重癥醫學科老年重癥患者呼吸機相關性肺炎的危險因素分析

陸朝強

(廣西壯族自治區賓陽縣人民醫院ICU 530405)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是醫院重癥醫學科(ICU)進行機械通氣患者常見的并發癥[1]，尤其是對于老年重癥患者，在機體各重要臟器功能衰退和免疫力低下雙重因素的作用下，進行機械通氣時并發VAP的概率明顯升高。文獻[2-4]報道，老年重癥患者進行機械通氣治療并發VAP的發生率為43.1%，病死率高達51.6%。而且，一旦并發VAP，可出現脫機困難，住院時間延長和住院費用增加等后果。為有效防治VAP，作者選取2010年1月至2013年1月本院ICU收治的進行機械通氣治療的150例老年重癥患者為觀察對象，回顧性分析其臨床資料，對可能的因素進行隊列研究，總結出危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年1月本院ICU收治的進行機械通氣治療的150例老年重癥患者為觀察對象，其中男92例，女58例，年齡66～89歲，平均(77.7±2.8)歲。(1)原發疾病：呼吸系統疾病37例、心血管系統疾病38例、消化系統疾病32例、心肺復蘇后28例、其他疾病15例。(2)納入標準：①入選患者年齡大于或等于65歲；②診斷符合中華醫學會重癥醫學分會制定的呼吸機相關肺炎診斷標準[5]。(3)排除標準：①使用呼吸機進行機械通氣治療時間小于48 h者；②長期依靠機械通氣維持生命者；③機械通氣治療后48 h內診斷為肺部感染者；③合并肺結核、肺部腫瘤等肺部疾病者；④臨床資料不全者。

1.2 方法 調查所有患者以下幾方面內容，根據是否并發VAP進行對照研究，包括年齡、性別、急性生理學及慢性健康狀況評估(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)、既往吸煙史、既往呼吸系統疾病史、ICU住院時間、氣管插管留置時間、吸痰次數、血清清蛋白水平等。其中APACHEⅡ為患者使用呼吸機治療時的評分。APACHE Ⅱ評分項目分為4個部分：(1)年齡,<45計為0；45～≤55計為2；55～<66計為3；65～74計為5。(2)有嚴重器官系統功能不全或免疫損害，非手術或擇期手術后計為2；不能手術或急診手術后計為5；無上述情況計為0。(3)進行GCS評分，積分=15-GCS評分。(4)生理指標，體溫、平均血壓、心率、呼吸頻率、PaO2、動脈血pH、血清鈉、血清鉀、血清肌酐、血細胞比容、WBC每一項根據不同數值級別分別計為0～4分；APACHEⅡ總積分=(1)+(2)+(3)+(4)。氣管插管留置時間不連續時，若間隔時間小于或等于3 d認為是連續的，取累計時間；如果間隔時間大于3 d，則取連續治療的最長時間。血清清蛋白水平取值對于并發VAP者(VAP組)取感染發生前最低值，對于未并發VAP者(非VAP組)取停止呼吸機治療48 h前的最低值。

2 結 果

2.1 VAP發生情況 150例進行機械通氣治療的老年重癥患者發生VAP 68例(45.33%)。

2.2 老年重癥患者發生VAP的相關因素分析 VAP組患者年齡、性別與非VAP患者比較差異無統計學意義(P>0.05)。VAP組APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間、氣管插管留置時間、吸痰次數以及既往吸煙史和呼吸道疾病史患者所占比例均高于非VAP組，二者比較差異有統計學意義(P<0.05)。VAP組患者血清清蛋白水平低于非VAP組，二者比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。經單因素分析，APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間、氣管插管留置時間、吸痰次數、血清清蛋白、既往吸煙史、慢性呼吸系統疾病史等7個指標與VAP發生存在相關性(OR=8.87、OR=4.64、OR=12.43、OR=3.38、OR=3.12、OR=3.45、OR=2.59，均P<0.05)，見表2。經logistic多因素分析發現，APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間、氣管插管留置時間、吸痰次數、慢性呼吸系統疾病史等5個指標與VAP發生存在相關性(OR=1.67、OR=6.27、OR=23.23、OR=4.78、OR=3.17，均P<0.05)。其中作用最強的因素是氣管插管留置時間，見表3。

