應保盡保與制度公平可持續
——從勞保公費醫療到全民基本醫保歷程分析

韓志奎

（河南省人力資源和社會保障廳 鄭州 450018）

應保盡保與制度公平可持續
——從勞保公費醫療到全民基本醫保歷程分析

韓志奎

（河南省人力資源和社會保障廳 鄭州 450018）

我國的勞保、公費醫療是一種免費醫療制度。由于其保障對象的局限，變成了“一人勞保全家吃藥”，因為那時受經濟發展水平的限制，本該應保盡保的城鎮非從業人口和農村人口卻沒有醫療保障的制度安排。全民醫保的基本實現使人人享有的目標變為現實，但在應保盡保方面仍存在諸多不穩定因素，影響制度的公平可持續。亟待持續推進擴面征繳，加快城鄉醫保整合，完善政策措施，將自愿參保原則變為強制等。

應保盡保；公平；可持續

醫療保障的應保盡保，是指制度和人員均應實現全民覆蓋，人人都有公平的參保機會。我國的醫療保障在制度安排上是先保城鎮職工。城鎮非從業人口和農村人口也屬應保盡保對象，只是受制于當時經濟發展原因，沒能與城鎮職工同步進行制度安排。

1 應保盡保缺失的歷史淵源

1922年中國勞動組合書記部擬定的勞動法大綱中，提出了實行勞動保險的要求，但限于當時的歷史背景，沒有形成規范的制度。1948年，東北解放區開始實行勞動保險，因時間短，沒有變為全國普遍適用的制度。

醫療保障真正成為規范化制度，還是新中國成立之后的事。這就是漸行漸遠的勞保、公費醫療制度。

1951年2月，政務院頒布的《中華人民共和國勞動保險條例》，標志著勞保醫療制度的確立。勞保醫療制度覆蓋國營、公私合營、私營及合作社經營的工廠、礦場及其附屬單位，后來擴大到鐵路、航運、郵電、交通、建筑等行業。1952年6月27日，政務院發布《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》，適用范圍為各級政府、黨派、工青婦等團體，各種工作隊以及文化、教育、衛生、經濟建設等事業單位的國家工作人員和革命殘廢軍人。這兩項制度都是以工資收入者為主要對象，在40多年的運行中，對保障職工身體健康、促進經濟發展、維護社會穩定，發揮了重要作用。但由于其制度性弊端，終于難以為繼，被新型基本醫療保險制度所取代。

上世紀50年代中期，中國農村興起了合作醫療。有研究發現，1955年5月1日，山西省高平縣米山鄉聯合保健站的掛牌成立，被認為是中國傳統農村合作醫療的標志。保健站用互助共濟的辦法，由農業生產合作社、農民和醫生共同集資建立。到1976年，全國已有90%的農民參加了合作醫療。到1977年底，全國有85%的生產大隊實行了合作醫療，赤腳醫生一度達150多萬名。據統計，農民的人均預期壽命由20世紀30年代的34歲提升到70年代末的68歲。80年代后傳統農村合作醫療大部分解體。

從上述分析不難看出，從建國到上世紀末，國家醫療保障制度的主要保障對象是城鎮職工，而對于城鎮非就業人口、農村人口則缺乏制度性安排。過去的研究在論及公費、勞保醫療的弊端時，多關注于制度本身的缺陷，對于制度的生存和運行環境缺乏應有的關注。在那個時期，我國只有職工這個群體有醫療保障，其他群體看病全靠個人和家庭負擔。20世紀70-90年代，“一人勞保全家吃藥”的現象相當普遍。那么，為什么會產生“一人勞保全家吃藥”的現象呢？一個淺顯的道理就是全家只有一人享受勞保或公費醫療，其他成員沒有覆蓋在內。而沒有勞保或公費醫療的家庭成員恰恰是城市非就業人口和農村人口。他們因無收入或收入低最需要保障，應該成為應保盡保的對象，但恰恰又沒有保障，一部分人便借助“一人勞保”之便看病吃藥，既給制度本身的健康運行帶來致命風險，又顯失社會公平。當然，建國初期，百廢待興，國家沒有能力建立包括農民和無業市民在內的全民醫保。因此，當時的公平性缺失有其難以克服的客觀原因。

