多種教學方法對醫學生中醫急診綜合能力的培養

王碩 楊秀捷

（中國中醫科學院廣安門醫院急診科，北京100053）

多種教學方法對醫學生中醫急診綜合能力的培養

王碩 楊秀捷

（中國中醫科學院廣安門醫院急診科，北京100053）

急診醫學的臨床實習教學質量直接關系到醫學生畢業后的醫療能力與職業發展。如果引導得法，醫學生的各種能力能夠迅速得到鍛煉和提高。中國中醫科學院廣安門醫院急診科采用多種方法提高醫學生中醫急診綜合能力，論文就此進行介紹與探討。

中醫急診學；醫學生；綜合能力；培養方法

中醫急診學是一門古老又新興的學科，是運用中醫藥理論并結合現代醫學診療手段研究急、危、重癥的發生、發展變化規律和診療技術、救護措施的一門跨學科、跨專業的臨床學科。急診醫學的臨床實習階段是醫學生從學生向醫生過渡的關鍵時期，急診醫學的臨床實習教學質量直接關系到醫學生畢業后的醫療能力與職業發展。急診醫學臨床實習教學中，由于急診患者病源復雜、病情急重、病種多樣、病情變化迅速，對各級醫師的專業能力和綜合素養要求較高；但從另一角度說，如果引導得法，醫學生的各種能力能夠迅速得到鍛煉和提高。下面就我院醫學生中醫急診臨床實踐教學方法進行探討。

1 臨床實踐能力的教學

1.1 臨床實習小組每個月同時有多種學制的醫學生在急診科實習、學習，其中七年制學生、五年制學生實習時間1個月，統招研究生和參加規范化培訓的住院醫師培訓時間2個月。教學秘書按七年制學生、五年制學生、統招研究生、規培醫師各1名組成臨床實習小組，以規培醫師為小組長，由1名急診科高年資主治醫師或副主任醫師、主任醫師任該小組帶教教師。實習小組跟隨、協助帶教教師開展臨床工作，觀察、模仿老師的臨床行為，完成病歷，完整地觀察治療前后的病情變化，基礎好的學生在帶教教師的監督下獨立接診患者，帶教教師針對工作中的實際問題或難點傳授臨床經驗或引導學生進行思考。

實習小組法的優點是不同層次的醫學生彼此合作，互相學習，缺點是帶教教師固定，其臨床水平和教學能力限制了學生的進一步發展。針對于此，我們安排實習小組在當班前一天的白天跟隨其他老師，從而盡可能地讓學生得到多種臨床、教學風格的熏陶。

1.2 教學秘書不定期檢查急診科教學秘書對各實習小組進行抽查，觀察小組成員接診病人、書寫病歷、施方用藥的過程，針對其優缺點進行點評。如果為該小組的共同缺點，教學秘書則告知帶教教師統一講解。

1.3 定期講座急診科針對常見的急、危、重癥，每周進行一次專題講座。與課堂授課不同，該講座以實習期內的真實病案為例，指導學生綜合、靈活運用理論知識。

1.4 研究生不定期講課統招研究生有其主攻專業，急診科安排研究生以其專業領域的急癥為主題，給科內各級醫師講課。這種方法，既拓寬了急診科醫師的知識面，又培養了研究生自學、教學的能力，提高了專業素養。

1.5 實習考核出科考試是常用的實習質量考核方法。急診科采取多種方式進行考核，從而比較各種考核方法和教學工作的優劣。例如，在開卷考試題目中自行選擇題目作答，題目中包括知識點和急診實習體會。我們挖掘醫學生實習體會中顯現出的思維亮點，引導其進一步思考。例如有同學在病例的對比觀察中深入思考了《內經》“有則求之，無則求之”以及同病異治、異病同治的內涵，深化了中醫思維。

目前的實習考試分為三部分，西醫常見病+心電圖+中醫病例和方劑，每部分均制作十道題。入科時即告知學生準備，考試時抽簽口試每部分一道，教學秘書當場進行點評。這種方式能及時糾正學生的錯誤，指出其不足，避免了筆試后難以及時反饋的缺點。

1.6 建立急診思維急救意識急診醫學具有時間緊迫、高度風險、情況復雜、工作強度大的特點。學生從普通內外科實習轉入到急診科臨床實習時，傳統思維方式在急診實習中慣性延續[1]。學生習慣性遵循先以常見病、多發病優先的原則，做出病因、病變部位診斷后再進行處理的思維模式，導致他們需要在資料有限、時間緊迫、病因診斷不明的情況下，對各種急危重癥患者進行合理的處置時手足無措。因而醫學生急診思維的培養非常重要。急診所強調的“降階梯”式思維是近年來在急診醫學領域被廣泛認可的臨床診療新思維，它是指在急診臨床進行癥狀鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式[2]。急診科安排臨床經驗豐富的主任醫師在每組學生入科時進行急診“降階梯”式思維和急救意識講座，引導學生判斷急救時的輕重緩急，依據正確的診療順序開展急救操作。臨床帶教中反復強化胸痛、腹痛、頭痛、昏迷的診療流程，強調早期發現、早期診斷、早期治療，例如在中風患者的診治過程中強調觀察其呼吸吞咽功能、瞳孔及生命體征的變化，強調意識障礙者的側臥體位等，以早期避免窒息、腦疝危險。

