AECOPD呼吸衰竭中醫證素、證候的分布及與胃腸功能障礙相關研究

付躍峰劉清泉蔡陽平王 蘭趙紅芳江其敏

（1北京中醫藥大學東直門醫院，北京，100700；2首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京，100010）

中西醫結合急危重病研究專題

AECOPD呼吸衰竭中醫證素、證候的分布及與胃腸功能障礙相關研究

付躍峰1劉清泉2蔡陽平1王 蘭1趙紅芳1江其敏1

（1北京中醫藥大學東直門醫院，北京，100700；2首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京，100010）

目的：通過對AECOPD呼吸衰竭臨床病例癥狀、體征等的橫斷面調查研究，得出該病證素、證候的分布，并分析其證候與胃腸功能障礙之間的相關性。方法：對符合納入標準的臨床病例資料進行橫斷面調查研究。以選用的癥狀、體征辨證素表，癥狀、體征對證素貢獻度（權值）表為基準，計算癥狀、體征對相關證素的貢獻度，根據標準選用達到或超過20的證素，得出常見證素；根據證素組合證候規律及臨床實際組合證候，確定AECOPD呼吸衰竭臨床常見證候，進一步分析中醫證候與胃腸功能障礙的相關性。采用SPSS 20.0統計軟件包，進行統計描述和分析等。結果：1）AECOPD呼吸衰竭病位證素以肺出現頻率最高（100%），其次為脾（81.32%）、心（72.29%）、腎（71.08%）等；虛性病性證素氣虛出現頻率最高（92.17%），其次為陽虛（72.29%）、陰虛（58.43%）等；實性病性證素痰出現頻率最高（100%）、熱（48.8%）、飲（48.19%）、血瘀（47.59%）等。AECOPD呼吸衰竭的主要證候為肺脾氣虛痰濁阻肺證（21.69%），肺腎氣陰兩虛痰熱壅肺證（16.27%），肺脾腎陽虛痰飲停肺證（15.06%）等。2）AECOPD呼吸衰竭中醫證候間胃腸功能障礙的發生率及嚴重程度有統計學意義（P＜0.05），其中肺脾腎不足痰蒙神竅證發生率最高（100%），且胃腸功能障礙評分整體偏高（9.7±3.3），病情嚴重。結論：AECOPD呼吸衰竭的證素以痰、氣虛、陽虛、陰虛、熱、飲、血瘀等為主，期間常互相聯合，易侵襲肺、脾、心、腎等臟，主要證候表現為肺脾氣虛痰濁阻肺證，肺腎氣陰兩虛痰熱壅肺證，肺脾腎陽虛痰飲停肺證等，其各證候間胃腸功能障礙的發生率及嚴重程度有統計學意義。

慢性阻塞性肺疾病急性加重；呼吸衰竭；證素；中醫證候；胃腸功能障礙

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一種以氣流受限為特征且不完全可逆的呈慢性進展的疾病。患者短期內出現病情惡化，咳嗽、咳痰、氣短及喘息明顯加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發熱等即為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD），如果血氣分析結果提示呼吸衰竭即為AECOPD呼吸衰竭［1-2］。雖然該病主要累及肺，但也可引起顯著的全身效應［3］。本病是一種病程緩慢、治療棘手的疾病，就世界平均水平而言，約占當前臨床上疾病死亡病因中的第四位［4-5］。中醫雖無此病名，但根據其發病特點及臨床表現，本病當屬于中醫“咳嗽”“肺脹”“痰飲”“喘證”“厥脫”“神昏”等范疇。中醫學歷來強調辨證論治，因證施藥，辨證準確與否直接影響治療效果。由于目前對AECOPD呼吸衰竭中醫證候學分布沒有統一意見，造成中醫治療方案混亂，臨床療效欠佳，因此開展關于AECOPD呼吸衰竭中醫證素、證候學研究具有重要意義，另外探索本病中醫證候和胃腸功能障礙關系的研究將為中醫藥防治危重病提供重要依據。

1 臨床資料

本研究病例資料166例全部來自2008年1月1日至2012年12月31日北京中醫藥大學東直門醫院急診科、呼吸科、ICU等的患者。

2 診斷標準

2.1 西醫診斷標準

2.1.1 AECOPD及呼吸衰竭診斷標準 參照中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》、2006年美國心、肺、血液研究所與世界衛生組織發表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD）制定標準［5］。