表1 老年重癥患者發生VAP的相關因素比較

表2 老年重癥患者發生VAP的危險 因素的單因素分析

表3 老年重癥患者發生VAP的危險 因素的多因素分析

3 討 論

VAP是醫院獲得性肺炎中最常見的疾病之一，一旦發病，患者病死率較高，特別是ICU中病情較重的老年患者。本研究結果顯示，150例進行機械通氣治療的老年重癥患者發生VAP 68例，發生率為45.33%，與文獻[1]報道相似。

VAP的發生與患者基礎疾病[6]、既往疾病[7]、細菌傳播途徑[8]等多種因素有密切關系，特別是氣管插管等侵入性操作使防御機制受到損害時[9-10]，病原菌極易突破免疫機制，造成機體感染。《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》[5]中指出，氣管插管患者繼發鼻竇炎是VAP的高危因素。本研究結果顯示，VAP組APACHEⅡ評分、ICU住院時間、氣管插管留置時間、吸痰次數以及既往吸煙史和呼吸道疾病史患者所占比例均高于非VAP組，而且血清清蛋白水平低于非VAP組。經logistic多因素分析發現，APACHEⅡ評分、ICU住院時間、氣管插管留置時間、吸痰次數、慢性呼吸系統疾病史等與VAP發生存在相關性，其中作用最強的因素是氣管插管留置時間。提示老年重癥患者進行呼吸機機械通氣治療時，大多數通過氣管切開建立人工呼吸道，直接造成患者呼吸道黏膜破壞，而且病原菌可沿氣管插管進入下呼吸道，誘發肺部感染[11]。因此氣管插管留置時間便成為VAP發生的重要危險因素。《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》[5]中指出，氣管插管可通過經口途徑和經鼻途徑建立，經口氣管插管的氣道并發癥較經鼻氣管插管多，但經口氣管插管可降低鼻竇炎的發病率。有研究發現，經口氣管插管患者的VAP的發生率較經氣管切開建立氣管插管患者低[12]。美國胸科學會和美國傳染病學會發布的成年人VAP診療指南中提到[13]：縮短氣管插管時間和使用呼吸機進行機械通氣的時間可有效預防VAP的發生。因此，作者認為，在需要氣管插管建立人工氣道時，應采取經口氣管插管，對于經鼻氣管插管患者出現難以解釋的發熱，需行影像學檢查評估是否患有鼻竇炎，并及時治療。

綜上所述，APACHEⅡ評分、ICU住院時間、氣管插管留置時間、吸痰次數、慢性呼吸系統疾病史等與VAP發生存在相關性，其中氣管插管留置時間與VAP發生的關系最為密切。

[1]Muscedere J,Rewa O,Mckechnie K,et al.Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia:a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med,2011,39(8):1985-1991.

[2]許暉.呼吸機相關肺炎的研究[J].河北醫藥,2010,32(16):2262-2264.

[3]蒲丹,譚成,饒莉.呼吸機相關肺炎的預防控制策略[J].西部醫學,2011,23(1):178-180.

[4]呂曉玲,章艷,羅群.重癥監護病房呼吸機相關性肺炎病原學分析及管理對策[J].中華醫院感染學雜志,2009,19(13):1647-1648.

[5]中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)[J].中華內科雜志,2013,52(6):524-543.

[6]Kyeongman J.Ventilator-associated pneumonia[J].Tuberc Respir Dis,2011,70(3):191-198.

[7]周繼紅,王明明,溫勇.老年呼吸機相關性肺炎患者合并真菌感染的臨床特征分析[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(5):663-665.

[8]倪淑紅,顏喜梅.呼吸機相關性肺炎的預防研究進展[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(15):2356-2357.

[9]Rattanaumpawan P,Lorsutthitham J,Ungprasert P,et al.Randomized controlled trial of nebulized colistimethate sodium as adjunctive therapy of ventilator-associated pneumonia caused by Gram-negative bacteria[J].J Antimicrob Chemother,2010,65(12):2645-2649.

[10]李春燕,楊磊.人工氣道管理與呼吸機相關性肺炎預防[J].中國護理管理,2010,10(1):7-9.

[11]李麗珍,張新日,邢景才,等.呼吸機相關性肺炎相關危險因素分析[J].臨床內科雜志,2010,27(2):129-130.

[12]American Thoracic Society.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2005,171(4):388-416.