仲景脈學研究及臨床應用（四）——《傷寒雜病論》溫法的臨床應用

楊運高

（南方醫科大學中醫藥學院，廣州5 1 0 5 1 5）

溫法是 《傷寒雜病論》中最為重要的治法，是張仲景學術思想的重要代表之一。誠如清代名醫吳鞠通在《溫病條辨》中所言：“傷寒一書，始終以救陽氣為主”。溫法不僅臨床意義重大，一直為后世醫家所稱嘆，所追求，而且內容豐富，難以掌握，一旦應用不對，副作用迭出。

溫法，最早見于 《黃帝內經》，《素問·至真要大論》云：“寒者熱之，……清者溫之”?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸爸吻逡詼?，熱而行之”。此皆屬正治法范疇，以溫熱藥物治療寒涼性疾病。

生活水平及對病因的認識，在東漢以前，寒邪被認為是最為重要的致病因素［1］，寒證也最受醫學家的重視，《傷寒雜病論》用 “傷寒”命名也難說不與此有關。既然是寒邪為病，溫法的廣泛應用也就是順理成章的事情。明清以后，溫病學說大行其道，寒證和溫法多所忽略。今日，在外感疾病的治療中，人們還是較多的使用溫病的方法。現在很多人認為微生物感染性疾病是熱證，應該用苦寒、寒涼的方法治療，故一見到感染性疾病，就不再論脈證，徑直投以寒涼；寒之不效，即使大其量而用之，也不會從寒邪、寒證思考，不敢也不會使用溫熱法。

重溫輕寒，在溫病學的形成階段是很有必要的，否則溫病學就不會走向成熟。但是，寒邪為病這一普遍現象并沒有因為溫病學的發展而減弱。已故中醫學家劉渡舟教授認為中醫應該重新給予寒邪足夠的重視。所以我們研究學習 《傷寒雜病論》就首先要對其溫法有足夠的重視和認識。

1 溫法的重要性

溫法是以陽氣的功能失調為中心的治法，是針對以寒邪為重點的治法。溫法在 《傷寒雜病論論》中占有相當重要的地位。據統計，《傷寒論》中涉及附子條文3 3條，用桂枝者4 3方，用干姜者2 4方，1 1 3方中溫陽方占3 7首［2］。這與仲景的疾病觀有關。仲景認為在疾病的發生發展過程中，陽氣具有重要的作用，陽氣虛則病邪入侵，陽氣來復則病情向愈，陽氣衰竭則病情危重，總的來說就是 《傷寒論》3 4 2條強調的 “陽氣退，故為進也”。

《素問·生氣通天論》指出：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明。是故陽因而上，衛外者也”。明代醫家李中梓云：“火者，陽氣也。天非此火不能發育萬物，人非此火不能生養命根，是以物生必本于陽。”（《內經知要》）?！盎鹕衽伞钡谋亲驵崥J安云：“凡人之身皆賴一團真火”，“有形之軀殼皆是一團死機，全賴一團真氣運用于中，而死機遂成生機”。（《醫理真傳·卷二》）從這些論述中我們可以見到陽氣的重要性。

黃元御是清代研究張仲景學術卓有成效的學者，人身立命貴陽賤陰，是他的最基本的學術思想，他認為人身立命陽氣為本，陽氣旺盛，則化生陰精，以養五臟六腑、四肢百賅、五官九竅。陽氣旺盛，生機振奮，則神安而體健，百病不染。陽氣損傷，群陰即起，則百病作也［3］。黃元御 “陽氣損傷，群陰即起，則百病作也”的學術思想對后世溫補法的應用和推廣起到了積極的作用。寒本是六氣之一，若太過則為六淫之一。寒氣過重，滯留于人體太長，超過了身體的承受能力，就會傷人、害人而成為寒邪。寒為陰邪，易傷人陽氣，寒邪愈重則人體陽傷愈重，陽氣耗傷則內寒更甚，進而復傷陽氣而成為陽虛。

