電子支氣管鏡代胸腔鏡在胸腔積液中的診斷價(jià)值探討

邱 容，肖昌武△，何正光,文富強(qiáng)

(1.四川省遂寧市中心醫(yī)院呼吸科 629000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸科，成都 610041)

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，病因復(fù)雜，在我國(guó)以結(jié)核及惡性胸腔積液為最常見(jiàn)病因。臨床上根據(jù)胸腔積液常規(guī)、生化、結(jié)核桿菌及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、經(jīng)皮胸膜活檢等有時(shí)難以明確原因。現(xiàn)回顧性分析遂寧市中心醫(yī)院呼吸科2010年5月至2012年6月應(yīng)用電子支氣管鏡代胸腔鏡對(duì)55例胸腔積液患者(患者胸腔積液均為滲出液的)進(jìn)行診斷分析的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 臨床上胸腔積液常規(guī)、生化、結(jié)核桿菌及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、經(jīng)皮胸膜活檢等難以明確原因的胸腔積液患者55例，其中男37例，女18例；年齡15～80歲，平均(38．7±5.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胸片、胸部CT、B超、胸腔穿刺抽液檢驗(yàn)等證實(shí)為滲出性胸腔積液但不能明確診斷的病例；(2)經(jīng)皮胸膜活檢不能明確診斷；(3)心功能1、2級(jí)；(4)肺功能輕、中度。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腔積液為漏出液；(2)經(jīng)胸片、胸部CT、B超、胸腔穿刺抽液檢驗(yàn)、經(jīng)皮胸膜活檢等已明確診斷的病例；(3)嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能不全；(4)凝血功能差、有出血傾向或已有出血的病例。

1.2 儀器與試劑 Pentax電子支氣管鏡及彩色圖文采集系統(tǒng)，胸腔閉式引流包、胸壁穿刺套管、活檢鉗等。

1.3 方法 患者家屬或本人同意并簽署知情同意書(shū)后，進(jìn)行電子支氣管鏡代胸腔鏡檢查。并于術(shù)前完成胸片或胸部CT、凝血功能、心電圖等相關(guān)檢查及人工氣胸的建立。術(shù)前10～20 min肌肉注射安定10 mg及杜冷丁50～100 mg。患者取健側(cè)臥位，軟墊放于腰部使胸腰椎向上彎曲擴(kuò)大肋間隙，患側(cè)手臂抬放于頭架上，下肢自然放松。一般選擇腋中線或腋后線第6或第7肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾麻醉，在穿刺點(diǎn)處作一長(zhǎng)約2 cm的手術(shù)切口，血管鉗逐層鈍性分離皮下組織至胸膜，垂直插入胸壁穿刺套管至胸膜腔，拔出套管芯插入電子支氣管鏡，緩慢吸出部分胸腔積液，調(diào)節(jié)套管及電子支氣管鏡角度，按照從上到下的順序觀察臟層、壁層和切口周?chē)啬ぁＴ诓∽儾课蝗?塊以上的組織送病理檢查，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸等，并觀察術(shù)中出血。術(shù)畢安置胸腔閉式引流管，連接水封瓶送回病房，觀察胸痛、皮下氣腫、肺水腫等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 肉眼所見(jiàn) 結(jié)節(jié)狀病變，呈孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)，呈黃色、紅色、乳白色或灰色(圖1)。

2.2 病理學(xué)結(jié)果 經(jīng)組織病理學(xué)確診53例，占96.4%；結(jié)核(圖2)39例,占70.9%；腺癌(圖3)12例，占21.8%；鱗癌2例，占3.6%；2例未明確診斷，占3.6%。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)中一過(guò)性呼吸困難4例，心率增快3例，血壓升高1例，均于暫停檢查后緩解。術(shù)中均有少量出血，給予止血處理后停止。術(shù)后患者有不同程度的胸痛，給予止痛對(duì)癥處理后消失。術(shù)后輕度皮下氣腫1例，吸氧后消失。無(wú)復(fù)張性肺水腫、膿胸、肺不張、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 鏡下壁層胸膜

圖2 胸膜結(jié)核病理切片(HE×10)

圖3 胸膜腺癌病理切片(HE×20)

3 討 論

胸腔積液的病因診斷是臨床工作中的一大挑戰(zhàn)。胸膜活檢雖可確診，但它是盲目采集標(biāo)本而非直視下的采集，故陽(yáng)性率低，尤其病變?cè)陔跣啬ぁ⒓估邷稀⒖v隔胸膜時(shí)很難取到病變組織。胸腔鏡的出現(xiàn)及應(yīng)用為胸腔積液的診斷提供了又一有利手段，提高了診斷率，且并發(fā)癥少。李強(qiáng)[1]對(duì)245例原因不明的胸腔積液患者行胸腔鏡檢查后，92.7%的患者可明確病因。Swierenga等[2]對(duì)35例已確診的惡性胸腔積液患者分別采用細(xì)胞學(xué)、針刺活檢或胸腔鏡活檢的方法，結(jié)果確認(rèn)率分別是31.0%、46.0%、94.0%。Faurschou等[3]對(duì)8例患者胸腔鏡術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后測(cè)定動(dòng)脈血?dú)狻⒑粑l率及心電監(jiān)護(hù)，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

外科胸腔鏡檢查需要在手術(shù)室全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)費(fèi)用高,持續(xù)臨床觀察不可行。而內(nèi)科胸腔鏡設(shè)備價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院難以推廣。電子支氣管鏡代胸腔鏡的應(yīng)用解決了這一矛盾，本組55例病因未明的滲出性胸腔積液患者行電子支氣管鏡代胸腔鏡檢查，陽(yáng)性率96.4%,為明確病因、合理治療提供了可靠依據(jù)。電子支氣管鏡代胸腔鏡之所以有較高的診斷價(jià)值，是因?yàn)樗粌H可直接觀察到胸腔內(nèi)大部分結(jié)構(gòu)，且可在直視下準(zhǔn)確活檢，局部麻醉下即可進(jìn)行，患者痛苦少，費(fèi)用較低，并發(fā)癥少，并且對(duì)胸膜疾病的診斷陽(yáng)性率與電視胸腔鏡幾乎相同，在診斷操作過(guò)程中、過(guò)程后無(wú)特殊并發(fā)癥發(fā)生。本組中無(wú)復(fù)張性肺水腫、膿胸、肺不張、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，而一過(guò)性血氧飽和度下降、心率增快、不同程度的胸痛也很快消失。彭錦蕓等[4]對(duì)40例患者檢查中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥少，無(wú)切口胸腔感染等并發(fā)癥，說(shuō)明電子支氣管鏡代胸腔鏡在處理胸腔積液時(shí)并發(fā)癥少，安全性好。

電子支氣管鏡代胸腔鏡克服了經(jīng)皮胸膜活檢的盲目性，設(shè)備操作簡(jiǎn)單，局部麻醉下即可進(jìn)行，患者痛苦少、費(fèi)用低，陽(yáng)性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查和經(jīng)皮胸膜活檢[5-10]，且并發(fā)癥少、安全性高，值得臨床推廣。

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