表1 胃腸功能障礙評分

2.1.2 胃腸功能障礙診斷標準 采用2007年中華醫學會急診醫學分會危重病專家委員會、中國中西醫結合學會急救醫學專業委員會聯合制定的診斷標準，胃腸功能障礙指腹脹（腸鳴音減少）持續時間超過24 h。

胃潴留：胃殘留量每天超過200 mL者；便秘：連續3d無排便者；腹瀉：1d排稀便次數超過3次者，伴或不伴有糞便超過200g/d；腸鳴音減弱：腸鳴音數分鐘才聽到1次；腸鳴音消失：連續聽診3～5 min未聽到腸鳴音。

胃腸功能障礙分級標準：以上評分進行累計求和，所得分數即為該患者胃腸功能障礙評分。0級（正常）：0分；1級（輕度）：1～4分；2級（中度）：5～9分；3級（重度）：≥10分。

2.2 中醫癥狀、體征分類標準及癥狀、體征辨證素標準 參考《中醫診斷學》《證素辨證學》《中醫臨床診療術語·證候部分》《中醫內科學》以及相關研究制定［6-9］。

2.3 納入和排除標準

2.3.1 納入標準 1）年齡≥18歲的成年患者；2）符合AECOPD診斷標準；3）符合呼吸衰竭診斷標準。

2.3.2 排除標準 2）孕婦或哺乳期婦女；2）合并有癌癥者；3）合并有消化道大出血、急性腦出血、再生障礙性貧血等嚴重致死性疾病或患者處于瀕死狀態；4）伴有精神疾病、嚴重神經功能缺損（如失語、失認）者。

3 研究內容及方法

3.1 制定病例報告表 對所有納入病例進行橫斷面調查并完成病例報告表。使用EpiData 3.1建立“AECOPD呼吸衰竭中醫證素、證候的分布及與胃腸功能障礙相關研究”數據庫，由專人進行病例報告表整體數據錄入，并采用雙人雙錄入形式。

3.2 對納入病例的一般情況及其他觀察指標進行統計學描述 以選用的癥狀辨證素表、癥狀、體征對證素貢獻度（權值）表為基準，對癥狀、體征進行頻數統計；計算患者的所有癥狀、體征對相關證素的貢獻度，根據標準選用達到或超過20的證素，并對證素進行頻數統計；根據證素組合證候規律及臨床實際組合證候，確定AECOPD呼吸衰竭臨床常見證候，最后對納入病例的中醫證候分布與胃腸功能障礙之間進行相關性分析。

4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件包，進行統計描述和分析等，計數資料用率或構成比描述，用卡方檢驗進行統計分析，計量資料用均數±標準差描述，用方差分析進行統計分析。

5 結果

5.1 一般資料

5.1.1 年齡、性別 研究資料顯示患者年齡在45～93歲，多數集中在60歲以上，其中70～89歲人數占71%，平均年齡為（74.58±9.81）歲（見表2）。本研究男性占57%，女性43%，男女比例為1.31∶1。

表2 年齡資料統計

表3 癥狀、體征的分布

圖1 發病節氣分布圖

5.1.2 發病節氣 本研究發現發病節氣大多集中在小雪之后至第二年谷雨之前；以我國傳統四季劃分標準，3—5月為春季，6—8月為夏季，9—11月為秋季，12—2月為冬季，則冬季發病人數最多占總人數39%，其次為秋季、春季，夏季最少。

5.1.3 胃腸功能障礙發生率與分級 經統計，本納入病例發生胃腸功能障礙的人數占59%，其中輕、中度共占胃腸功能障礙發生數的86%。

5.2 常見癥狀、體征的資料統計 見表3。

5.3 證素分布情況

5.3.1 病位證素 結果顯示，證素中病位證素主要集中在肺、脾、心、腎、心神等。

表4 病位證素

5.3.2 病性證素 結果顯示，在病性證素中虛性證素以氣虛、陽虛、陰虛為主要，實性證素主要為痰、熱、飲、血瘀、風、表等。

表5 病性證素

5.4 中醫證候分布 結果顯示肺脾氣虛痰濁阻肺證，肺腎氣陰兩虛痰熱壅肺證，肺脾腎陽虛痰飲停肺證，心肺氣虛痰瘀阻肺證，肺脾腎不足痰蒙神竅證，肺脾氣虛表寒肺熱證，此六種證型共占153例，占總數的92.2%，結合臨床實際，以此六種證型為本病常見證型。