2 溫法的使用指征

溫法由于藥性燥烈，有嚴格的使用指征。清代名醫，“火神派”的鼻祖鄭欽安在 《醫理真傳》關于附子的應用有過一段精辟論述，其曰：“無論一切上中下諸病，不同男女老幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現身大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立根真種子上治之，百發百中。”鄭氏所論，對我們正確掌握 《傷寒雜病論》的溫法有極大的指導意義。可以歸納為以下5點：

舌：舌淡暗 （舌質胖大尤佳），苔白濕潤。

脈：脈沉微，尤其是尺脈。

神情：神情淡漠，萎靡不振。這就是少陰病提綱證所說的 “但欲寐”。

飲水：口不渴，或渴喜熱飲。

二便：小便清，大便自利 （溏泄更佳）。

驗案1 王左［4］，灼熱月余，咽痛如裂，舌紅起刺且口干不思湯飲，汗雖暢，表熱猶壯，脈沉細兩尺空豁，煩躁面赤，肢冷囊縮。顯系少陰證具，誤服陽經涼藥，茍讀圣經，何至背謬若刺。危險已極，計唯背城借一，但病之來源名目，雖經一診道破，尚慮鞭長莫及耳。勉擬仲圣白通湯加膽汁一法，以冀挽回為幸。淡附子一錢，細辛三分，炒懷膝一錢，蔥白三個，上肉桂五分，半夏一錢五分，牡蠣七錢，豬膽汁一個 （和入微溫服）。復診少陰之惡寒悉除，少陰之虛旋見。古法古方，信不誣也。邇既僥幸于萬一，慎勿怠忽以致復。制附子五分，炒枸杞子一錢五分，五味子十粒，煅磁石四錢，大熟地八錢，炒杜仲三錢，云苓三錢，煅牡蠣七錢。

按：此案一派熱象，敢用附子、細辛之類，口干不思湯飲，脈沉細兩尺空豁是辨證要點。

驗案2 何某某，男，3 5歲。就診日期2 0 1 3－1 1－2 1。

患者因惡性淋巴瘤繼發肺部感染，在廣州某大醫院住院1月余，各種方法用盡，仍發熱不退，臥床難起，晝夜咳嗽不止?；颊哂麑で笾嗅t治療而轉來南方醫科大學中西醫結合醫院。

患者住I C U病房，查：臥床不起，形體消瘦，臥床不起，呼吸急促 （需要吸氧），煩躁不安，晝夜咳嗽，咳吐黃痰，心悸胸悶，皮膚發燙 （體溫3 8℃），面色稍潮紅。脈弦滑數 （脈搏每分鐘1 3 5次）有力，舌暗淡、苔黑濕潤。

因初看似乎屬于痰熱咳嗽，故轉來醫院第一周，呼吸科的醫師以痰熱咳嗽，清熱化痰論治，服藥1周不見好轉，精神狀態更差。

吾以舌暗淡苔黑濕潤為辨證要點，辨證為肺脾腎陽虛，痰濕內盛。四逆湯加人參、化橘紅、黃芩。7劑后復診，病人癥狀大減，發熱已退，已經可以下地到處散步。

由于溫法是以附子為代表藥物的，故對附子一類制劑，服用后要注意觀察病人睡眠、情志、心率、尿量等情況。一般來說，病人藥后，睡眠安然，活動自如而無躁動不安，心率正常，尿量增多，為正常反應。否則，應考慮是否用反了。附子的毒性主要是對神經與心臟的損害，中毒時間一般在服藥3 0分鐘后出現，長者1～2小時左右。開始見口唇、舌及肢體發麻，繼之惡心嘔吐，煩躁不安，進而昏迷，四肢及頸部肌肉痙攣，呼吸急促，肢冷脈弱，血壓及體溫下降，心律不齊，心電圖示多發性室性早搏，嚴重者可突然死亡。故對原來就有迷走神經興奮 （心動過緩、傳導阻滯）和異位心律失常 （室早、室速）等情況的患者，使用附子更應小心。

