風濕免疫病的理法方藥探究

馬文輝

（山西中醫學院附屬醫院風濕科，太原 030024）

1 從營衛角度討論發病機理

人體的陰陽，合而為一，分而為三。從整體狀態考察，生理情況下“陰平陽秘，精神乃治”，“陰陽之要，陽密乃固”。就三部而言，表部由營衛主導，營主營養，以奉生身，衛主防衛，以抗虛邪賊風。里部由水谷津液主導，也就是運化水谷，升清別濁；半表半里由氣血主導，和調于五臟，灑陳于六腑，也就是通過氣機升降出入，血液的環周不休來完成自身的新陳代謝。

風濕免疫病起于表，病理改變重點在營衛。同時涉及半表半里氣血和里部的水谷津液。《靈素·營衛生會》：營出中焦，衛出下焦，營行脈中，衛行脈外。而《靈素·五味》則說：“衛出上焦”。《太素》 《千金方》也有“衛出上焦”的記載。上焦就是胸腺，中焦就是脾臟，下焦就是骨髓，營衛全面參與上中下三焦機體的營養代謝和免疫調節。

講到營衛，就會想到營養和防御。《靈樞·營衛生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會。”營氣、衛氣都屬于人體的營養物質，來源于脾胃運化產生的水谷精微，其“清者”，一晝一夜五十周次，營周不休，并能“泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑”（《靈樞·邪客》）。其“濁者”，為“水谷之悍氣也，其氣疾滑利，不能入于脈也”（《素問·痹論》）。故在外能“行于四末、分肉、皮膚之間而不休”（《靈樞·邪客》）。在臟腑能“熏于肓膜，散于胸腹”（《素問·痹論》）。

1.1“風為百病之長”，外因至關重要 《素問·痹論》指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。歷代醫家認識痹證，多崇上說。

1.1.1 外感病因以“邪氣”學說為代表 《黃帝內經》對“邪”主要分為：“虛邪”和“正邪”兩大類。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“黃帝曰：邪之中人，其病形何如？岐伯曰：虛邪之中身也，灑淅動形；正邪之中人也微，先見于色，不知于身，若有若無，若亡若存，有形無形，莫知其情。”《素問·八正神明論》曰：“虛邪者，八正之虛，邪氣也；正邪者，身形若用力汗出，腠理開，逢虛風，其中人也微。故莫知其情，莫見其形”；《靈樞·刺節真邪》曰：“邪氣者，虛風之賊傷人也，其中人也深，不能自去。正風者，其中人也淺，合而自去，其氣來柔弱，不能勝真氣，故自去。”可以互參。

由以上引文可以看出，《內經》劃分“虛邪”和“正邪”的依據主要是說邪氣的來源有別，機體的反應狀態不同。“虛邪”是外來之邪，程度重，是一個急性反應過程，衛氣奮起抗爭，與邪氣斗爭劇烈，所以“灑淅動形”，具有惡寒戰栗等比較明顯的臨床表現；“正邪”是內生之邪，程度輕，是一個慢性反應過程，衛氣由“正氣”變成“邪氣”，發生自身免疫，所以“其中人也微”，“莫知其情，莫見其形”，病人自己甚至感覺不到“邪氣”的存在，初期在外也看不到明顯的臨床表現。

1.1.2 “虛邪”是外感病的初發病因 如傷寒、溫病等等。《內經》認為“風者，百病之始也”，很多疾病以“風”命名。這是后世六淫學說的源頭。

（1）從文字起源上說，“風”的古體字為“風”，中間明顯是個“蟲”字，東漢許慎《說文解字》解釋說：“風動蟲生。故蟲八日而化。從蟲凡聲。凡風之屬皆從風。”，《孔子家語·執轡》曰：“風為蟲”。可見，“風”并不是單單指空氣流動的自然現象，而是蘊含著古代醫學家對與氣候相關的微生物致病因素的樸素認識。“風”除了“蟲”隱含的代指，它被借用到中醫學，還取其“善行而數變”的特點。《素問·陰陽應象大論》云：“邪風之至，疾如風雨”，可見把“邪”和“風”聯系起來的，就是因為兩者都有“疾”——變化迅速的特點，并不是說“邪”就是指自然界空氣的流動“風”。否則，風如風雨，語法不通。

（2） 《內經》多“虛邪賊風”并稱，此處的“賊”是“損傷、危害”的意思，之所以稱之為“賊風”就是強調了這種特殊的“風”邪嚴重干擾和損害人體正氣的特點。《靈樞·百病始生》也明確指出：“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，強調風雨寒熱等環境因素只是誘因，虛邪才是更重要的原因。

把六淫簡單解釋為“六種氣候的異常變化”是非常不合理的。“虛邪”是種特殊的物質，發病與季節氣候相關，能夠循著一定的路徑從外部侵入人體，附著在不同的部位導致不同的疾病，而且會對人體營衛產生不同程度的影響，是衛氣所防御對抗的主要對象。這些認識明顯和現代病原微生物的理論和感染性疾病是相一致的。由此可見，風濕免疫病是一種與外邪感染以及氣候變化密切相關的一種疾病。

1.2衛為百病之母，營衛傾移在疾病過程中的作用《素問·離合真邪論》曰：“經言氣之盛衰，左右傾移，以上調下，以左調右，有余不足，補瀉于滎輸，余知之矣。此皆榮衛之傾移，虛實之所生，非邪氣從外入于經也”。