2 三項基本醫保的歷史性進步

1998年12月14日，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號，以下簡稱《決定》）頒布。這是一個具有劃時代意義的文件，標志著我國的醫療保障進入了以保基本為核心、以統籌和分擔為特征、以權利義務相對應為原則的基本醫療保險新階段。保基本不是一個經濟概念，而是一個重要的社會治理原則，誰堅持保基本誰就能可持續。所以，選擇基本醫療保險制度模式，是《決定》的一個重大突破，它的劃時代意義也在于此。同時，《決定》將原來享受勞保、公費醫療制度的企業職工和機關事業單位職工全部納入到一個制度，也是一種進步。但是，其覆蓋范圍仍然為城鎮職工。對于城鎮非就業人口和農村人口的醫療保障，仍未有制度安排。

2003年1月，《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發[2003]3號）下發，提出建立新型農村合作醫療制度。這標志著國家對農村居民的醫療保障有了制度安排，數億農民無醫保的歷史從制度上宣告結束。

2007年7月10日，《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號，以下簡稱《意見》）發布。《意見》開宗明義指出：“目前沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從今年起開展城鎮居民基本醫療保險試點。”目標是在試點的基礎上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。這標志著基本醫療保障的最后一塊空白——城鎮非從業居民的病有所醫也有了制度安排。

更為可喜的是，2009年啟動的新一輪醫改，以其史無前例的動力加快了城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新型農村合作醫療制度的建設進程。2009年3月17日發布的《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）明確提出“一個完善、兩個全面、一個探索”：一個完善，即“進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，加快覆蓋就業人口”；兩個全面，一是“2009年全面推開城鎮居民基本醫療保險”，二是“全面實施新型農村合作醫療制度”；一個探索，即首次提出“探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度”。同年3月18日發出的《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發[2009]12號），則對擴大基本醫保覆蓋面提出了時間表：三年內三項基本醫保制度“覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到90%以上”。這標志著全民醫保開始由制度全覆蓋向人員全覆蓋進軍。截至2012年底，全國參加城鎮基本醫保的人數為53641萬人，參加新農合人數為8億多人，城鄉參保參合總人數超過13億，參保率達95%。全民覆蓋目標基本實現。

3 應保未保的現實表現

從城鎮職工一個群體有基本醫保，發展到城市非就業人口、農村人口都有基本醫保，無疑是一種歷史性進步。但由于種種原因，并未實現應保盡保，或者說參保的不穩定因素大量存在。

3.1 城鄉醫保分割導致參保不穩定

我國目前的全民醫保不是制度、管理和經辦一體化的體系，最突出的問題是城鄉分割、管理分離、經辦分散，進而導致重復參保、中斷參保的現象嚴重存在。在重復參保方面，據京華時報2010年9月17日報道，人社部推算重復參保人數在城鎮居民醫保和新農合參保總人數中占10%，約為1億人左右。在中斷參保方面，據2013年12月20日人民日報報道，每年約有3800萬人中斷養老保險，報道沒有提及多少人中斷醫療保險，但到2012年底，參加三項基本醫保的人數超過13億，而參加城鎮職工基本養老保險的為3.4億多人、參加城鄉居民養老保險的為4.8億多人。在城鄉醫保覆蓋人數遠大于城鄉養老保險覆蓋人數的背景下，中斷醫保的人數不會比養老保險少。

值得關注的是，在城鄉醫保分割狀態下，由于人社部門和衛生部門的管理方式和信息系統不統一，目前誰也難以摸清三項基本醫保到底有多少人參保、多少人沒有參保、多少人中斷參保。李淑春分析說，“按照2009年人社、衛生、財政三部門關于就業人員醫療保險關系轉移接續的文件精神，本可以梳理城鄉流動就業人口轉移接續的參保信息，摸清城鄉流動就業人口的就業和參保狀況，無奈因管理體制的影響，這一愿景只在人社部門管理的參保人員范圍內得以實施。”這位人社部社保中心醫保處處長指出，“分制度制定參保率目標已不符合現實情況。由于人口流動頻繁、數量多至2.6億且呈現增長趨勢，再加上戶籍改革、城鄉統籌等現實因素，決定了職工醫保、居民醫保和新農合的應參保人數難以界定。”

