當前工傷認定的難點和對策

伊長專 張建國 張 銳

（山東省汶上縣社會醫療保險處 汶上 272500）

當前工傷認定的難點和對策

伊長專 張建國 張 銳

（山東省汶上縣社會醫療保險處 汶上 272500）

在調查核實和法律適用兩個方面都存在工傷認定審理中的難點。調查核實方面，主要是取證困難，包括工傷案件調查缺乏第一現場、有關部門不肯協助、參保單位不愿配合等；法律適用方面，主要是《工傷保險條例》和《工傷認定辦法》中的某些具體條文存在缺陷，如缺少撤回工傷認定申請的規定、缺少補正材料的提交時限等。本文針對難點提出了具體建議。

工傷；認定；調查；適用；對策

社會保險法、《工傷保險條例》、《工傷認定辦法》等法律法規以及相關的行政、司法解釋出臺以來，為工傷認定工作提供了指導性依據。但在案件的調查核實和法律條文的適用上，仍存在諸多難點。筆者結合實際工作進行分析，并提出對策建議。

1 工傷認定調查核實方面的難點及對策

工傷認定是行政確認行為,是依照法定程序對事故傷害進行甄別，以確定是否屬于工傷傷害的行政行為。工傷認定一般實行書面審查，但在申請人所提供的材料不能得出準確結論時，須對事故進行實地核查。在對較復雜的案件進行調查核實中，常常遇到一些困難，下面以典型案例來說明難點。

案例：汶上縣某勞務有限公司劉某工傷認定案

2012年7月6日，某勞務公司以其員工劉某于2012年6月7日在因工外出途中發生交通事故死亡為由，提出工傷認定申請，并提交了司機杜某和同車乘員王某的證言。我們經過實地調查核實、調閱交警詢問筆錄后，查明劉某并非受單位派遣外出，而是因私事回家途中發生交通事故死亡。在向該單位說明我們調查的實情后，其撤回了工傷認定申請。

這個案件反映了在工傷案件調查核實中存在以下幾個難點。

1.1 工傷事故調查缺乏第一手資料

《工傷保險條例》第十七條規定，職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請；用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

按照本條規定，用人單位在工傷事故發生后30日內，個人在一年之內，都可以向社會保險行政部門提出申請。這條規定的本意是給用人單位和個人足夠的提出申請的時間，但卻給工傷認定帶來困難。第一現場可能已不存在，甚至相關證人也無從問詢，給用人單位和當事人偽造證據提供了充足的機會，給查清事實真相造成困難。

以本案為例，提出申請日期距事故發生日期已近一個月。這么長的時間，不僅現場證據難以核對，現場目擊證人也難以查找，加上一些法律人士為用人單位“出謀劃策”，事實真相更難以查清。本案中，交警事故發生后第一時間提供的對當事人的詢問筆錄，與單位在一個月后提供的證人證言完全相反：交警對當事人所做的詢問筆錄，證實他們的出行目的是“回老家收麥子”，而單位在提交申請材料時所提供的證人證言卻說劉某出行的目的是“受單位派遣去某地做維修工作”，是因工外出。由此可見，在事故發生后的第一時間，面對交警的詢問，單位相關人員沒有撒謊，而在一個月之后向社會保險行政部門提交申請材料時，卻編造了虛假的證人證言。

因此，建議在《工傷保險條例》中增加相關規定，凡重大工傷事故，應要求用人單位在事故發生后第一時間（如24小時內）向工傷行政部門報告，并保護好事故第一現場；不及時報告及故意破壞第一現場致使事故真相不能查明的，應不予賠償。

1.2 工傷案件調查難以取得其他部門的協助

《工傷保險條例》第十九條規定，社會保險行政部門受理工傷認定申請后，根據審核需要可以對事故傷害進行調查核實，用人單位、職工、工會組織、醫療機構以及有關部門應當予以協助。

《工傷認定辦法》第十一條規定，社會保險行政部門工作人員在工傷認定中，可以進行以下調查核實工作：

（一）根據工作需要，進入有關單位和事故現場；

（二）依法查閱與工傷認定有關的資料，詢問有關人員并作出調查筆錄；

（三）記錄、錄音、錄像和復制與工傷認定有關的資料。

上述法規和規章明確規定了在工傷行政部門進行調查時，其他部門有予以協助的義務。但由于沒有具體操作細則，往往難以取得有效協助。

再以本案為例，2012年7月21日在對事故現場進行實地核查后發現，出事地點不是從出發地到申請書中所述目的地的必經之地，工傷認定部門對死者當天是否因工外出產生了懷疑。為查清事實真相，工傷行政部門工作人員于7月27日對司機杜某、乘員王某及公司項目經理劉某進行了詢問，最后只有王某承認他和死亡職工劉某當天是搭乘杜某的車回汶上縣老家收割麥子，而不是去搞維修。為進一步尋找證據，工傷行政部門決定調閱濟南市某區交警部門的調查案卷，但異地交警根本不予配合，不讓查看他們的案卷。后經多方協調，才得以查閱交警部門的詢問筆錄。筆錄印證了王某的證言。經工傷行政部門再次對司機杜某進行詢問，曉以利害，最終杜某說出了當天的真實情況。