此外，大劑量 （1 0克以上）用附子時，必須先水煎1～3小時以上，再入它藥同煎。實驗證明，附子經長時間煎煮后，烏頭堿水解為烏頭原堿，其毒性顯著降低。有資料表明，附子經加熱處理后，毒性僅為原來的1／2 0 0。但其強心成分經煎煮后不被破壞［5］。附子配伍甘草、白芍，也可以降低其毒性和副作用。

3 溫法的具體內容

3．1 溫補 《素問·至真要大論》曰：“寒淫于內，治以甘熱?！备薀?，就是用甘溫補氣之藥益內虛之元氣，以辛溫散寒之品消內盛之虛寒。溫補是溫法的第一要法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸皠谡邷刂?，“損者益之”。李東垣 《脾胃論》深得溫法要旨，改為：“勞者溫之，損者溫之”?！耙嬷备臑?“溫之”，雖一字之差，但卻強調了溫補法的重要性。

溫補通常以附子、桂枝、干姜為溫，人參、白術、甘草為補，根據不同的證候進行組合。在溫補時還要注意陰中求陽，動中補陽。例如炙甘草湯中用桂枝甘草溫通心陽的同時又使用了麥冬、生地黃等養心陰之藥，以陰中求陽；煎煮時 “以清酒七升，水八升”以求動中補陽。溫補可以細分為以下4個方面：

3．1．1 溫補腎陽 腎陽是人體陽氣的根本，能推動和激發臟腑經絡的各種機能，溫煦臟腑，促進氣血津液的化生、運行輸布。張景岳在 《景岳全書》作了高度的概括：“五臟之陽氣，非此不能發”。

溫補法常用于少陰病。病入少陰，腎陽不足，溫煦失司，陰寒內盛，臨床可見但欲寐，惡寒，手足逆冷，下利清谷，小便清長，脈沉而微細。

溫補腎陽的代表方劑是四逆湯。這里要強調一點就是，現有 《傷寒論》版本中四逆湯是由附子、干姜、甘草3味藥物組成，但根據白云閣版本 《傷寒雜病論》，四逆湯是由附子、人參、干姜、甘草4味藥物組成。從臨床看，附子人參是溫補的代表藥對，附子味辛、甘，大熱。主入心、腎、脾經。有回陽救逆，補火助陽，散寒止痛之功。善治陰盛陽衰等病證。附子上助心陽通脈，中溫脾陽健運，下補腎陽益火，挽救散失之元陽，最善溫腎氣、補元陽、救厥逆、祛寒濕、除痼冷，為溫里回陽，救逆固脫之要藥。張景岳將附子與人參、熟地黃、大黃列為 “藥中四維”（古稱禮義廉恥為國之四維，言為立國安邦之要；藥中四維，乃治病保命之要），云：“夫人參、熟地、附子、大黃，實乃藥中之四維……人參、熟地黃者，治世之良相也；附子、大黃者，亂世之良將也”。但附子 “火性迅速”（《本草經讀》），走而不守，重于通而輕于補，故加入人參，可以相得益彰。《傷寒論》1 1 3中，用人參竟達2 1首之多，足可見人參在溫補中的重要性。宋代陳自明 《婦人良方大全》中的參附湯，為回陽固脫的代表方劑，是搶救心力衰竭的主方，就是從此發明而來。

人參味甘，能大補元氣，復脈固脫，為拯危救脫要藥；又補周身之氣，故元氣虛極欲脫之神疲乏力、脈微欲絕等用之均可救危 回生?！渡褶r本草經》曰其 “補五臟”；《本草經疏》載 “人參能回陽氣于垂絕，卻虛邪于俄頃”?！侗静菥V目》謂其 “補五臟六腑，保中守神”；亦可單用一味而成功者，如獨參湯，《本草新編》載 “蓋人氣脫于一時，血失于頃刻，精走與須臾，陽絕于旦夕，他藥緩不濟事，必須用人參一兩，或四五兩，作一劑煎服以救之，否則陽氣遽散而死矣”。