表6 中醫證候分布

5.5 中醫證候分布與胃腸功能障礙之間相關性

5.5.1 中醫各證候間是否發生胃腸功能障礙 見表7。采用卡方檢驗，結果顯示P＝0.000＜0.05，差異有統計學意義，說明本病中醫各證侯之間是否發生胃腸功能障礙存在差異，其中肺脾腎不足痰蒙神竅證胃腸功能障礙發生率為100.0%，肺腎氣陰兩虛痰熱壅肺證為81.5%，心肺氣虛痰瘀阻肺證為65.0%。

表7 中醫各證候間是否發生胃腸功能障礙的統計描述

5.5.2 中醫各證候之間胃腸功能障礙嚴重程度 見表8、表9。

表8 中醫各證候之間胃腸功能障礙嚴重程度的統計描述

采用方差分析，結果顯示P＝0.000＜0.05，差異有統計學意義，說明中醫各證候間胃腸功能障礙嚴重程度是不同的，其中肺脾腎不足痰蒙神竅證胃腸功能障礙評分為（9.7±3.3）分，肺腎氣陰兩虛痰熱壅肺證為（7±2.2）分，心肺氣虛痰瘀阻肺證為（6.8±2.1）分。對各證型之間進行兩兩比較得出，肺脾氣虛痰濁阻肺證與肺腎氣陰兩虛痰熱壅肺證、心肺氣虛痰瘀阻肺證、肺脾腎不足痰蒙神竅證之間差異有統計學意義（P＜0.05）；肺腎氣陰兩虛痰熱壅肺證與肺脾腎不足痰蒙神竅證、肺脾氣虛表寒肺熱證之間差異有統計學意義（P＜0.05）；肺脾腎陽虛痰飲停肺證與心肺氣虛痰瘀阻肺證、肺脾腎不足痰蒙神竅證之間差異有統計學意義（P＜0.05）；心肺氣虛痰瘀阻肺證與肺脾腎不足痰蒙神竅證、肺脾氣虛表寒肺熱證之間差異有統計學意義（P＜0.05）；肺脾腎不足痰蒙神竅證與其余各證型之間的差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表9 Multiple Comparisons

6 討論

在我國，COPD嚴重危害人民群體健康，流行病學調查結果顯示COPD總患病率在9.11%～12%之間，由于其患病人數多，反復發作，死亡率高，社會經濟負擔重，已成為一項重要的公共衛生問題［10］。其急性發作，特別是合并呼吸衰竭者，為臨床急危重癥，對患者危害更大，為COPD的主要死亡原因［11］。中醫學對本病的主要臨床特點早有認識，將其歸屬于“咳嗽”“肺脹”“痰飲”“喘證”“厥脫”“神昏”等范疇。中醫學審證求因、據因論治、早期治療、多途徑、多環節、多靶點的治療方法確能提高臨床療效。當然辨證準確與否直接影響治療效果。可見進行中醫證候分布規律的研究具有十分重要的意義。

本研究中AECOPD呼吸衰竭患者年齡多數集中在60歲以上，平均年齡為（74.58±9.81）歲，說明本病病程長，是一種慢性進展性疾病，肺功能逐漸變差，如出現呼吸衰竭一般為本病的后期階段，故本研究顯示平均年齡偏大，另外本醫院地處北京老城區，老年人口偏多，造成醫院就診患者年齡偏大；在發病季節方面，節氣大多集中在小雪節氣之后至第二年谷雨節氣之前，以四季劃分冬季發病人數最多，與冬季氣候寒冷有關，晝夜溫差大，寒冷的刺激導致支氣管、肺實質、肺血管的結構發生改變，肺的自我清除各種危險因素能力明顯下降，導致防御能力嚴重降低，再加上相關病原微生物侵襲而造成原有阻塞性肺疾病加重而出現呼吸衰竭。