在其他案件調查中也多次遇到交警部門不許復印他們的調查筆錄的情況（交警部門也許有其復印制度的內部規定），原因就在于《工傷保險條例》和《工傷認定辦法》關于協助的規定過于籠統，沒有相關操作細則。建議在《工傷保險條例》中增加相關內容，或由相關部委聯合出臺規范性文件，對工傷部門調查時有關部門予以協助的情況作出具體規定，制定相關操作細則，確保工傷調查工作順利進行。

1.3 參保單位不愿配合

《工傷保險條例》第十九條第二款規定，職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。《工傷保險條例》實施于2004年，那時大部分用人單位未參加工傷保險。在事實難以查清時，規定由用人單位承擔舉證責任，有利于保護職工作為弱勢群體的利益。但現在情況發生了很大變化，大部分單位都參加了工傷保險，發生工傷事故后，由于用人單位賠付責任較小，他們往往不愿配合工傷行政部門的調查，不愿提供相關證據。

《工傷保險條例》第三十九條規定，職工因工死亡的，喪葬補助金、撫恤金、一次性工亡補助金等均由工傷保險基金支付。按現行標準，職工因工死亡的，工傷保險基金要賠付50萬元以上。而如果不能認定為工傷，單位不僅要承擔一定的賠償責任（如一些事業單位要承擔職工的病故責任），先前墊付的費用也可能沒有著落。以本案為例，事故發生后，公司項目經理劉某和司機杜某共計先行墊付死亡賠償金20余萬元。如果不能認定為工傷，這筆錢很可能難以追回，于是便不惜偽造證據，極力舉證劉某為因工死亡。

不僅因工死亡的情況如此，在職工因工發生重度傷殘后，由于重度傷殘（一至四級）的傷殘待遇部分完全由工傷保險基金負擔，單位往往傾向于舉證職工受傷為工傷。治理這個問題，一方面需要加強信用管理，將造假者打入黑名單；另一方面，即使職工是因工致重傷或死亡，單位也要承擔部分賠償責任或其他法律責任。這樣，既可以降低用人單位的工傷風險，也可以維護社保基金安全。

2 工傷認定法律適用方面的難點及對策

以上介紹了工傷事故調查核實方面的難點，并提出了一些建議。工傷認定除個別案件需要實地調查核實以取得證據外，絕大部分案件只需根據當事人提供的證據，實行書面審查。無論是經過調查核實，還是只需進行書面審查，我們都要根據證據所反映的事實和工傷認定法規進行法律適用，以確定是否屬于工傷。在法律適用方面，我們提出了以下難點，按內容可分為程序和實體兩個方面。

2.1 程序方面

2.1.1 關于撤回工傷認定申請

申請人向工傷行政部門提出工傷認定申請后，出于各種原因，有時會申請撤回工傷認定申請。但《工傷保險條例》并無這方面的規定。建議參照訴訟法的規定，增加關于職工或單位申請撤回工傷認定申請的內容，并規定申請撤回以及工傷行政部門準予撤回所產生的法律效力。

2.1.2 關于工傷認定材料的提交

《工傷保險條例》和《工傷認定辦法》都規定，提出工傷認定申請須提交以下三項材料：《工傷認定申請表》、與用人單位存在勞動關系的證明材料；醫療診斷證明或職業病診斷證明。但在行政實踐中，僅僅提交這些材料是不夠的。由于工傷認定案件的調查堅持書面審查為主的原則，往往需要申請人提供證人證言等材料。因此建議在《工傷保險條例》中增加提供證人證言、用人單位事故調查報告等材料的規定。

《工傷認定辦法》第六條、第七條規定，申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當在15個工作日內以書面形式一次性告知需要補正的全部材料；材料完整屬于社會保險行政部門管轄范圍且在受理時效內的，應當受理。但卻沒有規定提供補正材料的時限。行政實踐中，有些申請人被送達《補正材料告知書》后，遲遲不能補正材料，致使案件審理受到影響。因此建議在《工傷認定辦法》中增加提供補正材料時限的規定。

2.2 實體方面

《工傷保險條例》第十五條第（一）項規定，在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時內經搶救無效死亡的，視同工傷。筆者認為本條規定不夠細致明確，在適用中存在一些困難。

按照本條規定，在工作時間和工作崗位上死亡視同工傷分為兩種情況：第一種是在工作崗位上突發疾病死亡的視同工傷；第二種是在工作崗位上突發疾病且在48小時內經搶救無效死亡的視同工傷。

