黎志遠教授從肝論治閉經學術思想淺析※

楊賢海 鄧亞妮 黎 慧 陳孔莉 黎志遠△

（1 湖北省荊門市中醫醫院黎志遠工作室，荊門 448000；2 湖北省荊門市第二人民醫院，荊門 448000）

黎志遠教授從肝論治閉經學術思想淺析※

楊賢海1鄧亞妮2＊黎 慧1陳孔莉1黎志遠1△

（1 湖北省荊門市中醫醫院黎志遠工作室，荊門 448000；2 湖北省荊門市第二人民醫院，荊門 448000）

閉經是婦科難疾。其病因與六淫、七情、飲食及先天不足有關。病機為肝失疏泄，血行不暢，瘀血阻滯，腎精虧損，沖任失調，脾虛失運，氣血生化乏源。本病以虛證或虛實夾雜為主，單純實證極為少見。黎師臨證數十年，提出了治療本病遵循 “審因辨證，治病求本”的原則，方法上以疏肝開郁，活血化瘀治其標，益氣健脾，調補沖任治其本為總則。辨證用藥，組方精簡，層次分明，適當參合針刺、艾灸、耳穴、穴位貼敷等外治法，以提高治療效果。

名老中醫；學術思想；閉經；黎志遠

黎志遠老師是湖北省著名中醫、荊門市中醫院主任醫師，湖北中醫藥大學教授。黎師認為，不論原發性閉經和繼發性閉經，其病因與六淫、七情、飲食及先天不足有關。病機為肝失疏泄，血行不暢，瘀血阻滯，腎精虧損，沖任失調，脾失健運，氣血生化乏源等。本病以虛證或虛實夾雜為主，單純實證極為少見。閉經病因復雜，其治療效果又與病因有密切關系，故治療必先明確病因，結合病史及舌脈，分清虛實，了解理化檢測結果。治療應該遵循 “審因辨證，治病求本”的原則，應該把“疏肝化瘀，益氣健脾，滋養肝腎，調理沖任”靈活貫穿于始終，做到虛者補而通之，實者瀉而通之，虛實夾雜者當補中有通，攻中有養，切不可不分虛實，概以活血化瘀而通之。特別是虛者因血海空虛，源斷無血可瀉，若概以瀉而通之必會傷及臟腑、氣血、經絡，適得其反，只有通過補益之法，使氣血恢復，臟腑平衡，血海充盛，則經自行。同時需注意用藥時不可過用辛溫香燥之劑，避免辛溫香燥的劫津傷陰之弊，即使應用也需配以養血和陰之品，則病自愈；用補藥應使其補而不膩，應補中有行，以利氣血化生，特別需指出的是：治療閉經，不是單純的月經來潮，見經行即停治療，而是要讓患者恢復并建立有規律的月經周期。近年來，我們跟隨黎師工作學習，蒙受教誨，受益匪淺。現將黎師從肝論治閉經的學術思想淺析如下。

1 肝郁脾虛、生化乏源經閉 治宜舒肝開郁、益氣健脾

人的精神、情志活動是以氣血的正常運行為基礎的［1］。隨著現代生活節奏加快，長期工作壓力過大，精神緊張，肝氣的升發條件受抑，影響其疏泄功能，橫逆犯胃，致胃納受損?！端貑枴り庩杽e論》記載：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月。”由此可見，閉經與情志不暢而致脾胃病有關。薛立齋曰：“血者，水谷之精氣也，和調五臟，灑陳六腑。在男子則化為精，在婦人則上為乳汁，下為月水?！备沃畾鈾C條暢，則脾胃納運正常，氣血生化則有源。若過思傷脾，脾胃納運失職，則氣血化生失司，而致血枯發為閉經。臨床常見閉經的同時可見精神憂郁，兩脅脹痛，納差脘滿，消瘦乏力等肝郁脾失健運的癥狀。故在治療時應用舒肝開郁益氣健脾之法，方選當歸芍藥散、柏子仁湯等方加減。如氣郁較甚，酌加郁金、佛手、綠萼梅、青皮、川芎等以加強疏肝理氣活血之功；偏于肝脾不調者，合逍遙散加減；偏于心脾兩虛者，合歸脾湯加減；若久病血虛又伴有肝氣不舒者以柏子仁湯加覆盆子、柴胡、香櫞、合歡皮、百合、龍眼肉、炒陳皮等；若帶下量多可加海螵蛸、淮山藥；還可以施以心理療法。黎師認為本型閉經是因久郁而致，非一日而成，故在藥物的應用上，也應循序漸進，不可一開始即使用大量的活血化瘀之品，以免耗傷氣血，而應以疏肝理氣為主，使郁漸開，瘀漸散，并視患者體質靈活運用活血通經藥。體質弱且脾胃納運不佳者，早期也不宜用熟地黃、阿膠等滋膩礙胃之品。待郁開經通，瘀血得除，脾胃健旺則氣血自漸生，此乃以通為補之意。同時，囑患者注意 “食飲有節，起居有常，不妄作勞”，以助藥效。常常配合針刺太沖、合谷、血海、三陰交、足三里等穴，氣郁較重加膻中、內關以加強舒肝解郁的作用。