1.2.1 營衛“傾移”的概念 傾，傾斜，強調態勢的變化；移，移動，強調位置的改變。這句話分開了說就是營傾衛移。陰平陽秘是秤桿原理，有秤桿、秤砣、秤盤三者之間形成的穩態關系。秤桿的傾與不傾，是由秤砣的位置和秤盤的重量決定的。秤砣為陽，秤桿是陰，秤盤是外力的一方。傾移就是秤砣移動后，秤桿失衡傾斜了。陰平陽秘描述的是一種健康狀態，是動態的穩態。

1.2.2 正邪是繼發因素 正邪也叫正風，在特定的條件下，它就變成一種邪氣，侵犯人體，初期雖然病證很輕，甚至于潛伏期很長，人體在不知不覺中出現病證。如《素問·痹論》所言：遇冬而成骨痹，遇春則為筋痹，遇夏發為脈痹，遇秋成為皮痹。進而影響五臟六腑，或寒、或熱、或虛、或實。漫長延綿，經久難愈。

1.2.3 基于張仲景“桂枝湯類方”的治療 中風體質，也就是衛強營弱的病理狀態，是形成自身免疫性疾病的重要體質因素。桂枝湯、桂枝附子湯、甘草附子湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝加白虎湯、葛根湯、當歸四逆湯等等桂枝湯類方都是治療風濕免疫病的經典方劑。桂枝湯是調和營衛的代表性方劑。因此闡明營衛與風濕免疫病的相互關系，有利于解析桂枝湯類方的作用機理。

2 調和營衛是治療重要途徑

2.1“虛邪”是一種外邪 “正邪”是一種內邪 風濕免疫病是由“正邪”和“虛邪”共同導致的疾病。免疫的紊亂是風濕免疫病的“根本”，調節免疫是風濕免疫病的大法。

從系統整體的角度講，神經-內分泌-免疫網絡聯系的紊亂是形成風濕免疫病的根本，而三者在疾病發生過程中，免疫的紊亂是落腳點。神經相對于內分泌、免疫來說，神經是快反應的，內分泌、免疫的調節反應速度則要慢得多，現代的協同學指出，在諸變量中間，整體系統狀態的變化并不取決于變化得快的因素，而更取決于變化得慢的因素，也就是說，變化得慢的因素對系統的狀態更具有決定性的影響，這就是協同學的伺服原理，從這個意義上說，對于風濕免疫病而言，內分泌、免疫就比神經更具有優勢了。

中醫是在對營衛——營養代謝和防御免疫的系統考察的基礎上，把握住了正與邪、營與衛這兩對系統變化的主要矛盾，以“衛氣為百病母”為主線，建立了自己的理論體系，以此為突破口，可以實現中醫語言的現代轉換，從而使中醫的那一套理論范式成為現代人容易理解的東西，并進一步提高中醫理論的現代科學水平。

《黃帝內經》說：“衛氣為百病母”。營衛的概念，要比免疫系統的概念大得多。免疫、出凝血、炎癥三者具有非常密切的聯系，基本上由同一種干細胞發育而來，作用上相互影響。神經-內分泌-免疫網絡學說認為細胞之間的通訊都是通過這三大系統進行的，中醫研究的方法和西醫并不相同，它也發現了一些有價值的規律，“衛氣為百病母”就是它的理論精華之一，是符合現代系統論的精神和人體客觀的事實的。

2.2營養代謝的重要地位 營養代謝在內分泌風濕免疫病中的重要地位不可忽視，促進代謝是治療風濕免疫病的重要途徑。

風濕免疫病的治療，激素占有不可替代的作用，另外代謝功能紊亂緊隨其后。積極改善和調節內分泌與代謝應該貫徹風濕免疫病的始終。調和營衛不僅僅是衛的問題，沒有營的配合，衛是不可能完全正常的。中醫的調和營衛為風濕免疫病的治療打開了一扇大門，前途光明。

3 三部六病論治思路

風濕免疫病（類風濕性關節炎）屬中醫“痹證”，包括風寒濕痹、歷節病、頑痹、白虎病、白虎歷節、鶴膝風等范疇。中醫藥治療風濕免疫病具有良好療效。

3.1初期從表論治 關于太陽傷寒的“表實”和太陽中風的“表虛”，一般認為其中的“虛”“實”指的是腠理的疏松和固密而言。

衛強營弱就是秤盤（外邪）稍微變化，秤砣（衛氣） 前移過度（反應過度），秤桿（營氣） 低垂（相對不足），機體處于亢奮過度，正氣不足，張仲景稱為中風，方用桂枝湯類；衛弱營強是秤盤（邪氣）稍微有些變化，秤砣（衛） 后移（反應不足），營強是秤桿（營） 挑頭（相對亢進），機體處于衛氣無力抗爭，營氣郁閉于表，方用麻黃附子細辛湯類。衛強營強，是邪氣強，正氣盛，正邪交爭，機體處于一種亢奮狀態，張仲景稱為傷寒，方用麻黃湯類。衛弱營弱是正氣弱，邪氣微，免疫低下的病理狀態，張仲景使用甘草附子湯。

3.2三部六病論治思路 初期（發作期） 在表，分陰分陽，個體化治療。越婢湯（越婢加術湯）、當歸四逆湯（黃芪桂枝五物）、葛根湯（桂枝芍藥知母湯）麻黃湯、桂枝甘草湯、桂枝附子湯、烏頭湯、桂枝湯等等。

中后期涉及三部，免疫調節貫穿始終，代謝（體液、營養）、內分泌兼備。三部六病的解肌湯堪當此任。