第一種情況比較容易理解和適用。

第二種情況，對“突發疾病”和“搶救”的關系的理解存在爭議。下面以筆者在工作中遇到的一個案例來說明。

案例：某衛生院劉某工傷認定案

2013年2月，某鄉鎮衛生院以該單位醫生劉某在值班期間突發心臟病經搶救無效死亡為由，向工傷行政部門提出工傷認定申請，并提交了單位意見及證人證言。經調查核實，劉某是在當天早晨上班等車時突發心臟病死亡，此種情況不能視同工傷。經向該衛生院解釋，該院撤回了工傷認定申請。

單位撤回工傷認定申請后，劉某親屬又準備用新的理由以個人名義申請工傷認定，稱劉某在前一天下午上班時即感覺身體不適，并自行用藥、打針，但未開具診斷證明；第二天早晨，在上班途中等車時病情加重，經醫院搶救無效死亡。

由于劉某親屬至今未再提出申請，工傷保險行政部門未對劉某前一天是否發病的情況進行調查。如果真如其親屬所言，能否視同工傷呢？存在以下兩種觀點。

其一，劉某死亡應視同工傷。因為他前一天下午上班時即感覺身體不適，并自行進行了治療。當時起病不急，也沒有急救，但疾病是具有漸進性的。劉某第二天等車時又發病,經搶救無效死亡的時間也未超出“48小時”，應視同工傷。

其二，劉某死亡不應視同工傷。因為他前一天下午雖感覺身體不適，但當時起病不急，不屬于“突發疾病”。應認為劉某是在第二天上班途中等車時突發心臟病為“突發疾病”。根據第十五條第（一）項的規定，劉某不是在上班時間突發疾病，不能視同工傷。

我們認為，第一種觀點不合理地擴大了工傷認定的范圍，是不正確的。理由如下：

首先，“突發疾病”應具有突然性和緊急性，只感覺“身體不適”，不屬于“突發疾病”。

其次，“突發疾病”和“搶救”之間應具有直接的時空聯系。心腦血管疾病的發作具有漸進性，在嚴重的病情發作前都有一些癥狀；病人在上班時間隨時都可能出現這種癥狀。即使認為劉某感覺“身體不適”屬于“突發疾病”，但第二天的搶救是等車時發病的直接后果，跟前一天下午“身體不適”沒有直接聯系，是對法律條文的不合理適用。

鑒于以上討論，建議完善工傷認定法規，或出臺相關行政解釋，對“突發疾病”的含義及與“搶救”之間的聯系作出進一步說明。

3 結論

《工傷保險條例》《工傷認定辦法》實施十余年來，工傷認定審理中的難點主要包括調查核實和法律適用兩個方面。

在調查核實方面，主要是取證困難，包括工傷案件調查缺乏第一現場、有關部門難以協助、參保單位不愿配合等。在法律適用上，主要是具體條文適用方面的難點，包括撤回工傷認定申請的規定、工傷認定申請材料提交的規定、《工傷保險條例》第十五條第（一）項的規定等。

解決上述難點，在調查核實方面，建議在《工傷保險條例》中增加關于及時報告、保護好第一現場、有關部門如何協助、發生因工致重傷和死亡后用人單位用工責任的規定；在法律適用方面，建議在《工傷保險條例》中增加關于工傷認定申請撤回方面的規定、完善工傷認定申請材料提交的規定，在《工傷認定辦法》中增加關于補正材料時限的規定，出臺相關規定對《工傷保險條例》第十五條第（一）項如何適用作出詳細解釋。

[1]李愛玲.論工傷認定程序存在的問題與對策[J].人民論壇(中旬刊),2010(7).

[2]史靜.論我國工傷認定程序存在的問題及對策[J].安徽大學,2010(5):1-38.

[3]國務院法制辦公室政法人力資源社會保障法制司,人力資源和社會保障部法規司,工傷保險司.最新工傷保險條例釋義[M].北京:中國法制出版社,2011.

The Current Diffi culties and Countermeasures in Work-related Injury Ascertainment

Changzhuan Yi, Jianguo Zhang, Rui Zhang (Social Medical Insurance Offi ce in Wenshang County, Wenshang, 272500)

The difficulties about the work-related Injury ascertainment exists in the aspects of investigation and law-application. For the investigation aspect, the main diffi culty is in proof collecting, which include that the primary scenes were insufficient, the relevant departments refused to assist, the insured units were unwilling to cooperate, etc. In the law-application aspect, the main problem are that there are defect in “The Regulations on Work-related Injury Insurance” and “Measures for the Determination Work-related Injury”, such as the lack of provisions to withdraw an application of work-related injuries application, the lack of deadline for submitting supplement materials, etc. In this paper, the suggestion against these diffi culties was proposed.

the work-related injury, ascertainment, investigation, law application, suggestions

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-58-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.17

2013-9-29

伊長專，山東省汶上縣社會醫療保險處科員，主要研究方向：工傷認定。