連建偉教授治療耳鳴經驗※

黃 平 張 璐

（1 浙江省中醫院內分泌科，杭州 310006；2 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，杭州 310006）

連建偉教授治療耳鳴經驗※

黃 平1張 璐2

（1 浙江省中醫院內分泌科，杭州 310006；2 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，杭州 310006）

通過連建偉教授認為耳鳴的發病實則與肝、脾有關，虛則與脾、腎相關。在臨床辨證論治基礎上，連老注重脾胃在本病中的作用，常用補中益氣湯加減石菖蒲和葛根治療耳鳴，取得滿意的臨床療效。

耳鳴；連建偉；臨床經驗

耳鳴 （tinnitus）是指患者自覺耳中或頭顱鳴響的一種主觀癥狀，而周圍環境中并無相應聲源的疾病，可發生于單側、雙側或頭顱中間，是多種耳科疾病乃至全身疾病的一種常見癥狀，有時也可將它單獨當作一種疾病，或不伴有聽力下降、睡眠障礙、心煩、惱怒、注意力無法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應，人群中耳鳴發生率為13%～18%。隨著發病率的逐年升高，耳鳴正在成為一種嚴重影響人們生活的身心疾病，是臨床迫切需要解決的難題之一。目前，耳鳴的發病機制尚未明確，且尚無任何客觀方法可以檢測到耳鳴的存在，更沒有特效藥物和特效治療方法，因此耳鳴治療成為醫學上的難題。中醫藥治療耳鳴有其獨特的優勢，古籍稱耳鳴為 “聊啾”、“苦鳴”、“蟬鳴”等，傳統中醫理論認為腎開竅于耳，心寄竅于耳，多將耳鳴、耳聾責之于心腎二臟。但連建偉教授還認為，從臨床來看，耳鳴與肝、脾關系密切，從肝、脾二臟著手治療耳鳴耳聾也能收到很好的療效。連老精于脈理，憑脈辨證，擅長運用經方及后世各家醫方，數方相合，化裁得宜。跟師學習，獲益頗多。現將業內對耳鳴的認識，特別是連老師在耳鳴論治上的認識與體會，作一歸納總結，以供同道學習。

1 病因病機

人們對于耳鳴的認識最早可以追溯至春秋戰國時期，《楚辭·九嘆·遠逝》中載有 “耳聊啾而戃 ［tǎng］慌”，“聊啾”即指 “耳鳴”。《黃帝內經》在 《靈樞·海論》中有：“髓海不足，則腦轉耳鳴”。 《靈樞·決氣》篇說：“精脫者，耳聾”。此 “髓海不足”“精脫者”皆指腎精虧虛。《素問·六元正紀大論》：“木郁之發……甚則耳鳴旋轉。”此處 “木”即指肝，“木郁”即肝氣郁結。《靈樞·決氣》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴”，“上氣不足”即指脾氣不足。《內經》奠定了耳鳴病因病機學，對研究耳鳴具有重要指導意義。從五臟來看，耳鳴與肝、脾、腎關系密切，連師認為實則與肝、脾有關，虛則與脾、腎相關，肝、脾、腎三臟功能失調，均可引起耳鳴。根據 《內經》記載，耳鳴的發病主要涉及肝、脾、腎三臟的功能失調。隋代 《諸病源候論·卷二十九》“勞動經血、而血氣不足，宗脈則虛，風邪乘虛，隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴”，專論了耳鳴的原因有勞傷氣血、風邪侵襲等。金元四大家之一的李東垣以 “內傷脾胃，百病由生”的觀點，將耳鳴的病因責之于脾胃虧虛。明代 《明醫雜著》“耳鳴證，或鳴甚如蟬，或左或右，時時閉塞，世人多作腎虛治不效，殊不知此是痰火上升，郁于耳中為鳴，郁甚則壅閉矣”，認為耳鳴可能是痰火郁結所致。

綜上所述，連師對耳鳴的病因病機認識，主要從虛實而論。實證者，多因外感風熱邪氣或肝火上擾，痰熱郁結耳竅而致；虛證者，多為大病、久病之后，臟腑虛損，其中主要是脾虛和腎虛，或氣血不足所致。臨床上亦可見虛實夾雜，脾胃虛弱者在一定程度上可伴有氣血虧虛，同時夾雜痰火郁結。針對病因病機，“伏其所主”，以從根本上進行防治，達到辨證準確，提高療效的目的。