有人［6］通過實驗研究觀察附子與人參配伍前后對急性心衰大鼠血流動力學的影響，結果發現附子與人參配伍能改善血流動力學相關指標，有增強治療或緩解急性心力衰竭的作用，這也從現代研究的角度證明了附子配伍人參的重要性。

3．1．2 溫補脾陽 萬物以土為根?！秲冉洝吩疲骸捌楣屡K、位居中央，以灌四旁?！逼㈥柺侵钙⒌倪\化功能及在運化活動過程中起溫煦作用的陽氣，是人體陽氣在脾臟功能方面的反映。脾的運化水谷、運化水液、升運清陽、溫煦四肢肌肉等功能，都是由脾的陽氣完成的。如脾陽虛，可見食欲不振、腹部脹滿、大便溏泄、四肢不溫，或痰濕內生，或水濕停滯等一系列癥狀。

溫補脾陽的代表方劑是黃芪建中湯和理中湯，代表藥對是黃芪、桂枝；干姜、人參。前者重在虛，后者重在寒?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞里急。諸不足，黃芪建中湯主之”。黃芪建中湯乃小建中湯加黃芪組成，在建中緩急基礎上加黃芪，突出其針對“諸不足”的特點。“諸不足”意為陰陽氣血皆不足，但以中焦氣虛為主。故取黃芪內補中氣之功，配合建中湯甘溫緩急之效來治陰陽兩虛 “諸不足”者。《金匱要略心典》謂 “急者緩之必以甘，不足者補之必以溫，而充塞虛空，則黃芪尤有專長也”。據此，后世李東垣云 “內傷者，上焦陽氣 下陷為虛熱，非黃芪不可”，創補中益氣湯、調胃益氣湯、當歸補血湯等，此以黃芪為主藥，補中益氣，治清陽不舉諸證。黃芪為補益之長，善補中陽，如 《本草求真》所載：“黃芪，入肺補氣，入表實衛，為補氣諸藥之最，是以有耆之稱。與人參比較，則參氣味甘平，陽兼有陰；芪則秉性純陽，而陰氣少 ”。少陰為二陰，陰氣已少，故少陰多用人參，補陽亦可以補陰；太陰為三陰，陰氣盛，故多用黃芪。

理中湯的病機為脾陽虛，寒濕內停。理中湯以人參、干姜這個藥對為核心，人參得干姜則補而能行，陽氣周流；干姜得人參則行而不過，中氣暢達。若寒濕過甚，可加附子，這就是后世 《三因極一病證方論》中著名的附子理中湯。

3．1．3 溫補心陽 心為五臟六腑之大主，血脈的運行全在于心陽的溫煦和推動。心陽虛主要表現在三個方面：

①心陽虛、血脈瘀阻。這是心陽虛中最重要的一點，具體治法詳見下面的 “溫通心陽”。

②心陽虛，神明無主。心陽虛弱，不能充養神氣，而使神明失常。心神不能內守而浮越于外，則有煩躁、驚狂之變。代表方劑是桂枝甘草龍骨牡蠣湯，由桂枝一兩 （去皮）、甘草二兩 （炙）、牡蠣二兩 （熬）、龍骨二兩組成。具有溫補心陽，鎮潛安神的作用。

③心陽虛，寒邪上乘。由于居上的心陽空虛，從而使得陰寒邪氣趁虛而上乘陽位。這種陰邪上乘所致的病變主要分為二類，一類是痰飲寒邪上犯清陽而致的胸痹病變，證見胸悶氣短，甚則痛徹背，心悸，汗出，畏寒肢冷，面色蒼白。舌質淡或紫暗，脈沉細，治以瓜蔞薤白半夏湯加減；另一類是水寒邪氣上犯清陽而致的水氣上沖病變，以桂枝加桂湯治療。

3．1．4 溫補肺陽 現代中醫的教科書很少提及肺陽虛，其實肺陽虛是很常見的一個證候?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》第五條云：“肺痿吐涎沫，而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，……眩，多涎唾，甘草干姜湯溫之”，并明確提出其病機為 “此為肺中冷”，肺中虛冷，陽氣不足的緣故。

