中風偏癱恢復中的常見問題

范慶花

（山東省章丘市中醫醫院康復科，章丘 250200）

中風偏癱恢復中的常見問題

范慶花

（山東省章丘市中醫醫院康復科，章丘 250200）

在中風偏癱患者的康復治療中，許多人為因素妨礙了患者運動功能的恢復，從五個方面系統論述了其中存在的問題，并指出偏癱的康復過程是運動模式的質變過程，并非肌力的喪失，不宜用肌力的大小評價運動功能的好壞，偏癱的康復治療應按照神經生理原理進行。

中風；偏癱；康復

在中風偏癱患者的康復治療中，許多人為因素妨礙了患者運動功能的恢復，從五個方面系統論述了其中存在的問題，并指出偏癱的康復過程是運動模式的質變過程，并非肌力的喪失，不宜用肌力的大小評價運動功能的好壞，偏癱的康復治療應按照神經生理原理進行。

1 兩種不同態度使患者對治療失去信心

中風后偏癱患者毫無思想準備，需要一個過程，調整心態，從生理和心理上去逐漸適應，就大部分人而言，在心理上會經歷下列過程［1］。

首先是心理休克期，此時集中治療，患者對突發的變故來不及應對，心理上處于休克狀態，有的表現為麻木、震驚，出乎意料的鎮靜與冷淡；有的思想混亂、意識朦朧。經搶救治療，病勢漸緩。第二階段是否認期。心理休克過后，患者能夠認識到自己的確是有問題了，但予以否認，認為很快就會恢復，可以全面恢復所有功能，這一階段也稱期望恢復期。第三階段是混亂期。當患者明白無法完全治愈后，無法面對殘酷的現實而陷入悲觀失望、自卑和自責狀態。第四階段是努力期。患者開始面對現狀，積極向上，努力參加康復訓練，盡可能少依賴別人，這種情況可導致患者達到最后的適應階段；但部分患者消極的抵御，否認有困難或問題，這一階段也稱抵御期。第五階段，適應階段。大部分患者接受現實，坦然面對，他們積極主動地配合康復治療，盡可能地挖掘自己的潛能。否認期、混亂期越短，患者接受康復治療越早，其功能和能力恢復越好。

在患者一系列的心理變化中，兩種態度強化了否認期和混亂期，一種是患者親朋的善意謊言，使患者認為會發生奇跡，很快就會恢復，當希望破滅后，患者不再相信任何人，對康復失去信心和耐心。另一種主要是部分醫護人員，過分強調現實，加重了患者的抑郁，悲觀、絕望情緒。因此，對于中風偏癱患者，作為親人，要理解、體諒、關心照顧患者；作為醫護人員，一方面應該幫助患者樹立戰勝疾病的信心，一方面要說服教育親屬理解、關心患者，幫助患者克服困難，戰勝殘疾，積極進行康復治療。

2 過分強調主動運動 強化了異常運動模式

中風偏癱為上運動神經元損害所致的中樞性癱瘓，在偏癱恢復的不同階段存在著馳緩、痙攣、異常的運動模式、正常姿勢反應及運動控制喪失等。布氏［2］將偏癱運動功能的恢復分為遲緩、痙攣、聯帶運動、部分分離運動、分離運動和正常六個階段。康復早期介入可以較好的控制痙攣，使運動功能由遲緩、痙攣直接進入部分分離運動、分離運動階段。

急性期，錐體束傳導中斷，脊髓處于休克狀態，患側出現軟癱，運動功能處于遲緩階段，脊髓休克過后，肢體出現少許隨意運動，運動功能進入痙攣階段。痙攣階段的肢體運動是一種異常的運動模式，不得當的訓練和過分用力會強化這種異常的運動模式，形成典型的偏癱痙攣模式。隨著患者主動運動的不斷出現，病人、家屬、甚至部分臨床人員迫切希望患者能夠動起來，“用力抬胳膊”、“用力抬腿，用力曲腿”；病情稍有穩定，患者就會在沒有坐、站能力的情況下由家人扶著強行 “步行”。這些強制性運動使痙攣或聯帶運動得到強化，患者運動功能被異常的動作模式所束縛，因而陷入越想動越動不了的狀態中。臨床上不少一般情況良好且運動功能恢復較快的患者，由于過分強調主動，最終卻喪失了生活自理及獨立的機會。

因此，偏癱的康復治療應該是急性期開始，對患者進行正常運動模式的輸入，在患者完全不緊張的狀態下，由有經驗的治療者進行被動運動；患者認真地體會并記住這種感覺，在不出現異常運動模式的前提下，加上一點主動運動，隨著患者對運動控制能力的改善，逐漸增加主動運動的比重，最終達到沒有輔助的主動運動。偏癱患者的步行要在坐及站立能力達到一定水平時進行訓練。作為患者家屬，應該在有經驗的治療人員指導下幫助患者進行鍛煉。

3 不得當的體位姿勢 使原始反射得到強化

偏癱是中樞神經系統破壞，大腦對低級中樞的調節失去控制，原始反射被釋放，正常運動的傳導受到干擾的結果［3］。偏癱患者偏身功能障礙，因而在臥位、坐位、立位時容易呈現異常姿勢，這些姿勢容易誘發和強化原始反射，使患者被控制在一種固定、刻板的、靜止的異常姿勢模式之中。如，仰臥位時臉轉向患側，立位時軀干旋轉、用力將臉轉向患側，使非對稱性緊張性頸反射得到強化，患側下肢伸肌張力增高；坐位，特別是輪椅坐位時頸和軀干屈曲，使對稱性緊張性頸反射強化，患側下肢的伸肌張力增高、上肢的屈肌張力增高；手中、足底放置物品誘發抓握反射而加重手指、足趾的屈曲痙攣等。這些姿勢如不及時矯正，給運動功能的改善帶來嚴重困難。

