早期腸內營養對重癥急性胰腺炎患者免疫功能及感染的影響

戴麗星，何 靜

(湖北省中山醫院重癥醫學科,武漢 430033)

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見急腹癥之一，其病理特點為胰腺局部炎癥引起的全身多臟器、系統的炎性反應綜合征，發病機制復雜，病情兇險，常引起多器官功能障礙綜合征(MODS)、休克，病死率高達10%～ 30%[1]。臨床治療采取非手術治療的綜合干預，而營養支持是重要的組成部分，可影響疾病的轉歸。SAP患者常伴有免疫功能降低，大部分合并全身炎性反應綜合征，白黎智等[2]研究發現腸內營養中添加谷氨酰胺、精氨酸等可降低SAP患者的炎性反應，減少內毒素血癥，降低炎性因子水平。基礎研究發現腸內營養中補充精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 多不飽和脂肪酸等營養成分可加強機體免疫功能，防止腸黏膜屏障功能受損，避免腸內細菌易位，降低感染、MODS等嚴重并發癥的發生[3-4]。本次研究旨在觀察全腸外營養或早期腸內營養對SAP患者免疫功能影響，探討不同營養方式下SAP患者繼發感染的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年5月本科治療的SAP患者為研究對象，入選患者均符合中華醫學會胰腺外科組制定的SAP診斷標準[5]，有胰腺壞死、胰腺膿腫、假性囊腫等局部并發癥，CT檢查分級為 D、E 級，Ranson≥3分、APACHEⅡ≥8分。排除病情嚴重需外科手術治療，APACHEⅡ>25分，以及伴有嚴重代謝性疾病、惡性腫瘤或已出現繼發性感染的患者。本研究共納入52例患者，按入院順序將其分為觀察組和對照組，對照組采用完全腸外營養，觀察組采用早期腸內營養，兩組患者性別、年齡、入院時發病時間、病情危重程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者入院時一般情況的比較

表2 兩組患者入院后不同時間CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的比較

*：P<0.05，與入院時比較；#：P<0.05，與同一時間對照組比較。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入院后均采取保守治療，包括禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、使用抗生素等。兩組患者營養時間均為14 d，對照組經中心靜脈輸注營養，總熱量按 Harris-Benedict 公式計算，主要包括葡萄糖、氨基酸(樂凡命)、脂肪乳劑(力能)、10%氯化鉀、10%氯化鈉、維生素、微量元素(安達美)及胰島素等成分。糖、脂供能比為1～2∶1；葡萄糖、胰島素為4～5∶1，營養液混裝入3 L袋中，輸入時間不低于12 h。觀察組入院前3 d先采用腸外營養，并在早期過渡為腸內營養，該組患者均置入凱復爾螺旋型鼻腸管，鼻腸管可在X線下調整方向或胃鏡下鉗夾幫助下通過幽門，注入泛影葡胺，在透視協助了解頭端位置，確認其在空腸上段，距離Treitz韌帶約30～40 cm。隨著腸道功能開始恢復，自胃管中緩慢滴入加熱的5%葡糖糖鹽水，使腸道適應容量性改變，約500～1 000 mL/d，持續12 d。第5天開始選用預消化配方腸內營養混懸液 SP(百普力)，并使用L-谷氨酰胺、精氨酸，輸注泵持續滴注并控制滴速,并加用生理鹽水稀釋，開始約25 mL/h，待患者適應后增加為80～100 mL/h，總熱量、氮量的不足部分由腸外營養補充，持續2～3 d達全量后停止腸外營養。

1.2.2 評價標準 所有患者在入院時及腸內或腸外營養第8、14 d采集外周靜脈血2 mL，采用密度梯度離心法分離細胞，單標記測定CD3、CD4、CD8，每 1×106個細胞加入100 μL 封閉液，4 ℃環境下與20 μL單抗(CD3-CY5、CD4+-FITC、CD8+-PE)作用約45 min，加入 FITC 標記的熒光二抗,再次在4 ℃下作用45 min,使用美國BD公司FACS Calibur流式細胞儀測定各淋巴細胞亞群比例；血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA采用免疫比濁法測定。

2 結 果

2.1 兩組患者入院后不同時間CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的比較 兩組患者入院時CD3、CD4、CD8、CD4/CD8比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療8 d后與入院時比較，觀察組CD3、CD4比例增加，而對照組改變不明顯；兩組患者CD8比例均降低，CD4/CD8比值升高；治療8 d后組間比較，觀察組CD3、CD4、CD4/CD8比值高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。治療14 d后與入院時比較，兩組患者CD3、CD4比例增加，CD8比例降低，CD4/CD8比值升高；治療14 d后組間比較，觀察組CD3、CD4顯著高于對照組(P<0.05)，但CD8、CD4/CD8差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表3 兩組患者入院后不同時間免疫球蛋 水平的比較

