來體現(xiàn)監(jiān)督機構(gòu)的相對獨立性。也有部分國家將監(jiān)督和管理完全分離，社保基金監(jiān)督機構(gòu)定位于“獨立于政府之外，但對政府負(fù)責(zé)”，這些國家的基金監(jiān)督機構(gòu)往往接受獨立委員會的領(lǐng)導(dǎo)。

1.2 我國社保基金合法性監(jiān)督的行政資源分配

社保基金合法性監(jiān)督的機構(gòu)設(shè)置處于不斷地發(fā)展變化過程中，這種變化往往為國家經(jīng)濟、社會和政治環(huán)境所左右。我國社會保險法對社保基金監(jiān)督的行政資源分配具有以下幾個特征：

第一，社保基金行政監(jiān)督是法定安排。法律總則第六條明確：“國家對社會保險基金實行嚴(yán)格監(jiān)管”。法律條款的含義在于我國將社保基金行政監(jiān)督權(quán)限交給了代表國家行使行政管理權(quán)的各級政府，而不是獨立委員會制度。該條進一步明確：“縣級以上人民政府采取措施，鼓勵和支持社會各方面參與社會保險基金的監(jiān)督。”結(jié)合第八十條關(guān)于統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)成立社會保險監(jiān)督委員會，實施社會監(jiān)督的規(guī)定，社會保險監(jiān)督委員會應(yīng)理解為咨詢機構(gòu)，這和比利時的模式比較接近。

第二，我國社保基金監(jiān)督的行政資源配置呈現(xiàn)分散化特征。法律第七十七、七十八和七十九條分別對社會保險行政監(jiān)督進行了規(guī)定，在基金監(jiān)督方面，第七十八條明確：“財政部門、審計機關(guān)按照各自職責(zé)，對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。”而法律用七十七、七十九條分別規(guī)定社會保險行政部門對用人單位和個人以及社保基金管理人實施監(jiān)督，法律在社保基金行政監(jiān)督方面的職能具有分散化的特征。

第三，社保行政部門對社保基金具有完整的行政監(jiān)督職能。法律第七十九條明確：社會保險行政部門實施監(jiān)督檢查時，“發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。”是具有基金行政監(jiān)督職能的部門中，唯一賦予行政處理權(quán)限的有權(quán)部門，并擁有相應(yīng)采取行政強制措施的權(quán)力。同時，法律將社會保險各險種納入了同一機構(gòu)監(jiān)督。

2 社保合法性監(jiān)督的依據(jù)溯源

社保合法性監(jiān)督的內(nèi)容應(yīng)源于法律法規(guī)，而非所有層級的政策規(guī)定都可以作為監(jiān)督依據(jù)、列入監(jiān)督內(nèi)容，源自法律法規(guī)授權(quán)的政策規(guī)定應(yīng)納入監(jiān)督內(nèi)容；而無明確法律法規(guī)授權(quán)的政策本應(yīng)屬于合法性測試的對象，但依據(jù)我國的制度安排，政策合法性測試尚未列入基金監(jiān)督的內(nèi)容范疇。

社會保險法將社保基金劃分為養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育保險五大險種，部分險種進一步劃分為若干個保障項目，如養(yǎng)老和醫(yī)療保險分別設(shè)立了職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民保險，從各險種規(guī)定看，監(jiān)督內(nèi)容的來源大體可以歸納為以下兩個層次：

法律規(guī)定層面。法律在參保范圍上有強制抑或另行規(guī)定兩類，在基金籌集、待遇與支付范圍的基本條件等方面均為原則規(guī)定，同時還對統(tǒng)籌層次、預(yù)算控制、政府責(zé)任等作了明確，可以直接引為基金合法性監(jiān)督的內(nèi)容。同時，五個險種的一體化監(jiān)督機制為比較性監(jiān)督提供了新內(nèi)容：一是在參保監(jiān)督方面，屬于強制參保的同一個用人單位，各險種參保職工人數(shù)、繳費基數(shù)等的相互比較；二是在待遇享受方面，險種間沖突性待遇也為社保基金監(jiān)督提供了線索，如享受養(yǎng)老死亡待遇的參保人繼續(xù)享受醫(yī)保或其它社會保險待遇、由單位為其繳納社會保險費的參保人享受失業(yè)保險待遇等。

法律授權(quán)層面。法律在具體事項上有較多的授權(quán)性規(guī)定，大體可以分為三個層次：一是授權(quán)國務(wù)院確定的事項，主要包括城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老、基本醫(yī)保提高社會保險基金統(tǒng)籌層次的具體時間、步驟以及社會保險基金投資運營相關(guān)規(guī)定。二是授權(quán)國家規(guī)定的事項，隱含中央政府確定原則、地方政府確定具體政策的意思，包括各險種的費率，基本醫(yī)保具體待遇、支付范圍中 “三個目錄”的支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保繳費年限等。三是授權(quán)由政府相關(guān)部門確定的事項，如異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度由社保行政部門和衛(wèi)生行政部門建立等。