2 辨證治療

如 《景岳全書·耳證》所說：“凡暴鳴而聲大者多實，漸鳴而聲細者多虛”。連師主張其治法為治肝膽從實，治脾腎從虛，上宜清疏，中宜升補，下宜滋降。《醫林改錯》之通竅活血湯所治癥目說： “耳孔內小管通腦、管有瘀，靠擠管閉，故耳聾。”耳鳴的發病源于機體的臟腑平衡失調，故治療耳鳴應致力于調節平衡，宜辨證論治。

2.1 辨證分型

2.1.1 風熱上擾 證見：耳鳴如聞風聲，或耳聾，伴見頭痛，鼻塞，耳內作癢，寒熱身痛，舌苔薄微黃，脈浮數。治宜疏風清熱，散邪通竅。方選桑菊飲，蔓荊子散或銀翹散加減。

2.1.2 肝膽火盛 證見：突然耳竅轟鳴或耳聾，心煩易怒，頭痛面赤，口苦咽干，或見夜寐不安、多夢，便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈多弦數。治宜清肝瀉火，開郁通竅。方選丹梔逍遙散、當歸龍薈丸或龍膽瀉肝湯加減。

2.2.3 痰火蘊結 證見：耳鳴不斷，有時閉塞如聾，聽音不清，頭昏頭重，胸悶脘滿，咳嗽痰多，口苦咽干，二便不暢，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治以清肝降火、化痰降濁。方選清氣化痰丸或二陳湯加減。

2.1.4 痰瘀阻絡 證見：突發聽力下降，或伴耳鳴、眩暈，頭暈頭痛，心煩急躁，胸脅脹滿，皮膚紫癜色暗，舌質黯紅或有瘀點，脈細澀。治以活血化瘀通竅。方選通竅活血方加減。

2.1.5 清氣不升 證見：耳鳴、耳聾，時輕時重，時作時止，休息暫減，遇勞則加，四肢困倦，勞倦神疲，昏聵食少，便溏，舌淡，苔白膩，脈細弱。治宜益氣升清，升陽通竅。方選益氣聰明湯或補中益氣湯加減。

2.1.6 腎精虧虛 證見：耳鳴日久，聲細如蟬，或耳聾，或兼見眩暈、腰膝酸軟、顴赤口干、手足心熱，舌紅，苔少，脈細。治宜補腎填精，滋陰潛陽。方選：腎陰虛者用耳聾左慈丸；如陰損及陽，腎陽虛者用右歸丸或金匱腎氣丸加減。

2.2 常用藥物 在治療耳鳴耳聾的過程中，連師最常用藥物為石菖蒲、葛根，兩者俱入脾胃二經，開竅利耳，和中升陽。石菖蒲氣味芳香，辛溫行散之力較強；葛根輕揚升發。二藥相合，一開一升，并走于上，啟閉開竅甚妙。現代藥理研究表明，葛根有擴張血管，改善內耳微循環，抑制神經異常興奮性等作用。實驗證明葛根總黃酮能顯著降低大鼠血粘度、血小板粘附率，抑制血栓形成及二磷酸腺苷誘導的血小板聚集，葛根素具有降低血粘度的作用，能增加細胞膜的穩定性，阻止異常興奮向周圍擴散等。

3 驗案舉例

孫某某，男，33歲，寧波博洋控股有限公司管理人員。

首診：2011年12月16日。左耳鳴，右關虛大，舌苔薄膩，舌質紅，擬李氏法。21劑。方藥：太子參20g，生黃芪25g，炒白術10g，炙甘草5g，陳皮6g，當歸10g，升麻6g，葛根10g，黃柏6g，炒白芍12g，蔓荊子10g。

二診：2012年1月6日。左耳鳴好轉復作，右關虛大，舌苔薄，擬守方主之。28劑。方藥：太子參20g，生黃芪25g，炒白術10g，炙甘草5g，陳皮6g，當歸10g，升麻6g，葛根10g，黃柏10g，炒白芍12g，蔓荊子10g。

三診：2012年5月18日。二診服藥后，左耳鳴已消失，但近一周又作。右關虛大，舌苔薄，再守李氏法。21劑。方藥：太子參20g，生黃芪25g，炒白術10g，炙甘草5g，陳皮6g，當歸10g，升麻6g，葛根10g，黃柏6g，炒白芍12g，蔓荊子10g，大棗20g。