3.2 “自愿原則”導致參保不穩定

在城鎮居民醫保和新農合試點文件中，都強調實行自愿參保原則，其本意是尊重群眾意愿。保險畢竟不同于純粹的福利，涉及到個人或家庭繳費，群眾對保險的認識需要有個過程，自愿原則就適應了人們的認知程度，有利于試點穩步推進。但由試點進入全面實施階段，就應當將自愿原則變為強制原則。如果再“自愿”下去，難免造成參保不穩定，現實中出現的“逆向選擇”就是不穩定的表現。所謂自愿原則，完全可以理解為可參保可不參保，而且都合規。基本醫保強調參保機會公平，選擇不參保，等于放棄了平等參保的權利，不利于自身抵御疾病風險，還等于放棄了參保的義務，不利于發揮大數法則效應和互助共濟原則。

在“自愿原則”中還有一種自愿選擇參保項目的問題。《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）的通知》中指出：“靈活就業人員自愿選擇參加城鎮職工醫保或城鎮居民醫保。參加城鎮職工醫保有困難的農民工，可以自愿選擇參加城鎮居民醫保或戶籍所在地的新農合。”這種規定充分考慮到了靈活就業人員和農民工的承受能力，但卻成為參保不穩定和制度不公平的隱患。現實中，既未選擇職工醫保也未選擇居民醫保的靈活就業人員大量存在。農民工中三項基本醫保都落空的現象更多。值得關注的是，由于新醫改文件規定“簽訂勞動合同并與企業建立穩定勞動關系的農民工，要按照國家規定明確用人單位繳費責任，將其納入城鎮職工基本醫療保險制度”。許多用人單位為了逃避繳費責任，竟把農民工參加新農合作為招工的必備條件之一，否則不予招用。導致這類農民工在企業“同工不同待”的顯著差別。

3.3 醫保關系轉接不暢導致參保不穩定

2012年，全國跨統籌地區轉移基本醫療保險關系89.7萬人次，轉移個人賬戶基金5.4億元。這是人社部發布的信息。筆者認為，這組數據的標志性意義大于實際意義，即它象征著打開了一條轉移接續的路子，朝著適應流動性邁出了一步。我國的社保關系轉移接續總體上處在初始階段，轉接不暢仍是主要矛盾。其原因錯綜復雜，體制問題、政策問題，地區利益問題等交織在一起，需要理順的問題既多又艱巨。如農民工在企業參加了職工醫保，勞動合同到期后企業不再聘用，回鄉務農，醫保關系怎么轉；城鎮下崗失業人員到農村承包荒山、荒坡的大有人在，他們參加哪項醫保，由哪個部門負責管理和經辦，等等，這些問題說明三項制度之間轉移的政策路徑并不明確，癥結還是社保體系的城鄉割裂、地區割裂、條塊割裂、不同群體割裂等方面。筆者認為，城鄉分割、統籌層次過低的狀況不改變，社保關系轉移接續就不可能順暢，斷保在所難免。

3.4 補助和救助政策不落實導致參保不穩定

2012年8月2日審計署公布的職工醫保基金審計結果顯示，3個省本級、36個市本級和275個縣41.73億元財政補助資金未及時足額撥付到位。醫療救助方面，截至2011年底，有2514個縣的城鄉醫療救助資金累計結余126.39億元，相當于這些地區當年醫療救助資金財政投入的80%，但這些地區的低保人員中參加醫療保險的僅為63.69%，意味著有36%的低保人員因繳不起醫療保險費而沒有參保。

3.5 公費醫療導致參保不穩定

時至今日，國發[1998]44號文件已發布整整15周年。原實行公費醫療的機關事業單位職工，已有24個省級地區納入職工基本醫保制度，但目前仍有一些部門和7個地區延續著公費醫療制度，在社會上引起廣泛質疑。同時，已經參加三項基本醫保的農民、大學生、機關事業的工作人員，考進仍然實行公費醫療的黨政機關和事業單位，其醫保關系無法轉移接續，只能隨單位享受公費醫療，而原有的基本醫療保險關系被迫中斷，嚴重影響了參保的穩定性。

4 實現應保盡保的思考

4.1 推進擴面征繳不松勁

覆蓋率不僅是個數量問題，更是一個直接關涉公平的制度質量問題。千萬不可因為“由擴大范圍轉向提升質量”而放松擴面征繳。那么，怎樣才能做到不松勁呢？從河南的實踐看，社保經辦機構多年來實行的擴面征繳目標責任制，是實現擴面征繳精確化管理的有效措施。以2009-2012年為例，全省職工醫保參保人數由914萬增加到1107萬，城鎮居民醫保參保人數由1050萬增加到1140萬，城鎮醫療保險覆蓋率達到95.7%。實踐表明，年年實行目標責任制，擴面征繳就會年年添動力、提效率、增實效。