*：P<0.05，與入院時比較；#：P<0.05，與對照組同一時間比較。

2.2 兩組患者入院后不同時間免疫球蛋水平的比較 兩組患者入院時IgG、IgM、IgA比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療8 d后與入院時比較，觀察組IgG、IgM、IgA水平顯著提高(P<0.05)，而對照組改變不明顯；治療8 d后組間比較，觀察組免疫球蛋白水平顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。治療14 d后與入院時比較，兩組患者IgG、IgM、IgA水平均有不同程度的提高(P<0.05)；治療14 d后組間比較，兩組IgG水平差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組IgM、IgA水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 腸內營養相關并發癥及30 d內感染的分析 觀察組腸內營養期間2例(7.69%)患者腹瀉，可能與營養液滲透壓較高、患者耐受性較低等因素有關，將腸內營養液百普力濃度稀釋為50%后好轉。2例(7.69%)腹脹，可能與腸功能恢復不佳等因素有關，給予多潘立酮、莫沙必利等藥物促進胃腸動力后好轉。1例(3.85%)患者胃反流，經床旁B超、影像學檢查確定營養管位置并調整患者體位后好轉。對照組中出現2例導管相關性感染，4例腹腔感染及感染性休克，出現1例胰腺周圍感染，1例肺部感染及感染性休克，2例患者因感染性休克或MODS死亡。觀察組未出現導管相關性感染，1例腹腔感染，2例肺部感染，1例因MODS死亡。對照組、觀察組感染率分別為30.77%(8/26)、11.54%(3/26)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

SAP常伴有胰腺組織出血、壞死，腸黏膜屏障受損、腸內細菌易位等病理變化，加之全身性營養不良、代謝紊亂等因素，患者的免疫功能處于失衡狀態，有報道發現腸內營養支持可改善SAP患者的預后[6-7]，但何時開始腸內營養尚無定論。既往研究認為SAP患者胰腺炎癥控制、病情穩定、胃腸功能開始恢復、淀粉酶恢復正常后開始腸內營養，一般在發病后7～10 d。但也有學者認為SAP入院后72 h內給予空腸遠端腸內營養是安全、可行的，不會影響心、腦等重要器官的血供[8]。本研究中觀察組患者經歷了入院后3 d的腸外營養即準備階段，隨著腸道功能開始恢復進入腸內營養過渡階段，然后為腸內營養穩定階段。本研究發現治療8 d后觀察組CD3、CD4比例增加，而對照組改變不明顯；組間比較，觀察組CD3、CD4、CD4/CD8比值高于對照組，并且治療14 d后觀察組CD3、CD4高于對照組。上述結果提示相對于全腸外營養，早期腸內營養可在短期內提高CD3、CD4淋巴細胞比例，降低炎癥抑制性淋巴細胞亞群CD8的比例，恢復SAP患者的淋巴細胞平衡。

另外，本研究發現治療8 d后觀察組的IgG、IgM、IgA水平顯著高于對照組(P<0.05)；治療14 d后兩組患者IgG、IgM、IgA水平均有不同程度升高(P<0.05)，但觀察組IgM、IgA水平高于對照組(P<0.05)。上述結果提示早期腸內營養可提高SAP患者體內免疫球蛋白水平，有效改善營養不良、免疫功能低下等情況，國外學者臨床研究發現，在遵循適時、適量的原則下，對生命體征平穩的SAP患者實施早期腸內營養可降低炎癥指標水平，改善預后[9-10]。本研究與之相符，在入院后3 d即治療窗口期開始給予腸內營養，并包含谷氨酰胺、精氨酸等成分，有利于提高IgM、IgG、IgA等免疫球蛋白水平，改善機體、腸黏膜的免疫功能[11]。

營養支持在SAP治療中具有重要作用，可降低SAP患者MODS發生率和病死率[12-13]。本研究中觀察組感染率顯著低于對照組，提示CD3、CD4等淋巴細胞比例恢復平衡，免疫球蛋白水平恢復有利于改善SAP免疫功能，從而降低繼發感染率，可能與SAP早期出現腸屏障受損、細菌易位，而腸內營養可有效避免腸黏膜細胞凋亡，維持腸道屏障完整性，從而防止細菌易位有關[14]；也可能與長期全腸外營養容易引起高血糖，中心靜脈導管感染率較高，菌血癥誘發全身性感染的風險增加等因素有關[15-16]，其具體機制，尚需進一步研究。

綜上所述，早期腸內營養可恢復淋巴細胞亞群的比例平衡，提高免疫球蛋白水平，降低繼發感染率，但早期腸內營養本身也存在一些并發癥，例如嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，鼻腸管移位等，臨床治療期間需嚴格控制輸入速度，密切觀察患者體征的變化，防止腸內營養相關并發癥的發生、發展。

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