值得注意的是：社保基金合法性監(jiān)督內(nèi)容不僅包括社保部門法，如社會保險法及其它社保相關(guān)法律法規(guī)，還應(yīng)包括其它部門法，如財政、衛(wèi)生、藥品、價格等領(lǐng)域的法律法規(guī)及其授權(quán)制定的政策規(guī)定，其與社保基金管理、支付等相關(guān)聯(lián)的規(guī)定，均應(yīng)列入社保基金合法性監(jiān)督內(nèi)容范疇，社保基金合法性監(jiān)督依據(jù)需要進一步整合梳理。

3 社保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督依據(jù)

國外對社保經(jīng)辦機構(gòu)的合法性監(jiān)督，依據(jù)不同的保險制度安排、經(jīng)辦市場化程度、市場治理完善水平等，可以劃分為積極監(jiān)管、引導(dǎo)性監(jiān)管和適度干預(yù)型監(jiān)管等類型，并體現(xiàn)在監(jiān)管法律法規(guī)中。依據(jù)社保的險種特點，在積累或部分積累型險種，如養(yǎng)老保險中，更加重視基金投資運營的市場監(jiān)管，而現(xiàn)收現(xiàn)付型險種，如醫(yī)療保險等，則更加關(guān)注經(jīng)辦管理、支付行為的合法性監(jiān)督。

目前，我國社保經(jīng)辦以政府舉辦為主，僅企業(yè)年金以及少量政府委托商業(yè)保險經(jīng)辦醫(yī)保服務(wù)方面有市場參與。社保經(jīng)辦合法性監(jiān)督機構(gòu)對象相對單一，內(nèi)容主要包括財務(wù)管理、業(yè)務(wù)行為及內(nèi)部控制等方面，大體可以分為國家相關(guān)法律授權(quán)制定的制度以及依法律要求制定的內(nèi)部規(guī)范兩大類情形。

在基金財務(wù)管理方面，會計法第八條授權(quán)：“國家統(tǒng)一的會計制度由國務(wù)院財政部門根據(jù)本法制定并公布。國務(wù)院有關(guān)部門可以依照本法和國家統(tǒng)一的會計制度制定對會計核算和會計監(jiān)督有特殊要求的行業(yè)實施國家統(tǒng)一的會計制度的具體辦法或者補充規(guī)定，報國務(wù)院財政部門審核批準(zhǔn)。”因此，基金財務(wù)管理合法性監(jiān)督依據(jù)包括財政部門規(guī)定的基金財務(wù)制度和國務(wù)院社保部門出臺的具體辦法或補充規(guī)定兩個方面。只有符合上述情形規(guī)定可以解釋具體財務(wù)管理行為的合法性。

在社保業(yè)務(wù)行為監(jiān)督方面，重點在于具體業(yè)務(wù)行為，如支付行為的合法合規(guī)等，這些規(guī)范多由社保管理部門制定，包括經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程、檔案管理、信息披露規(guī)定等，這類文件的層級差別很大，既有部門規(guī)章，又有規(guī)范性文件、地方性規(guī)定。按照行政法規(guī)范，這些體系內(nèi)部規(guī)定均應(yīng)得到執(zhí)行，成為合法性監(jiān)督的依據(jù)和補充來源。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與服務(wù)機構(gòu)間的協(xié)議具有民法意義上的法律效應(yīng)，其執(zhí)行情況應(yīng)納入合法性監(jiān)督范圍。

經(jīng)辦內(nèi)控的有效性監(jiān)督方面，內(nèi)控是為組織達(dá)成經(jīng)營目標(biāo)、報告目標(biāo)和合規(guī)性目標(biāo)提供合理保證的過程。通過對經(jīng)辦內(nèi)控有效性的監(jiān)督評價，一方面，可以為包括財務(wù)報告在內(nèi)的各類報告提供鑒證；另一方面，又可以對經(jīng)辦機構(gòu)管理行為合規(guī)性的自律情況進行監(jiān)督。因此，內(nèi)控有效性監(jiān)督可以促進經(jīng)辦機構(gòu)的自律意識，提升經(jīng)辦合法性監(jiān)督的效率。

4 社保服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督依據(jù)

對涉及基金使用的社保服務(wù)機構(gòu)實施合法性監(jiān)督是國外的普遍做法。我國社會保險法將社保服務(wù)機構(gòu)定位于醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等，還有溯及相關(guān)責(zé)任人的職責(zé)。與之相關(guān)的險種包括醫(yī)療、工傷和生育保險，依據(jù)來自于醫(yī)療衛(wèi)生、價格及藥品管理等方面的法律法規(guī)。