肺陽，是指肺臟通調水道、布散精氣、溫煦肌表的功能，肺陽虛最常見的主癥是痰白清稀、形寒怕冷、聲低短氣。

溫補肺陽的代表方劑是甘草干姜湯，方中干姜可溫中散寒，亦能溫肺化飲，配甘草辛甘化陽可達溫補肺陽之功。

醫案 李某［7］，女，6 5歲?；颊咝误w肥胖，平素不喜歡飲水，面部及下肢間有水腫，食稍有不適即腸鳴腹瀉。由此，脾胃陽虛可知。一個月來，無明顯誘因忽唾液增多，唾出量一日一夜約一碗多，脈象沉遲，舌淡而胖、并有齒印，曾給予吳茱萸湯及五苓散數劑，病情不但不減，還繼續有增劇，后宗 《傷寒論》之意，診為肺胃虛寒，津液不能溫布，故頻頻吐出，遂改用甘草干姜湯治之。處方：炙甘草1 5 g，干姜1 5 g。水煎服，日1劑，連服5劑痊愈。

3．2 溫通 《素問·調經論》指出：“血氣者，喜溫而惡寒，……溫則消而去之”。故溫通法的要點就是用溫藥使氣血暢通，主要包括溫通心陽和溫通血脈兩個方面。

3．2．1 溫通心陽 心為五臟六腑之大主，心陽是心臟功能的體現。有學者指出［8］仲景論治心病的主要學術思想體現于 “心為陽中之陽，治心貴在溫通 ”。這個見解很有道理。心陽虛弱所導致的最基本的病變是心臟自身失去陽氣固護而表現為心陽不振的心胸部位憋悶不適，以及心中悸動不安。這就是 《傷寒論》第6 4條所講的 “發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之”。

3．2．2 溫通血脈 陽氣有溫煦和推動功能，是血脈通暢的最重要因素。若陽氣不足，寒從中生，氣血為之凝滯，則容易出現 “手足厥寒，脈細欲絕”，或四肢麻木、關節疼痛，或月經不調等癥狀，按厥陰寒證論治，以當歸四逆湯養血散寒，溫經通脈為主方 （當歸三兩，桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，細辛三兩，甘草二兩 （炙），通草二兩，大棗二十五枚 （擘，一法，十二枚））。

如果屬于少陰陽衰，寒濕凝滯于筋脈骨節，見 “身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉”，可用 《傷寒論》附子湯（附子二枚炮去皮破八片，茯苓三兩，人參二兩，白術四兩，芍藥三兩）溫經散寒，祛濕止痛。

3．3 溫下 溫下適用于寒積于內之證，非溫不能散其寒，非下不能去其積。談到溫下，首先得說大黃附子湯?！督饏T要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》云：“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”大黃附子湯方藥僅為三味 （大黃三兩，炮附子三枚，細辛二兩），但配伍嚴謹，藥物精當，既能通下寒飲里積，又能不傷陽氣，這在中醫配伍理論上叫 “去性取用”。臨床上對于急性闌尾炎、急性腸梗阻、膽囊炎、膽絞痛、慢性痢疾、尿毒癥、重癥肝炎等疾病等屬于寒熱錯雜，寒飲里實積滯者多有良效?！夺t宗金鑒》引張璐之語曰：“大黃附子湯，為寒熱互結，剛柔并濟之和劑。近世但知寒下一途，絕不知有溫下一法。蓋暴感之熱結而以寒下，久積之寒結亦可寒下乎？大黃附子湯用細辛佐附子，以攻脅下寒結，即兼大黃之寒以導之。寒熱合用，溫攻兼施，此圣法昭然，不可思議者也?！?/p>

醫案 吳某某，男，7 8歲。就診日期：2 0 1 3－1 0－3?；颊呒韧新阅I功能不全病史。本次從湖南長沙就診回老家后病情加重。適逢我在老家休假，邀請為之診治。