因此，姿勢的調整控制是偏癱患者康復治療中的重要組成部分，在急性期給予良肢位姿勢臥位，坐位、立位時誘發軀干伸展，保持姿勢的對稱性；作為患者家屬時刻提醒患者保持正確的姿勢。

4 針灸治療重方法 不重手法

針灸治療偏癱歷史悠久，從 “治痿獨取陽明”到“醒腦開竅針法”以及偏癱現代理論指導下的 “拮抗肌取穴針刺法”，雖然方法各異，但療效確切，原因在于針刺手法。針灸大師周楣聲在 《灸繩》中指出 “灸必以艾為原材料，針刺必須手法運針”，《靈樞·根結》“用針之要，在于知調陰陽。”，強調了手法在針灸治療中的重要性。中風偏癱的痙攣模式［4］為上肢屈肌痙攣，下肢伸肌痙攣，表現為上肢屈曲，下肢踝關節內翻下垂，疼痛、緊張、不得當的刺激容易誘發和加重這種痙攣。《難經·二十九難》“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急。”，中風偏癱為陰蹺為病，宜抑陰扶陽，因此，針灸過程中，不論陰經取穴還是陽經取穴，只要手法得當均能取效。臨床上不少人在偏癱治療中 “一方、一法”貫徹始終，導致針刺手法不當，加重痙攣；有的人為了達到某種強度而過度刺激，患者因疼痛、緊張而加重痙攣。這種痙攣嚴重限制和阻礙偏癱患者運動功能的恢復。

因此，在痙攣偏癱的治療中，應以協調肌群間肌張力的平衡為重點，抑制和控制痙攣，促進共同運動向分離運動轉化，建立正常運動模式。針灸治療中風偏癱應結合現代康復醫學的理論，根據不同階段的病理特點辨證施治。

5 活動不當 導致損傷

中風后癱瘓肢體關節的被動活動是重要的康復措施之一，其原則是在該關節允許的范圍內進行，如果關節被動活動超越該關節允許的范圍，就會造成損傷［5］，這些損傷輕則引起關節內部的慢性炎癥和粘連，重則導致關節周圍異位骨化，損傷最常出現于肩關節和髖關節。遲緩期，患者偏身感覺障礙，肌張力低下，關節運動終末感減弱，有的治療人員往往在被動活動時精力不集中或動作過快導致關節活動度的擴大而致關節周圍軟組織損傷，有些不得當的推拿手法，如關節牽伸、抖法、搖法等也容易造成軟組織損傷，特別是肩關節，遲緩期活動度應為正常范圍的50%，隨著肩胛胸廓運動改善逐漸擴大，如果按正常活動范圍，就可能引起損傷。后遺癥期或嚴重痙攣性患者，肌張力高，關節僵硬，有的治療人員為了過度擴大活動度用力過猛或手法粗暴而造成韌帶撕裂、肌肉拉傷，如，內收肌拉傷，不僅引起疼痛，久之容易造成關節攣縮，甚則形成髖關節異位骨化，有的使用關節運動手法不當也容易造成關節周圍軟組織損傷。此外，患者家屬或沒受過專門訓練的護理人員在患側肢體不能主動做各種運動時幫其做過多的被動運動，也容易造成患者軟組織損傷，甚至引起關節脫位和骨折。

因此，在關節活動度的訓練中，手法要輕柔、適度，動作宜緩慢、有節奏，活動某一關節時，近端關節宜固定，在無痛狀態下完成全關節范圍的活動，同時防止運動過量。

6 結語

中風偏癱為上運動神經元損害所致的中樞性癱瘓，偏癱的康復過程是運動模式的質變過程，并非肌力的喪失，不宜用肌力的大小評價運動功能的好壞，偏癱的康復治療應按照神經生理原理進行，否則，不僅不能使運動功能得到改善，反而促使異常運動模式加重，阻礙運動控制能力、協調能力、姿勢反應能力、精細技巧能力等運動質量的恢復。

［1］李建軍.康復科專科建設管理創新診斷治療新規范與質量控制標準及疑難病歷解析［M］.北京：人民衛生出版社，2013.

［2］于兌生.偏癱康復治療技術圖解［M］.2版.北京：華夏衛生出版社，2005.

［3］王擁軍.卒中單元［M］.北京：科學技術文獻出版社，2004.

［4］于兌生.偏癱康復治療技術圖解［M］.2版.北京：華夏衛生出版社，2005.

［5］朱鏞連，張皓.神經康復學［M］.2版.北京：人民軍醫出版社，2010.

Common Problems in Stroke Hemiplegia Recovery

Fan Qinghua
（Shandong ZhangQiuShi rehabilitation of hospital of traditional Chinese medicine，zhangqiu，250200，China）

Hemiplegia stroke hemiplegia，is on one side of the body voluntary movement is not complete or completely lost as the main clinical manifestation of syndrome，is currently the first the mutilation of pathogenic factors.Stroke hemiplegia in motor neuron damage caused by cerebral paralysis，hemiplegia recovery process is a qualitative model of motion process，hemiplegia rehabilitation treatment should be carried out in accordance with the principle of neurophysiology.In hemiplegia recovery process，a lot of human factors seriously hampering the recovery of motor function in patients with，these factors not only failed to improve motor function，instead urged the existence of the abnormal movement patterns is aggravating，hinder the motion control，coordination，posture，reaction ability，fine skill ability and so on movement quality of recovery.

stroke hemiplegia；recovery；common problems

10.3969/j.issn.1672－2779.2014.10.066

1672－2779（2014）－10－0109－02

張文娟 本文校對：劉 軍

2014－02－10）