雙源CT對PCI術后冠狀動脈支架通暢性及左心室功能的評價*

周裔忠，楊 明，張繁之，盛國太，祝善俊

(1.江西省心血管病研究所/江西省人民醫院心內1科,南昌 330006;2.第三軍醫大學新橋醫院,重慶 400030)

對接受經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的冠心病患者而言，PCI后定期隨訪十分重要，隨訪中如何評估冠狀動脈內支架的通暢性以及左心室功能是醫患雙方均重視的問題。本院于2009年引進了新一代的雙源計算機斷層成像系統(dual-source computed tomography，DSCT)。該成像系統目前已成為非侵入性的冠狀動脈檢查的主要手段。本文主要就DSCT能否準確評估冠心病患者PCI后支架通暢性及左心室功能進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年12月90例急性冠脈綜合征(急性心肌梗死、不穩定型心絞痛)及慢性穩定型心絞痛患者。其中男58例，女32例，年齡48～76歲。部分患者伴有至少下列一種疾病：高血壓、2型糖尿病(糖耐量異常)、血脂異常。合并高血壓者有29例，合并糖尿病者有 16例，合并血脂異常者有31例，同時合并高血壓與糖尿病者有11例。所有患者均排除已行PCI、左主干病變、冠狀動脈分支嚴重狹窄、心律不齊(慢性房顫、頻發室性早搏、頻發房性早搏等)、周圍血管及腦血管疾病、肝腎功能嚴重異常、對碘劑過敏等。入選患者植入支架數目均小于或等于3。植入支架162枚，前降支72枚，回旋支42枚，右冠48枚，支架直徑大于或等于3 mm 107枚，小于3 mm 55枚。

1.2 方法 患者在簽訂知情同意書后行PCI術，術后第12個月末分別行冠狀動脈造影和DSCT檢查(一般要求相隔5～7 d)。同時完善超聲心動圖檢查，記錄左心室的射血分數(LVEF)、每搏輸出量(SV)、收縮末容積(ESV)、舒張末容積(EDV)等參數。

1.3 DSCT檢查及圖像處理 由本院CT室專人完成。患者取仰臥位，先作胸部摒氣定位像，再行心臟定位掃描，按照標準操作程序進行檢查，掃描范圍為氣管分叉下至心臟膈面。采用高壓注射器以5.0 m/s的速率經肘靜脈注入非離子型碘對比劑，每例劑量為50～60 mL。之后以相同的速度注入50 mL生理鹽水。平掃掃描參數：準直0.6 mm，重建間隔0.5 mm，管電壓120 kv，管電流380～420 mA，旋轉時間0.33 s，掃描時間7～9 s。掃描結束后對原始數據進行離線重建，重建完成后將圖像傳輸至匹配的工作站進行圖像處理，進行冠狀動脈支架有無再狹窄的分析和LVEF、SV、 EDV、ESV的測定。

1.4 冠狀動脈造影 患者在完善常規檢查后于介入室進行冠狀動脈造影。 按Judkins法多體位行左、右冠狀動脈造影。冠狀動脈支架內再狹窄的判斷標準是支架內管腔狹窄程度大于或等于50%。行冠狀動脈造影前所有患者均簽訂知情同意書，冠狀動脈造影結果需由2名主治醫師以上的醫師進行評價。

1.5 CT分析支架再狹窄 按狹窄程度分為Ⅰ級:支架管徑正常或輕度狹窄小于30%；Ⅱ級:支架管徑狹窄小于50%或大于50%側支豐富；Ⅲ級:支架管徑狹窄大于50%，側支不豐富[1]。本研究觀察病例均為Ⅱ級或Ⅲ級。

2 結 果

2.1 以病例數及植入支架數評價支架通暢性 90例患者中，冠狀動脈造影顯示6例患者出現支架再狹窄(6.7%)；DSCT顯示7例患者出現支架再狹窄(7.7%)。冠狀動脈造影與DSCT在檢出支架內再狹窄方面差異無統計學意義(P>0.05)。同冠狀動脈造影相比，DSCT的敏感性為83.3%，特異性為97.6%，準確性為96.7%，陽性預測值為71.4%，陰性預測值為98.8%(表1)。在162枚支架中，冠狀動脈造影共發現有11枚支架出現再狹窄(6.79%)，DSCT檢測出有10枚支架出現再狹窄(6.17%)。上述兩種方法差異無統計學意義(P>0.05)。同冠狀動脈造影相比，DSCT敏感性為72.7%，特異性為98.7%，準確性為96.9%，陽性預測值為80.0%，陰性預測值為98.0%(表2)。