4.2 推進統籌整合不懈怠

統籌是科學發展觀的根本方法，是推進治理體系現代化的應有之義。所謂治理體系現代化，就包括該分的要分，如分擔機制、分層保障、分級醫療、管辦分開等；該合的要合，如整合城鄉醫保，將縣級統籌整合為市級統籌，也包括信息化整合，實現統一的應用軟件等。當前和今后一個時期，尤其需要加快推進城鄉統籌和整合。筆者在研究中發現，已經實施城鄉醫保整合的天津、重慶、寧夏、成都、杭州等地區，其參保率一直穩定在96%以上，原先分割狀態下的不穩定參保因素，如重復參保、斷保、漏保現象已不復存在。這些地區的實踐證明，城鄉統籌與整合是鞏固和提升全民醫保參保率的必由之路。這些地區的實踐還證明，人社部門及其經辦機構在近20年的社會保險擴面征繳中已經形成了獨特的管理和經辦優勢，在城鄉整合后的擴面征繳中凸顯專業化特色。事實證明，科學的整合之道必然取得理想的整合之效。

4.3 推進參保原則剛性化

職工醫保從一建立就實行強制參保原則。城居醫保和新農合的自愿原則實際上也變為強制原則了。2009年頒布的中央新醫改文件，2011年7月1日起施行的社會保險法，都沒有再提及“自愿參保”。目前，僅有兩個試點文件仍保留“自愿”原則。筆者認為，自愿原則僅適用于試點，進入全面實施階段，特別是成為法律規定的基本醫保制度后理應廢止，讓“依法從國家和社會獲得物質幫助的權利”的公民，也依法參保繳費。

[1]王東進.跨上公正和諧醫保新征程[J].中國醫療保險,2010,27(12):6-9.

[2]王東進.切實轉變醫保發展方式 加快健全全民醫保體系[J].中國醫療保險,2012,44(5):10-13.

[3]王東進.健全全民醫保體系 讓人民獲得更可靠的醫療保障[J].中國醫療保險,2013,57(6):5-8.

[4]胡曉義.社會保障擴面的中國實踐[J].中國社會保障,2013(10).

[5]鄭功成.關于建設“質量醫保”的幾個著力點[J].中國醫療保險,2012,47(8):9-11.

[6]陳仰東.論擴面之“術”與“道”[J].中國醫療保險,2010,16(1):17-18.

[7]何文炯.從廣覆蓋到全覆蓋-中國社會醫療保險三大關鍵[J].中國醫療保險,2013,53(2):11-13.

[8]于瑞均.天津醫保城鄉統籌建設進程和思考[J].中國醫療保險,2013,57(6):13-15.

[9]孫曉軍.寧夏城鄉醫保整合彰顯經辦管理效率[J].中國醫療保險,2013,60(9):40-42.

[10]韓志奎.自愿變強制 籌資才穩定[J].中國醫療保險,2013,53(2):29.

[11]李淑春.醫保全覆蓋需要系統性安排[J].中國醫療保險,2013,63(12):35-37.

Insure the Qualifi ed and the Sustainability of System Justice——from Labor Insurance and Public Health Services to Universal Health Insurance

Zhikui Han (Hnan Provincial Department of Hnman Resources and Social Security, Zhengzhou, 450018)

In China, the labor insurance or public health services are sorts of free medical cares. Because of the limitation in insured subjects, they were often shared by the whole family. In the past, under the low level of economic development, the people, such as non-agricultural population living in the towns or farmers living in rural area, are in need of insurance but not insured. The universal coverage of health insurance makes the goals of all insured come true. However, there are unstable factors infl uencing the sustainability of system justice. It steadily needs to promote the collection of insurance fund, to speed up the integration of urban insurance and rural insurance, to improve the related policies and measures, and to change voluntary insurance to compulsory insurance.

universal insured, justice, sustainability

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-22-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.5

2013-12-18

韓志奎，中國醫療保險研究會副會長，河南省醫療工傷生育保險協會會長，主要研究方向：社會保障、人力資源管理。