4.1 醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督

從社保基金管理看，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管重點在于支付制度對服務(wù)機構(gòu)的激勵約束作用，促進服務(wù)機構(gòu)主動自律，而基金監(jiān)督則更注重服務(wù)行為的合法性。梳理合法性監(jiān)督相關(guān)法律法規(guī)，其內(nèi)容主要涉及以下兩個方面：

在醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容方面，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十二條第一款規(guī)定：醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動中有遵守法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范的義務(wù)；《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第二十五條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)應(yīng)遵守有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。由此，各類醫(yī)療技術(shù)規(guī)范成為對社保服務(wù)機構(gòu)開展合法性監(jiān)督的淵源，為社保合法性監(jiān)督提供了廣泛并且十分專業(yè)的內(nèi)容依據(jù)，如抗菌藥物使用規(guī)范等各類臨床規(guī)范、指南，以及原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度》等各類管理制度和操作規(guī)范。

在醫(yī)療服務(wù)價格管理方面，按照價格法的規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)實行政府指導(dǎo)價或政府定價，屬于政府價格管制的范圍。醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范不僅涉及價格，而且涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵、醫(yī)用材料收費方式等，是一個十分復(fù)雜的標(biāo)準(zhǔn)體系，是社保服務(wù)機構(gòu)合法性監(jiān)督不可或缺的內(nèi)容。

4.2 藥品管理相關(guān)的監(jiān)督

藥品費用是社保基金尤其是醫(yī)保基金使用的重要組成部分，其合法性監(jiān)督主要包括藥品管理和處方規(guī)范兩個方面。

藥品管理法中涉及醫(yī)保基金支付合法性監(jiān)督的依據(jù)主要有以下幾個方面：一是藥品目錄的通用名認(rèn)定。依據(jù)該法第五十條和第三十二條規(guī)定，通用名認(rèn)定依據(jù)是國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒布的《中華人民共和國藥典》和藥品標(biāo)準(zhǔn)，其它依據(jù)在藥品支付范圍認(rèn)定上不能作為直接證據(jù)。二是藥品說明書在藥品管理中的法定效力。該法第五十四條規(guī)定：藥品包裝必須按照規(guī)定附有說明書并注明藥品的通用名稱、批準(zhǔn)文號、適應(yīng)癥或者功能主治、用法、用量等。三是醫(yī)院藥品進庫規(guī)定及醫(yī)院制劑規(guī)定等管理。

原衛(wèi)生部《處方管理辦法》在藥品使用上有諸多規(guī)定，如在使用劑量方面，第六條規(guī)定：“藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。”在藥品使用方面，第十四條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。”在超常用量配藥方面，第十九條關(guān)于超量處方，以及適當(dāng)延長處方時限時，有醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由的規(guī)定等。

在社保服務(wù)機構(gòu)監(jiān)督方面的內(nèi)容不僅為社保基金合法性監(jiān)督提供了豐富的內(nèi)涵，而且對創(chuàng)新監(jiān)督技術(shù)，提高監(jiān)督水平提出了更高的要求。值得注意的是：對社保服務(wù)機構(gòu)的合法性監(jiān)督應(yīng)區(qū)別于社保經(jīng)辦機構(gòu)的日常監(jiān)管，須對應(yīng)于社保基金特定的合法性監(jiān)督方式，包括非現(xiàn)場監(jiān)督或基金專項檢查等。

[1]Report of the Committee of Experts on the Application of Conventions and Recommendations. General Survey concerning social security instruments in light of the 2008 Declaration on Social Justice for a Fair Globalization International Labour Conference, 100th Session,2011.

[2]曹明睿.社會保險基金監(jiān)管法律制度比較研究[J].河北法學(xué),2009,27(10):77-85.

[3]傅鴻翔.國外醫(yī)療保險基金監(jiān)督實踐與啟示[J].中國社會保障,2013,223(2):76-77.

[4]Gustavo Demarco Rafael Rofman. Supervising Mandatory Pension Funds: Issues and Challenges. Social Protection Unit, Human Development Network, The World Bank 1998.

[5]李哲.淺析養(yǎng)老保險基金監(jiān)管策略[J].蘭州學(xué)刊,2008,176(5):124-128.

Legitimacy Supervision of Social Insurance Fund:the Allocation of Administration Resources and the Evidence of Supervision

Hongxiang Fu (Zhejiang Province Department of Human Resources and Social Security, Hangzhou, 310025)

Legitimacy supervision is one of the most important aspect in social insurance fund supervision. In this paper, the allocation of native administration resource was compared with those of foreign countries in the area of legitimacy supervision. Meanwhile, the subjects and the evidence of legitimacy supervision were discussed.

ssocial insurance fund, legitimacy supervision, administration resources, supervision evidence

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-12-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.3

2013-11-11

傅鴻翔，浙江省人力資源和社會保障廳社會保險基金監(jiān)督處處長，主要研究方向：社會保險基金監(jiān)管。