2 肝腎虧虛、沖任失養經閉 治宜補益肝腎、調理沖任

傅山曰：“經水出諸腎?！蹦I精乃人體之根本，腎精對沖任二脈的通盛和 “天癸”的成熟有重要的作用；肝藏血、腎藏精二者密切相關，二者同司下焦，皆為沖任之本，且女子以肝為先天，肝血必得腎精的充養，因此兩者在月事的形成和調節中起重要的作用。若先天不足，青春期始即腎精不足，無以充養肝血，則沖任血虛，發為經閉，成年則表現為面色晦暗，腰膝酸軟，陰道分泌物減少，性欲低下，舌質淡白，苔薄或脈沉弦細弱，導致閉經。流產、失血過多、房勞以及后天疾病，均可傷及腎經而致腎精虧損，由此而肝血不足，沖任失養，無以化為經血。臨床多見月經衍期或量少，最后出現閉經。亦可見腎虛失其封藏，導致月經量多或淋漓不盡，以致肝腎精血不足而形成閉經。黎師在臨證時，根據患者年齡、病因、環境等不同，針對肝血腎精不足的特點，用藥施治也不相同，如治療青少年閉經，多考慮青少年腎氣未充，避免助陽之品，恐致相火妄動；如治療中年人，多考慮陰血不足，以養血為主，提倡補陰以制陽。對于肝腎虧虛型閉經的治療，黎師則以滋補肝腎為主，方選用一貫煎、滋水清肝飲、六味地黃湯等合方化裁，輔以理氣活血之品，常用女貞子、龜甲、熟地黃、墨旱蓮、八月札、枳殼等，從肝經腎經入手，血海未竭則可加入茜草、月季花、澤蘭等通利藥以促進血行而不傷血；陰損及陽，脾腎陽虛，則酌加補腎健脾之品，如菟絲子、覆盆子、鹿角霜、黨參、炒白術、陳皮等。常配合艾灸三陰交，耳穴貼壓王不留行籽，取穴：肝、脾、腎、內分泌、皮質下等。

3 肝郁血滯、痰濕凝滯經閉 治宜疏肝化瘀、行氣通經

血液的正常運行依靠氣的推動和固攝。若氣虛，則一無力推動血液運行，而導致血行遲滯形成瘀血；二無力統攝血液，可致血溢脈外而成瘀血。若肝郁氣滯，則血行不暢，甚則可形成血瘀。血得溫則行，得寒則凝，感受外寒，或體內陽虛內寒，均可使血行不利，則血凝成瘀。痰為津化，津血同源，故痰濕阻滯亦可成血瘀。由此可見，肝氣不舒，脾失健運，由此而產生的氣虛、氣郁、寒凝、痰濕是導致瘀血內停，形成閉經的關鍵。在多年臨床實踐中，黎師總結出疏肝化瘀行氣通經法。用于治療沖任瘀阻，經脈壅滯，血不下行之閉經。臨床表現為月經數月不行，小腹脹痛或刺痛，拒按，面色晦暗，舌質暗紅或有瘀斑，脈弦澀。一般輕癥用澤蘭湯或血府逐瘀湯，重癥則用下瘀血湯加味。偏氣虛者加參芪，偏血虛者加當歸、熟地、阿膠；偏痰濕阻滯者則在活血化瘀與健脾化痰同用，藥用蒼術、法半夏、制南星、車前草、當歸、川芎、川牛膝、益母草、制香附、甘草等；偏于氣機郁滯、瘀血內阻者，臨床常用當歸、川芎、桃仁、紅花、延胡索、生蒲黃、肉桂、炮姜、沒藥、制香附等理氣活血藥。在此基礎上總結出復經湯，藥物組成為：柴胡10g，當歸12g，白芍15g，綠萼梅10g，月季花6g，川芎12g，紅參15g，白術15g，香附12g，牡丹皮10g，茯苓15g，熟地黃18g，鹿角霜20g，酸棗仁15g，茺蔚子15g，川牛膝12g，桃仁12g，菟絲子15g。具有疏肝化瘀，益氣養血，調補沖任功能。主治：原發性閉經，繼發性閉經，月經量少等病。見經量少或突然出現無誘因的停閉，或月經數月不行，或久婚不孕，伴有情志抑郁，經前胸脅脹痛，頭昏耳鳴，面色萎黃，神疲倦怠，心悸氣短，失眠納差，腰膝酸軟，下腹隱痛等。常配合針刺膈俞、血海、太沖、耳針內生殖器、肝、三焦、皮質下等。