四診：2013年4月19日。左耳鳴已數年不發，因工作繁忙，應酬頻繁，近日又作。右關虛大，左關弦，左尺虛浮，舌苔薄膩，擬李氏法。守2011年12月16日方，加石菖蒲6g，靈磁石20g，焦神曲12g。21劑。方藥：太子參20g，生黃芪25g，炒白術10g，炙甘草5g，陳皮6g，當歸10g，升麻6g，葛根10g，黃柏6g，炒白芍12g，蔓荊子10g，石菖蒲6g，靈磁石20g，焦神曲12g。

以后隨訪，又在當地配服28劑，耳鳴得愈，未再復發。

按：連師認為脾胃是后天之本，氣血生化之源，脾氣虛弱，飲食不節或思勞過度，損傷脾氣，則運化不健，水谷精微不能上達以榮養耳竅，耳竅失養，乃至耳鳴。連師根據其多年的臨床經驗，認為應用補中益氣湯，當以右關虛大，重按無力為脈診要點。清·徐靈胎 《脈訣啟悟注釋》中云：“東垣有云 ‘氣口脈大而虛者，為內傷于氣’，……可知虛脈多為脾家氣分之病，大則氣虛不斂之故。”右關候脾胃，故右關脈虛大主中氣不足。以此用之臨床，每多靈驗。連師精于方劑研究，在其著作 《歷代名方精編》中精辟地解析了補中益氣湯：“重用黃芪，甘微溫，入脾肺經，益中氣而升陽，故為君藥；臣以人參、炙甘草甘溫，補脾益氣，助黃芪益氣補中，……佐以白術健脾，當歸補血，陳皮理氣；使以升麻、柴胡，升舉清陽，配合主藥升提下陷之陽氣，正如 《綱目》所說：‘升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦素弱，元氣虛餒，及勞役饑飽，生冷內傷，脾胃引經最要藥也。’諸藥合用，共奏補中益氣、升陽舉陷之效。”本例患者工作緊張，飲食不節，中焦脾虛，中氣不足，故右關脈虛大；脾虛則木易乘土，故左關脈弦；左尺虛浮，又有腎虛之象。方選補中益氣湯加減：方中黃芪、黨參補中益氣；炒白術、炙甘草、大棗健脾益氣，合參、芪以益氣補中；佐以陳皮理氣和胃；當歸養血活血；用少量的升麻，助參、芪以升提下陷之陽氣，特別是舍柴胡，取葛根，既可助陽生氣，又可開竅利耳；用少量芍藥以疏肝木、固營陰，黃柏堅陰補腎。復診時，加石菖蒲、靈磁石開竅聰耳，焦神曲消食和中。諸藥合用，使脾胃得健，中氣充足，氣陷得升，開竅利耳，則耳鳴自除。

4 結語

本病為五官科常見病，連師認為臨床辨證要分新久虛實，新病者其臟元不虧，病在經絡，鳴聲雖暴，尚屬實證，調治稍易，療程較短；久病體虛，本元既傷，其病在臟，纏綿日久，難圖速效。然臨證未必如此單一。往往虛實夾雜，痰瘀互結，標本相兼。且病有新舊，癥有輕重，人亦有年少壯老之異。故論治必須細審明辨，一般而論，暴起者多實，漸起者多虛。初病者多痰熱，久延者多腎虛。少壯多屬痰火，中年常夾瘀阻，老年必兼虛損。突然發病以標癥為主，長期不愈以本虛為主。久鳴久聾而又突然加劇，往往為本虛標實。醫者理應了然于心，方能治之而效。

The Clinical Experience of Tinnitus Treatme n t b y Lian Jian w ei

Huang ping1Zhang lu2
（1 Endocrinology department of Chinese medicine hospital of Zhejiang province 310006，china；
2 The first clinical medical college of Zhejiang Chinese Medical University Hangzhou Zhejiang 310006，china）

Based on years of clinical experience summary，Professor Lian holds that the occurrence of excess syndrome of tinnitus is associated with liver and spleen，while the occurrence of deficiency syndrome of tinnitus is associated with spleen and kidney.On the basis of clinical treatment with syndrome differentiation，Professor Lian takes emphasis on the function of spleen and stomach and uses Buzhongyiqi Tang with Shichangpu and Gegen to treat tinnitus.The treatment receives curative effect.

Tinnitus Shichangpu Giegen Buzhongyiqi Tang Lian jianwei

10.3969/j.issn.1672－2779.2014.10.013

1672－2779（2014）－10－0025－02

國家中醫藥管理局全國優秀中醫臨床人才研修項目；國家中醫藥管理局全國名老中醫連建偉傳承工作室項目

張文娟 本文校對：郭艷萍

2014－02－20）