證素，即證候要素，是辨證的基本要素。證素辨證是證候規范的有效思路，朱文鋒教授認為證素是依據證候而辨識的病變本質，主要指辨證所確定的病性與病位，是構成證名的要素，病性證素是對正邪相爭的本質概括，證素為具體診斷單元而非疾病分類綱領，并有一定的組合規則，某些證素間可有重疊涵蓋關系。本研究顯示AECOPD并呼吸衰竭病位證素為肺、脾、心、腎、心神等；虛性病性證素為氣虛、陽虛、陰虛等；實性病性證素為痰、熱、飲、血瘀、風、表等。其病位證素反應了本病發生的主要病變臟腑，病性證素反應本病的病理本質。中醫認為肺主氣，司呼吸，腎主納氣，兩者功能出現異常、相互影響最終致陰陽不相順接而致氣逆于上發為本病；肺虛日久，肺病及脾，子盜母氣，致脾失健運，則水濕內聚生痰生熱，上阻氣道，導致咳、痰、喘的癥狀進一步加重；另外肺朝百脈主治節，心主行血，肺氣治理調節心血的運行，宗氣貫心肺而行呼吸，肺腎虛損，久病均可傷及于心，使心氣、心陽衰竭，甚則可出現喘脫、神昏等危候影響心神。本病雖在肺臟，但與心肝脾腎密切相關，本研究亦證實了這一點。另外久病肺虛，痰濁潴留，病情反復，肺脾腎三臟虛損致水濕凝聚成痰，久則痰液潴留愈甚，咳喘反復加重；肺氣不利，升降失常，氣虛不能鼓動血脈，則血行澀滯，外感邪熱或痰瘀郁而化熱均成邪熱內熾，灼津成痰，進一步導致臟腑虛損，成為惡性循環，以致病情進一步加重，故本病以痰濁、熱、飲、血瘀等為標，以肺、脾、腎臟腑虛損為本，甚則影響心神。

目前國內關于AECOPD的辨證分型及辨證論治多有報道，但是對于AECOPD呼吸衰竭的分期分型辨證論治尚無權威標準，中醫界對于其分型亦無統一的認識。本次研究中通過臨床回顧性調查研究，收集166例AECOPD并呼吸衰竭患者四診信息，客觀統計得出本病中醫證候分布情況。顯示肺脾氣虛痰濁阻肺證42例占25.3%，肺腎氣陰兩虛痰熱壅肺證34例占20.48%，肺脾腎陽虛痰飲停肺證33例占19.88%，心肺氣虛痰瘀阻肺證21例12.67%，肺脾腎不足痰蒙神竅證17例占10.26%，肺脾氣虛表寒肺熱證6例占3.61%。此六種證型共占153例，占總數的92.2%。

以上證素、證候，與近年來有關學者進行調查的結果在總體情況方面較為一致［12-14］，但本研究顯示在證型方面單純的實證很少見，大部分情況下都存在虛性因素，所占比重較大，且多為累及多個臟腑，比如說肺脾、肺腎、心肺、脾腎、甚至肺脾腎三臟同時相關，并較易影響心神的功能，可見本病屬虛實夾雜，虛實互存的病證，考慮與慢性阻塞性肺疾病起病過程、進展緩慢有關，統計顯示患者平均年齡近75歲，老年人本身已有先天腎氣的不足，由于長期的疾病困擾，體質越來越差，本虛情況明顯，在稍有六淫邪氣外襲或者飲食勞倦情志等不調時，即發生疾病的加重。

另外，多項研究表明，在重危患者，胃腸道功能障礙常成為多臟器功能障礙的始動器官和中心器官［14-15］。本研究顯示中醫各證候是否發生胃腸功能障礙有統計學意義（P＜0.05），中醫各證候胃腸功能障礙嚴重程度也有統計學意義（P＜0.05）。中醫學認為肺與大腸相表里，肺與大腸在生理、病理方面相互影響，但本研究所納入病例發生胃腸功能障礙的人數占59%，表明并非所有AECOPD呼吸衰竭患者都發生胃腸功能障礙，即使發生胃腸功能障礙，由于患者自身體質、發病誘因以及病理傳變不同，每個證型之間發生胃腸功能障礙的嚴重程度也不相同，當痰、熱證素出現時其胃腸功能障礙發生率明顯高于其他，與熱灼津液，腸道陰液受損、干涸，從而導致功能障礙有關。當然如果患者出現痰蒙神竅時，其發生率更高，正說明了心為五臟六腑之大主，主明則神安，主不明則十二官危。

