加強醫療服務行為監管共建醫療保險民生大業

占伊揚 宋寧宏 萬 彬 王 虹

（江蘇省人民醫院 南京 210029）

加強醫療服務行為監管共建醫療保險民生大業

占伊揚 宋寧宏 萬 彬 王 虹

（江蘇省人民醫院 南京 210029）

人民健康是醫保事業與醫療事業共同的宗旨和目標，為實現這一目標，醫保、醫院應共同加強對醫療服務的監管。本文從制度建設、政策宣傳、考核方式及醫院醫保創新管理四個方面總結江蘇省人民醫院醫保監管體系，為進一步提高醫院自身醫保管理提供借鑒。

醫院醫保管理；醫療服務；監管

從新型社會醫療保險制度建立開始，江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）就是醫保定點醫院。十幾年來，隨著社會醫療保險由單一的職工醫保發展為全民醫保，醫院實現了同步快速發展。醫保事業與醫療事業都是民生大業的重要組成部分，二者有著共同的民生服務宗旨、共同的服務對象、共同的服務目標——人民健康。因此，為實現宗旨和目標，雙方必須形成醫療與醫保的互動合力，共建醫療保險民生大業。互動的關鍵環節就是共同加強醫療服務監管。

1 加強醫院醫保制度化、規范化建設

醫院緊密結合醫療保險制度建設的實際，建立醫保基本管理制度和定期性、常態化的管理機制，使醫保管理與醫政管理實現有機結合，相互促進，共同加強醫院全面建設。1.1建立醫院醫保評價管理制度

2004年11月，醫院初步制定醫保醫療費用評價制度。經過不斷修訂，于2012年11月正式實施《江蘇省人民醫院公費醫保費用評價管理規定》（以下簡稱《管理規定》）。這是醫院醫保工作的基本管理制度，其內容涵蓋服務宗旨、服務范圍、服務標準、組織領導、監督檢查、獎懲措施等。《管理規定》的實施為醫院醫保服務規范化運行提供了基本制度保證，也為制定各項具體管理機制提供了制度依據。幾年來，根據新出臺的醫保政策法規和管理規定，結合醫院實際，每年修訂《管理規定》，使醫療保險診療服務工作規范有序開展。

1.2 建立和完善定期性、常態化運行管理機制

醫院定期舉行醫保管理例會，由分管院長主持，職能部門及相關臨床科室參與，旨在貫徹落實城鎮醫保、新農合各項新政。在醫保管理例會制度下，定期召開每月經濟運行會、每月醫療質量持續改進工作會、每月科主任例會、每季度醫保工作會、每月信息工作會等。通過參加各種醫保管理專題例會，臨床科室、職能處室進一步加深了對醫保形勢、政策與工作任務的了解，部門之間協調更為默契，工作效率得到提升，醫保政策順利落實。

2 全面開展醫保政策的宣傳和培訓

醫保政策的宣傳培訓，看起來是一項普通的常規性工作，但對定點醫院來說，卻是一項不可或缺的基礎性工作。為確保全院各級管理人員和醫務人員知政策、懂政策、用政策，醫院通過多種途徑、多種形式、多種機會，保持醫保政策宣傳培訓的有效性。

2.1 對重點人員實行全員培訓

將醫保聯絡員、新職工、進修人員和研究生等作為重點培訓對象，上述人員做到一個不漏。醫院的指導思想是，作為定點醫院不能有醫保政策的“盲點”。進修人員雖然不是本院的在編職工，人數也不多，但他們在本院工作，一旦發生政策偏差，就是本院的責任，更重要的是容易給參保群眾的利益和醫保基金帶來損失。所以，醫院堅持進修人員“先學習、后上崗”的培訓策略，2010-2013年，先后有2000名外院進修醫生接受醫保政策的正規全員培訓。

2.2 走進臨床科室宣講醫保政策，召開點評會

分管副院長每周走訪1-2個臨床科室，宣傳醫保政策，反饋醫保行政管理部門對臨床醫療行為的檢查意見；針對醫院醫保管理中出現的問題與一線醫務人員溝通；收集臨床中出現的醫保難點問題，與醫務人員共同探討解決方法；廣泛聽取醫務人員對醫院醫保管理的建議。這項制度的堅持，對科室起到了督促和鞭策作用。

2.3 邀請省市醫保負責人現場交流

邀請省、市醫保相關科室負責人與臨床科室就存在的問題進行專題溝通交流，這種做法針對性強，能收到實效。如2012年11月，就醫院增加傳統康復門診醫保窗口問題，邀請南京市醫保中心的有關負責人來院進行討論和調研，現場共商解決方案，取得圓滿結果。傳統康復門診醫保窗口自2012年11月設立以來，已有2269名醫保患者接受康復服務，受到參保人員的廣泛好評；2013年11月，針對醫院用藥、耗材使用的醫保審核扣減，邀請市醫保中心審核科負責人到臨床科室探討醫療行為規范的各項措施。保方和醫方面對面交流溝通，現場解決問題，已成為提升醫保服務效率、實現醫患保共贏的有效途徑。