1.7 中醫急診能力的培養由于對中醫的誤解和中醫學自身的缺陷，目前急危重癥的中醫藥救治率遠遠低于現代醫學，未能充分發揮中醫優勢。我們在教學中，反復強調《傷寒雜病論》、《溫病條辨》等經典的學習與運用，引導學生比較同一種疾病中西醫診治的優劣。對于感冒、急性支氣管炎等中醫療效肯定的疾病，強調中藥的辨證使用。對于中西醫各有千秋的疾病，例如社區獲得性肺炎的病人，教學時除引導學生正確使用抗生素外，強調中醫對寒熱、汗出、痰液、二便、舌脈等的觀察，辨證施以方藥，從而避免了西藥祛痰能力不足的缺點。除藥物祛痰外，強調拍背排痰引流等非藥物治療以及飲食生活調護的重要性，指出這些方法并非西醫所獨有。中藥注射液應用廣泛，帶教時引導學生正確使用以提高療效、減少不良反應，并引導學生思考中藥西化、西藥中化等問題。對于針灸、穴位貼敷等非藥物療法，在臨床中充分使用。

2 醫學生綜合素養的提高

2.1 醫患溝通能力的培養和諧的醫患關系是構建和諧社會的一部分。醫患之間缺乏交流和溝通而引起不信任，易影響療效，增加醫療風險。調查[3]發現：病人對醫務人員不信任的比例達43.8%，醫務人員認為雙方相互信任的比例僅為25.9%，這種不信任正逐步演變成“集體不信任”。因此良好的醫患溝通技能在臨床工作中的作用日漸重要。

高等醫學教育的目的在于培養高素質的醫生。現代中醫教育培養的醫生，既要有豐厚的中西醫理論知識，還要求高尚的醫德和較高的人文素養。醫患溝通技能培養是醫學生綜合素質提高的要求。良好的醫患溝通能力是醫學生成為一名合格醫生不可缺少的條件。

目前對醫學生醫患溝通能力的系統培養，以臨床前教學為主，主要為理論授課，部分院校采用標準化病人、模擬病人／角色扮演、“典型案例”等方法[4]，由學院教師講授醫學倫理學、醫患溝通學，臨床經驗不足。臨床實習階段主要為傳統帶教方式，缺少專門指導，靠學生自己觀察、模仿，帶教老師往往只重視學生醫療技能的培養而忽視醫患溝通能力的提高，學生則不了解醫患溝通的重要性或是苦于沒有良好方法進行能力提高。因此，如何提高醫學生的醫患溝通能力、引導醫學生建立和諧的醫患關系成為醫學教育中迫在眉睫的問題。而急診科由于其自身特點，對醫患溝通能力的要求更為突出。

我們從理論學習和實習操作兩方面入手，通過多種教學方法，著重培養學生的醫患溝通能力、自我保護能力，旨在強化醫學生綜合素質，為國家提供高質量人才。我們通過量表調查實習醫師醫患溝通能力及臨床能力狀況；通過文獻檢索調查急診醫患溝通障礙特點，收集案例，建立典型案例庫；以典型案例討論式教學和角色扮演法為主，輔以人文醫學、溝通技巧等講座，進行急診實習醫師醫患溝通能力的培養，從而探索急診科實習醫師醫患溝通能力的培養方法。

2.2 醫學生自學能力創新能力的培養合格的醫生不僅要有良好的臨床能力，還要有自學能力、創新能力才能在工作后不斷發展進步。我們安排學生就患者診治過程中的某一難點進行文獻綜述，并結合該患者的病情特點提出學生自己的建議。例如針對1例反復吸出血性痰的機械通氣病人，實習學生在查閱、研習中西醫文獻后，提出了包括西藥止血抗感染治療、中藥補氣活血兼以化瘀、孔最穴位注射、規范吸痰操作、及時更換套管等全方位的治療計劃，既提高了自己的學習思考能力，又為帶教老師提供了很大的幫助。

總之，社會在發展，中醫要振興，高級中醫人才的培養是一個需要花費艱苦勞動的過程。我們應該根據培養目標和資源條件，探索科學合理的急診臨床教學途徑與方法，使急診醫學教學水平不斷提高，以培養學生能力為中心，因材施教，鼓勵獨立思考，培養和提高中醫臨床思維能力，加強各學科知識的橫向縱向聯系，讓學生將基礎知識更加靈活地運用于臨床實踐中，盡快完成從一名實習醫生向一名合格而有經驗的、具備獨立處理急危重癥能力的臨床醫生的轉化，并在今后的工作中提升中醫藥治療急癥的信心。

[1]韓繼媛，孫鵬，唐澤海，等.急診醫學一體化教學模式的思考及實施體會[J].中華醫學教育雜志，2006(6):68-70.

[2]王仲，周文華，孫紅，等.從呼吸支持治療的選擇看“降階梯”思維的臨床應用[J].中國急救醫學，2007(11):985-986.

[3]許峰，盧仲毅，王興勇，等.從醫患關系現狀看醫患溝通在醫學教育中的必要性[J].西部醫學，2004(1):91-92.

[4]陳璽華，程素萍，丁建，等.臨床實習生醫患溝通能力培養及教學改革研究[J].健康研究，2012(4):314-316.

Application of Various Teaching Methods in Improving Comprehensive Ability of TCM Emergency in Medical Students

Wang Shuo Yang Xiujie
（Emergency Department,Guang'anmen hospital,China academy of Chinese medical sciences,Beijing100053,China）

The quality of clinical practice in emergency medicine is directly related to the medical ability and the occupational development for the medical students after graduation.If properly guided,medical students can improve their various ability rapidly.The emergency department of Guang'anmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,used a variety of teaching methods to improve comprehensive ability of medical students in the TCM emergency medicine.This paper attempts to carry out a preliminary discussion of the topic.

TCM emergency medicine；medical student；comprehensive ability；teaching model

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.048

1672-2779（2014）-24-0084-03

張文娟 本文校對：董錫臣

2014-06-30）