4 肝胃血燥經閉 治宜養肝清胃、活血通經

以經閉、口渴欲飲、心煩、舌紅為其主癥的肝胃血燥經閉［2］，治宜養肝清胃、活血通經，自擬養肝清胃活血通經湯，藥用：生地黃、石斛、澤蘭、黃連、赤芍、當歸、丹參、益母草、川芎、紅花等隨證加減：口干加甘草、麥冬；便秘加大黃、瓜蔞；腎虛加淫羊藿、肉蓯蓉以及五子補腎丸等。待胃火漸清之后，稍佐溫腎助陽之品，如菟絲子、肉蓯蓉、淫羊藿、覆盆子之類，以陰中求陽，滋腎養血，調補沖任善其后。黎師常說：“肝胃血燥經閉的早期治療，非苦寒不足以清熱，非甘寒不足以救陰，非活血不足以通經閉。故此類閉經的治療，多用涼通之法?！迸R床常配合針刺足三里、三陰交、太沖、照海等穴。

5 典型病驗

文某某，女，34歲，職員，湖北荊門人，已婚。主訴：閉經6月余。初診日期：2011年12月9日?；颊咂剿毓ぷ鲏毫Υ?，月經逐漸減少直至閉經達半年久。曾在市內多家醫院婦科診治未效，由某醫院婦科推薦至我科就診?；颊呋厩闆r：14歲月經初潮，周期28～33天，經期5天左右，末次月經時間2011年5月11日，月經期間有小腹脹及腰骶痛等癥狀，多可自行緩解?？淘\：患者閉經半年余，伴口渴，渴不欲飲，納差，心煩不寐，大便干結，小便黃。診其神志清楚，面色潮紅，腹部平軟。舌質紅邊有少許紫點，舌苔薄，脈弦細。B超檢查示：子宮附件無異常。此證乃肝陰虧虛，虛火灼傷營血，使血燥傷陰，沖任失養，以致血海空虛，發為閉經，虛火久蒸，血停為瘀，則帶脈不通，故有經期當血行之時發為腰痛、腹脹。治當以補肝養陰、活血通經之法，方擬養肝清胃活血通經湯。藥用：澤蘭15g，黃連6g，石斛15g，生地黃15g，赤芍12g，當歸12g，丹參15g，益母草15g，川芎9g，紅花3g，全瓜蔞30g，虎杖30g。七劑，一日一劑，早晚分二次溫服。

2011年12 月21 日二診：訴服藥后精神狀態有明顯提升，尤其是心煩有所好轉，口渴有所減輕，大便已變軟。效不更方，守上方去全瓜蔞續服七劑。

2012年1 月3 日三診：患者已無口渴之癥，大便正常，睡眠亦明顯轉安，通過癥狀來看，患者胃火已基本清除。以二診方加淫羊藿10g，菟絲子15g，去虎杖七劑。

2012年1 月31 日四診：本次月經1月28日來潮，量適中，色暗，小腹有輕微脹痛，腰骶痛不明顯，月經6天干凈。予養肝清胃活血通經湯合六味地黃善后。2013年7月隨訪，月經正常。

按：《黃帝內經·素問》中說 “肝藏血，心行之……何也？肝主血海故也?！备尾匮?，主疏泄，肝血下注沖脈，司血海之定期蓄溢，肝失疏泄，郁久化火，虛火上炎，火燥傷陰，陰血不足，且脾胃為后天之本，氣血生化之源，肝郁則脾弱，津液不生，時見渴燥，津枯腸燥，大便干結，氣血乏源，月經量少，血少不能濡養心神，則見心煩不寐。治擬養陰清熱、活血通經之法，方選澤蘭湯活血調經，加用黃連清胃熱，生地黃、石斛清熱養陰，以防熱清太過而傷陰，全瓜蔞、虎杖等清熱通便，胃熱得清，陰血得生，腹痛自消，口渴、心煩等癥自除。待胃火漸清之后，再稍佐以菟絲子、淫羊藿溫腎助陽，陰中求陽，養血滋腎，調補沖任以善其后。

［1］章輝，從調氣血論治精神緊張性閉經［J］.四川中醫，2010，28（12）：30－31.

［2］劉臘梅；楊賢海；黎志遠.黎志遠辨治閉經的經驗［J］.湖北中醫雜志，2013，35（2）：35.

10.3969/j.issn.1672－2779.2014.10.012

1672－2779（2014）－10－0023－02

國家中醫藥管理局全國優秀中醫臨床人才研修項目；湖北省衛生廳中醫中西醫結合項目［No：2012Z－B13］

＊ 通訊作者

△ 指導老師

張文娟 本文校對：蘇 捷

2014－02－22）