表1 按病例數評價支架通暢性(n)

陽性：指PCI術后支架內狹窄大于或等于50%；陰性：指PCI術后支架內狹窄小于50%，下同。

2.2 以冠狀動脈支架植入的部位評價其通暢性 冠狀動脈造影發現右冠狀動脈內僅有1枚支架出現再狹窄，也能被DSCT準確檢測。在左前降支的72枚支架中，冠狀動脈造影發現有5枚支架再狹窄，而DSCT卻檢測到6枚再狹窄，同冠狀動脈造影相比，DSCT敏感性、特異性、準確性分別為80.0%、97.0%和95.8%，陽性預測值及陰性預測值分別為66.7%和98.5%。在左回旋支的42枚支架中，冠狀動脈造影發現有5枚再狹窄，而DSCT僅能檢測到3枚，同冠狀動脈造影相比，DSCT敏感性、特異性、準確性分別為60.0%、100.0%和95.2%，陽性預測值和陰性預測值分別為100.0%和94.8%，結果見表3、4。

表2 按植入支架數評價支架通暢性(n)

2.3 按支架直徑評價支架通暢性 在直徑大于或等于3 mm的107枚支架中有7枚被冠狀動脈造影發現再狹窄，而DSCT檢測到8枚再狹窄，同冠狀動脈造影結果相比，DSCT的敏感性為85.7%、特異性為98.0%、準確性為97.2%、陽性預測值為75.0%、陰性預測值為98.9%。在直徑小于3 mm的55枚支架中有4枚被冠狀動脈造影發現再狹窄，但DSCT僅能檢測到2枚。同冠狀動脈造影相比，DSCT的敏感性僅50.0%、但其特異性達100.0%、準確性達96.4%，陽性預測值和陰性預測值分別為100.0%和96.2%(表5、6)。

表5 按支架直徑(≥3 mm)評價其通暢性(n)

2.4 超聲心動圖和DSCT對左心室功能的判斷 該90例患者的左心室功能相關參數(LVEF 、SV、 EDV、 ESV)均分別用超聲心動圖和DSCT進行測定。結果提示EDV、ESV、SV、LVEF在超聲心動圖和DSCT中均無差異，二者之間存在較好的相關性(表7)。

表6 按支架直徑(<3 mm)評價其通暢性(n)

表7 超聲心動圖及DSCT測定左心室功能的結果

3 討 論

盡管冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，但其也有一定的創傷性和手術并發癥。傳統的16層、32層的多層CT由于受掃描速度的限制對圖像質量影響較大，從而影響了結果的準確性。DSCT的出現提高了掃描速度，為無創評價冠狀動脈斑塊負荷提供了新方法。由于DSCT內安裝了2套相隔 90°的圖像采集系統，當其聯合應用時,盡管機架旋轉90°，但可產生 180°的投影數據用于圖像重建。其時間分辨率是旋轉時間的1/4[1-3]，同時DSCT采用獨特的技術來使其輻射劑量明顯降低，同時又能保證高質量的圖像[4-5]。

國外學者Heuschmid和Leber等[6-7]報道DSCT在診斷冠狀動脈狹窄中有較高的特異度和靈敏度,分別為81.5%～99.8%和88.0%～100.0%，而陰性預測值更是高達99.0%以上。鑒于DSCT對心律不齊患者的冠狀動脈成像評價還未達成共識[8]，本研究排除了合并房顫、房性早搏、室性早搏等明顯心律不齊的患者，同冠狀動脈造影結果相比，入選患者在PCI術后1年，在植入支架數目、植入支架的部位、支架的直徑等多方面，DSCT均有較高敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值，尤其在陰性預測值方面更有優勢。

國外有人利用動物實驗通過DSCT檢查得到左心室和右心室的ESV、EDV、SV、EF值，這些結果與MRI相對照，有較高的相關性[9]。多個小型臨床試驗研究中心認為DSCT對心功能評價的結果LVEF、ESV、EDV與MRI相關性較高，但DSCT對心功能評價于超聲心電圖結果報道不多[10-11]。本研究發現DSCT測得的EDV、ESV、SV、LVEF等指標和超聲心動圖的結果有良好相關性。綜上所述，DSCT評價冠心病患者PCI后冠狀動脈支架的通暢性及其左心室功能，由于其具有無創方便等特點，可作為冠心病患者PCI后評價左室功能及支架通暢性的首選方法。

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