患者兩手顫抖，神情不清，喃喃自語，呼吸急促，不能平臥，下肢浮腫，腹部脹滿，大便數日未下。脈弦滑有力，舌淡暗苔白濕潤。

此為陰寒內結，濕毒上攻。急用 《金匱要略》大黃附子湯用細辛加減。生大黃1 0 g，制附片 （先煎）1 5 g，細辛5 g，紅參1 5 g，茯苓1 5 g，白術1 5 g。

3劑，水煎服，每日1劑。

二診時大便已通，神志基本清楚，腹脹好轉，下肢浮腫減輕，已可下地走動。上方制附片減為1 0 g，大黃減為6 g，囑其再服用2 0劑。后電話告知，水腫消退，神志清楚，腎功能指標轉為正常。

附1：溫降

寒邪致病，常導致濁陰上逆，因此在使用降逆藥物時，配伍溫性藥物可加強療效。

驗案舉例：許某某，男，4 5歲。就診日期：2 0 1 3－1 1－2 6。胃脘痞滿，呃逆1周，病起于食用寒涼飲食。

脈弦，舌紅暗，苔白。

前醫以旋覆代赭湯加黃連，黃芩，5劑。藥后不見減輕，此乃加入黃連、黃芩后，溫降力度下降所致，去黃連、黃芩，以制附片1 0 g易半夏，4劑而愈。

附2 溫清

溫清的代表藥對是附子、石膏。清代名醫陸懋修稱：“藥之能起死回生者，惟有石膏、大黃、附子、人參。有此四藥之病一劑可以回春，舍此之外則不能。”可見石膏這味藥不可輕視。

近代名醫祝味菊先生以擅用附子而著稱。他以附子配石膏治高熱，認為二藥同用，一以制炎而解熱，一以扶陽而固本。附子之溫，固可減低石膏之寒涼，然不能消除其制止分泌之功；石膏之寒，已是抵消附子之溫，然附雖失其熱，而不減其強心之作用。體質虛弱而炎熱不過盛，可重附而輕膏；體質略虧而炎熱頗盛，又可重膏而輕附。

驗案舉例：楊某，男，2 8歲2 0 1 0－1 0－1 3。自述近月來頭暈腦脹，有低熱感，全身不適。疑濕氣太重而火罐治療一次。覺癥狀越來越重，晚飯后要求診治。

脈弦，舌紅暗、苔白根膩。寒濕化熱。

制附片1 0 g，生石膏3 0 g，蒼術1 5 g，藿香1 0 g，黃柏1 0 g，薏苡仁3 0 g。一劑，水煎2小時。

第二日早打來電話，昨晚服藥后，病去大半，人覺輕松。第三天再來電話，已愈。

3．4 溫固 溫固法適宜于脾腎虛寒，下元不固所致的久利，屬于滑脫證范疇。由于滑脫的根本原因是陽虛寒盛，而收斂固澀屬于治標應急的方法，不能根本消除導致滑脫證的病機，故需要與溫補、溫散藥同用，以期標本兼顧。例如 《傷寒論》3 0 6條云：“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之?！碧一沙嗍唤?（一半全用，一半篩末），干姜一兩，粳米一斤組成，適用于下焦不固的洞泄證。證見久泄不愈，便膿血，色黯不鮮，腹痛喜溫喜按，舌質淡苔白，脈遲弱，或微細。亦可用于痢疾后期、慢性腸炎、潰瘍病、帶下等屬于脾腎陽虛者。

同樣是下利，大家可以比較少陰陰寒內盛的下利清谷證，太陰虛寒的腹瀉證，水濕內停、下注于腸的水瀉證。所以 《傷寒論》1 5 9條說：“傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止。醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便。”

溫固的代表方是桃花湯，干姜配赤石脂，由于本方煎煮成湯，其色淡紅，鮮艷猶若桃花一般，故稱桃花湯。臨床應用還可以加附子、人參，以加強溫補效果。

3．5 溫化

3．5．1 溫化痰飲 痰飲為病，最常見的是咳嗽?！夺t門法律·咳嗽續論》指出：“蓋以咳嗽必因之痰飲，而五飲之中，獨膈上支飲，最為咳嗽根底，外邪入而合之固嗽；即無外邪，而支飲漬入肺中，自足令人咳嗽不已?！碧碉嬁人?，常見多痰、色白或如泡沫，或咳引脅痛。