3 認真執行醫保考核制度

3.1 完善院內醫保考核體系

對發現的高額病案、低標準收治住院病案，對照考核標準、電子病歷、出院明細清單進行審核，對違反醫保管理政策和院內相關管理規定的病案及時與科室溝通，并通過績效考核發揮醫保考核制度的激勵約束作用。院內醫保考核機制是整個醫保考核制度的基礎環節，具有發現問題、解決問題及時的特點，是醫院自我管理的核心環節。由于醫院一直認真堅持，“兩限”（限制高額病案、限制低標準住院病案）效果十分突出。2012年至2013年6月底共發生高額病案（住院費用超過10萬元）162例，經院內考核，有153例基本合理，僅有9例存在不合理情況，在院內考核中得到了糾正。

3.2 建立高額費用及長期住院隨訪制度

高額費用主要是超過10萬元的病例，長期住院是指住院時間超過30天的病例。對這兩種情況，醫院納入重點監控對象，加強對相關臨床科室的隨訪，督促其規范醫療行為；對于“長期占床”的極少數參保患者，主動協助醫保機構盡快解決。2011-2012年，及時解決了12名參保患者的“占床”問題，提升了醫保基金的使用效率。

3.3 設立院內醫保處方權

結合省、市醫保政策，醫院組織相關科室醫生參加政策推進學習，在院內設立醫保處方權。通過考試者錄入相關醫生信息庫，對3次以上違規者取消其醫保處方權3個月，并記入醫師定期考核信息系統。醫保處方權考核自2013年3月設立以來，被暫停處方權的共有3人。經過培訓，考核合格后重新授予處方權。醫保處方權考核發揮了警示作用，醫療服務行為更加規范。

4 創新醫院醫保管理模式

4.1探索建立醫保聯絡員制度

從2012年9月開始，醫院在各科門診、住院病區共設立78位醫保聯絡員。這是醫保管理工作由醫院延伸到科室的組織保障。醫院醫保辦定期召開醫保聯絡員培訓會，針對醫保服務中出現的問題進行專題研討，并與科室聯絡員建立日常聯系機制。

4.2 定期籌辦醫保管理沙龍

倡導和組織南京地區各醫院醫保辦工作人員成立醫保管理沙龍，定期組織活動，探討醫院醫保管理之道；以沙龍為平臺，加強醫院與醫保的平等溝通，加大醫院話語權。沙龍自2013年建立以來，計劃每年組織一次活動，全市已有17家三級和二級定點醫院醫保辦加入，初步形成交流醫院醫保經驗、促進醫療與醫保雙贏的機制。

4.3 開展醫院醫保宣傳周活動

醫院以醫保政策宣傳為主題，邀請醫保專家、醫保管理部門代表及醫保管理先進單位代表，為臨床科室培訓醫保政策、傳授醫保管理經驗。通過為期一周的培訓、講座，營造全院學習醫保、了解醫保的氛圍，提高醫院醫保管理水平。宣傳周活動每年舉辦一次，已成為一種長效機制。此外，2012-2013年，在醫院醫保辦的積極倡導和組織下，以分管副院長為主委的江蘇省醫院協會醫院醫保管理專業委員會，舉辦了4次大型學術研討會，就醫院醫保規范化管理、加強醫保管理隊伍建設等熱點問題展開研討，推動業界共同發展。醫保分會獲得2012年度全國醫院醫保管理先進單位、2012年度江蘇省醫院協會先進分支機構稱號。

4.4 主動促進平等協商談判和溝通

2012年，經過與南京市醫保中心反復溝通，醫院產科在生育保險人均費用控制，合并癥、低頻并發癥上報方面做了細化管理，費用基本控制在定額之內，實現扭虧為盈，生育保險醫療服務走向良性互動軌道。溝通顯示了雙贏功效。醫院主動與新農合辦聯系溝通，接納農村重特大疾病兒童患者84例，贏得了良好聲譽。醫院積極創造條件，嘗試與本地醫保經辦機構就居民醫保住院結算指標、生育保險的產前并發癥限額等舉行談判；結合數據分析，與醫保管理機構合作進行新政實施前的調研工作；針對患者高額費用與醫保管理部門及時溝通，爭取醫保補償，等等。

2012年，江蘇省人民醫院接診醫保門診就診166萬人次以上，占門診總人次的53.54%；醫保住院32492人次，占總人次的36.2%。隨著全民醫保體系的逐步健全，這兩個比率將會大幅度提升，對醫院既是機遇又是挑戰。醫院將秉持“人本服務、科學管理、優質高效、共同發展”的理念，繼續加強和完善醫院醫保管理，不斷提升服務質量，在健全全民醫保體系的新征程中擔當大任。

[1]陳啟后,孫克武.醫療保險監管效率探索[J].中國醫療保險,2013,61(10):47-48.

[2]王東進.完整系統地推進醫療保險支付制度改革[J].中國醫療保險,2011,35(8):6-7.

To Strengthen the Supervision of Medical Services to Build a Well-being Health Insurance

Yiyang Zhan, Ninghong Song, Bin Wan, Hong Wang (The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, 210029)

People's health is a common objectives of medical insurance and medical services. To achieve this goal, the department of health care and hospitals should work together to strengthen the supervision of medical services. The article introduced the health care management system in Jiangsu Provincial Hospital in the aspects of institution building, policy advocacy, assessment methods and innovative health care management, therefore to provide reference for hospitals to improve their management of health care.

the management health care in hospital, medical service, supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.13

2013-12-11

占伊揚，教授、博士生導師，江蘇省人民醫院副院長，主要研究方向：心血管內科、醫院管理。