根據本研究結論，在診斷治療AECOPD呼吸衰竭，我們首先必須辨清臟腑部位及病理屬性。在治療上，則當根據本病虛實夾雜、虛實互存的病理特點，有所側重地選用扶正與祛邪的不同治法。當中醫證候確定后，可以進行提前預防，避免讓機體啟動胃腸道這個始動器官，從而避免胃腸功能障礙，降低發生多器官功能障礙發生率，降低該病的臨床死亡率。

7 不足及展望

本研究由于條件所限，病例收集范圍局限于本院，未能進行大樣本、多中心調研；本病屬急危重癥，在挽救患者生命的同時不可避免地需要采取多種治療措施，可能對研究結果有影響，而現代醫學的治療方法是否會對中醫證侯造成影響尚需進一步研究；本次研究所需資料主要來自既往病歷記錄，存在記錄不詳甚至偏差之處，加之對病例觀察時間有限，未能夠分期長時間觀察。

因此，要對本病的證素、證候分布規律進行規范研究，必須進行多中心大樣本前瞻性研究，運用先進的研究方法，最終得出科學的、符合臨床實際的證素、證候分布、演變規律及其與胃腸功能障礙的相關性，研究其發生聯系的物質基礎、機制等，以指導臨床，為中醫中藥在防治危重病方面提供重要依據。

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（2014-02-17收稿 責任編輯：洪志強）

Study about Syndrome Elements and TCM Syndromes and the Correlation between the TCM Syndromes and Gastrointestinal Dysfunction of AECOPD with Respiratory Failure

Fu Yuefeng1，Liu Qingquan2，Cai Yangping1，Wang Lan1，Zhao Hongfang1，Jiang Qimin1
（1 Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China；2 Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010，China）

Objective：By cross-sectional survey study of clinical cases of AECOPD with respiratory failure，come to the Syndrome elements，TCM syndromes，then further analysis the correlation between the TCM syndromes and gastrointestinal dysfunction.Methods：Try selection symptoms contribution to Syndrome elements dialectic table，Calculate the contribution of each patient's clinical symptoms of the Syndrome elements，selected the Syndrome elements as standard to meet or exceed 20，frequency statistics of Syndrome elements，come to the common Syndrome elements；according to the Syndrome elements combination TCM syndromes.Last analysis the correlations between TCM syndromes and gastrointestinal dysfunction.Results：1）Aspects of Syndrome elements，Syndrome elements of disease location：Lung（100%），spleen（81.32%），heart（72.29%），kidney（71.08%）；Deficiency Syndrome elements of disease nature：Qi deficiency（92.17%），Yang deficiency（72.29%），Yin deficiency（58.43%）.Excess Syndrome elements of disease nature：phlegm（100%），heat（48.8%），fluid-retention（48.19%），blood stasis（47.59%），etc.Aspects of TCM syndromes：syndrome of lung spleen Qi deficiency and turbid phlegm obstructing lung（21.69%），syndrome of lung kidney Qi and Yin deficiency and phlegm-heat obstructing lung（16.27%），syndrome of lung spleen kidney Yang deficiency and phlegm remain in lung（15.06%），which are the major TCM syndromes of AECOPD with respiratory failure.2）There are significant differences of major TCM syndromes in the incidence and severity of the gastrointestinal dysfunction（P＜0.05）.Syndrome of lung spleen kidney deficiency and heart spirit confused by phlegm which has the highest incidence（100%）and highest gastrointestinal dysfunction score（9.7±3.3）.Conclusion：Phlegm，Qi deficiency，Yang deficiency，Yin deficiency，heat，fluid-retention，blood stasis，which are the major Syndrome elements.Lung，spleen，heart，kidney，which are the major disease location.Syndrome of lung spleen Qi deficiency and turbid phlegm obstructing lung，syndrome of lung kidney Qi and Yin deficiency and phlegm-heat obstructing lung，syndrome of lung spleen kidney Yang deficiency and phlegm remain in lung，which arethe major TCM syndromes.There are significant differences of major TCM syndromes in the incidence and severity of the gastrointestinal dysfunction.

AECOPD；Respiratory Failure；Syndrome elements；TCM Syndromes；Gastrointestinal Dysfunction

R256.1；R229

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.03.001

973計劃，“肺與大腸相表里”臟腑相關理論的應用基礎研究（編號：2009CB522）

劉清泉，E-mail：liuqingquan2003＠126.com，電話：（010）52176766