痰飲病的治療，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出：“病痰飲者，當以溫藥和之”的著名治則。吳鞠通曰：“蓋飲為陰邪，非溫不化?！憋嫗殛幮埃p則阻遏陽氣，重則傷人陽氣，其質地清稀，停留人體局部，“得溫則行，得寒則聚”。因此，針對痰飲的病機特點，使用溫化痰飲的藥物具有重要的意義。代表方劑有射干麻黃湯和小青龍湯。

射干麻黃湯辛開苦降，以麻黃宣肺平喘，射干豁痰利咽，苦辛并用；干姜、細辛、半夏溫肺蠲飲降逆；紫菀、款冬花、甘草化痰止咳；五味子斂肺、大棗和中，痰飲去而正氣復，不離 “溫藥和之”大法，可見其圣心獨具。

小青龍湯由麻黃 （去節）、芍藥、細辛、干姜、甘草（炙．）、桂枝 （去皮）各三兩，五味子半升，半夏半升組成。方中有三組藥物：麻黃、桂枝、甘草治療 “傷寒表不解”；芍藥、五味子治療 “咳逆而喘”，干姜、細辛、半夏治療 “心下有水氣”。尤其是干姜、細辛、半夏這個藥對，在痰飲病的治療上意義非凡。干姜、細辛辛熱，半夏辛溫，干姜散寒化飲，細辛辛潤行水，半夏化痰降逆。在射干麻黃湯和小青龍湯中都用到了這個藥對。

3．5．2 溫化水氣 又稱為溫陽化水，是心性水腫、腎性水腫、脾虛水腫等的基本治法。代表方劑是茯苓桂枝白術甘草湯和真武湯。茯苓桂枝白術甘草湯和真武湯雖均為水氣所設，但病機、用藥不同，需在臨床應用時加以詳辨。

茯苓桂枝白術甘草湯證病變部位在脾，脾陽虛水停，病在太陰，病勢較輕。真武湯證病變部位在腎，腎陽虛水泛，病在少陰，病勢較重。由于腎病必及脾，形成脾腎陽虛，故真武湯以附子配白術為核心。附子溫腎暖脾，散寒除濕，補火生土。白術補益脾氣，溫運脾土，燥濕利水。二藥配伍，有溫陽散寒，健脾除濕，利水，通經絡之功，并有脾腎兼治之作用。張元素云：“附子以白術為佐，乃除寒濕之圣藥。”

附、術并用，除了真武湯，附子湯也如此。若用于除痹，附子量宜大；若用于溫陽利水，白術用量宜大。

3．6 溫散 溫散又稱為助陽解表，用于太陽不解，寒邪直入少陰的太少兩感之證 （有時也可見太陽、太陰兩感證）。溫散的代表方劑是麻黃細辛附子湯 （麻黃二兩，細辛二兩，附子一枚）?！秱摗? 0 1條指出：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！鄙訇幉?，當無熱惡寒，脈沉為少陰里證，反發熱者，邪在表也，此即太陽少陰同病，故其治療方法既不同于太陽也不同于少陰，但又不離乎太陽和少陰。鄭欽安在其著作《醫法圓通·卷四》中便論述到麻黃細辛附子湯治療有三：①治噴嚏不已，夫嚏之為病，多緣少陰受寒，麻黃附子細辛湯，力能祛少陰之寒。②治腰痛難于轉側，夫腰痛之癥，原有數端，今見轉側難者，明是腎臟不溫，陰寒滯于內也，麻黃附子細辛湯，力能溫經散寒，故治之而愈。③治周身皮膚浮腫，內冷身重。夫周身浮腫，內冷身重者，蓋以先天之陽衰于內，寒濕之邪即生于內，故見身重內冷，寒濕太甚，則真氣不藏，散于周身，無陽以運化，故又見浮腫。麻黃附子細辛湯，力能溫腎扶陽，祛陰逐寒，故治之而愈。目前，臨床證明麻黃附子細辛湯對咳嗽、寒哮，腰痛，過敏性鼻炎等多種疾病均具有良效。蜀中名醫唐步祺［9］于此方中加入桂枝、干姜、甘草三味而成新訂麻黃附子細辛湯。其認為加入姜、桂、草三味，溫通散寒之力更強，且有和中而順接陰陽二氣之效，而三昧又俱有止咳之功。故凡一切陽虛感寒之咳嗽、哮喘，皆能治之，并能治各種傷寒虛弱咳嗽、哮喘，以及傷寒而引起之寒痛要方，可以參考。

溫散法中重要的藥對是：

附子配干姜：附子長于回陽救逆，走而不守，能通徹內外上下。干姜具有回陽通脈之功，守而不走，溫中回陽。二藥配伍，相須并用，干姜能增強附子回陽救逆的作用，正如前人所說：“附子無干姜不熱”。且附子有毒，配伍干姜后，干姜能減低附子毒性，附子配干姜有增效減毒之功。四逆湯即姜、附同用，以溫中散寒，回陽救逆。烏梅丸雖用姜、附，卻旨在散寒止痛。

附子配細辛：附子溫里扶陽，散寒通經脈。細辛外散風寒，內祛陰凝，溫通腎氣，開通諸竅。二藥合用，溫通宣散，共奏溫陽散寒，蠲飲之功。兩藥配伍，加強了溫陽解表、散寒止痛功效，亦為止痛藥對。《本草匯言》：“細辛，佐姜、桂能驅臟腑之寒，佐附子能散諸疾之冷?！敝v的就是如此。

附子配麻黃：附子大辛大熱扶陽，麻黃辛溫發汗解表。二者相配，一攻一補，助陽解表，用于素體陽虛復感風寒之證，汗中有補，補中有散，扶正而不礙邪，祛邪而不傷正。此外，附子溫腎壯陽，化氣行水，麻黃有宣肺平喘，利水消腫，合而使用，溫陽利水消腫之功頗佳，可用于水氣病之治療。另外，附子辛熱，溫通經脈祛里寒；麻黃辛溫，宣通經絡散外寒；相配則溫經通脈，助陽散寒，用于風寒濕痹癥有效。

綜上所述，張仲景溫法內容豐富，臨床療效突出，是經方派的代表治法。要學好、用好溫法，必須掌握溫法的使用指征，適用范圍，代表方劑和重要的藥對組合。

［1］王淑靜，谷松．天之寒氣太過對《傷寒論》中疾病的發生治療的影響［J］．國醫論壇，2 0 0 9，2 4（1）：7－9．

［2］樊訊，王階．《傷寒論》溫陽七法淺析［J］．中醫雜志，2 0 1 1，5 2（9）：7 2 6－7 2 8．

［3］周正明．《長沙藥解》的扶陽抑陰特色淺析［J］．實用中醫內科雜志，2 0 0 4，1 8（4）：3 3 3－3 3 4．

［4］羅和古．傷寒溫病醫案［M］．北京：中國醫藥科技出版社，2 0 0 4：2 5 3．

［5］呂蘭薰．常用中藥藥理［M］．西安：陜西科技出版，1 9 7 9：1 7 9．

［6］李超英，李玉梅，張大方，等．附子與人參配伍對急性心衰大鼠血流動力學的影響［J］．中藥新藥與臨床藥理，2 0 1 1，2 2（6）：5 9 3－5 9 8．

［7］李文瑞．傷寒論湯方論治 ［M］．北京：中國科學技術出版社，2 0 0 0：3 5 2．

［8］姜元安．心為陽中之陽，治心貴在溫通［J］．北京中醫學脘學報，1 9 9 3，1 6（3）：1 0－1 2．

［9］何銳．咳嗽之辯證論治［M］．成都：四川出版集團巴蜀書杜，2 0 0 5：3 6－3 7．