原發性顱內Rosai-Dorfman病臨床病理分析

彭曉峰，趙文麗，眭文妍，劉 靜，劉英霞

(惠州市第一人民醫院病理科，廣東 惠州 516003)

Rosai和Dorfman在1969年報道了一種發生于淋巴結的良性組織細胞增生性病變，并命名為Rosai-Dorfman病(RDD)又稱伴巨大淋巴結病的竇組織細胞增生癥[1]，是一種病因不明、少見的良性組織細胞增生性疾病。最常見的臨床表現是雙側頸部淋巴結無痛性腫大。該病可同時累及淋巴結及結外不同部位，也可單獨發生于淋巴結外而不伴淋巴結腫大，累及結內或結外者，好發年齡不一樣。累及中樞神經系統的病例十分少見，不足結外RDD的5%[2]；原發于中樞神經系統而不累及身體其他部位的RDD則更加少見。連同本文病例，目前國內已報原發中樞神經系統的RDD共24例[3，4]。本病少見且容易誤診或漏診，為提高對本病的認識，我們復習了近年來關于顱內RDD的有關文獻，并結合惠州市第一人民醫院收治的一例原發中樞神經系統的RDD，分析其臨床及影像學資料、組織病理形態、免疫學表型、診斷、鑒別診斷及治療，總結中樞神經系統RDD的臨床病理特點。

1 資料與方法1．1 臨床資料

患者，男性，49歲，因“4d前出現神志不清2h，發現顱內占位1d”于2012年09月25日步行方式入院。入院查體：T 36.5℃，P 90次/分，BP 130/80mmHg。入院查體：神經系統體檢無異常，全身淺表淋巴結未捫及腫大。實驗室檢查：血常規及血生化檢查正常。影像學檢查：頭顱MRI提示左頂枕占位，寬基底，明顯強化，瘤周有廣泛的水腫帶，增強可見“腦膜尾征”，考慮腦膜瘤可能，需與膠質瘤等相鑒別。術中見腫瘤位于左側枕頂部，呈多個大小不一的實性組織，暗紅色，質硬，基底位于硬腦膜，與腦膜粘連，部分與腦組織黏連緊密，并已侵犯顱骨，切除少許送冰凍病理，診斷：考慮：①淋巴造血系統疾病；②富于淋巴漿細胞型腦膜瘤待排。予完整切除腫瘤送病檢。

1.2 試劑

10%中性福爾馬林固定術后標本，石蠟包埋、切片，常規HE染色及免疫組化染色(SP法)，光鏡觀察。一抗為S-100、CD68、EMA、GFAP、vimmentin、CD79a、CD3及CD1a，均購自上海基因公司Dako公司。二抗為生物素化兔抗鼠。三抗為抗生物素的辣根過氧化物酶標記的抗體。抗原修復液為枸櫞酸鈉抗原修復液(pH6.0)；顯色劑為DAB；以PBS為緩沖液。免疫組化染色步驟按說明書進行。

2 結果

2.1 大體檢查

灰白色片樣不規則組織一塊，體積為7cm×5cm×1.5cm，表面見多個灰白色隆起物，直徑1～2cm。

2.2 鏡下檢查

低倍鏡下見纖維組織增生，將病變分隔成大小不一的結節狀結構(圖1)。結節內“明暗”區(即淡染區和深染區)相間(圖2)。 高倍鏡下“明區”內主要是成片的組織細胞、漿細胞和少數淋巴細胞。組織細胞有兩種類型：一是典型體積大的組織細胞，該細胞胞漿豐富淡染，核呈圓形或卵圓形，空泡狀，可見小嗜堿性核仁，核分裂象罕見；可見“伸入運動”，組織細胞胞漿內見被吞噬的形態完整的淋巴細胞和漿細胞(圖3)。二是中等大小的組織細胞，該類細胞胞漿亦豐富，核圓形或不規則，胞漿內未見吞噬淋巴細胞。“暗區”為成片的淋巴細胞、漿細胞及數量不等的中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤。硬腦膜纖維組織明顯增生并玻璃樣變性，伴小血管增生。

圖1 (HE×40)病變呈結節狀結構 圖2 (HE×100)結節內“明暗”區 圖3 (HE×100)組織細胞胞漿內見“伸入運動”

圖4 (免疫組化×100)組織細胞S-100蛋白陽性

圖5 (免疫組化×100)組織細胞CD68陽性

2.3 免疫表型

病變組織內組織細胞S-100蛋白(圖4)、CD68(圖5)及vimentin均陽性；CD79a和CD3顯示病變內有陽性表達的B細胞及T細胞散在分布；CD1a及EMA均陰性。

2.4 病理診斷

原發性腦膜Rosai-Dorfman病。

3 討論

RDD大多原發于淋巴結內，發生于結內者，以青年人多見，平均年齡20.6歲。約43%的患者伴有淋巴結外病變，其中約5%的病例僅表現為結外病變而不伴有淋巴結病，稱結外RDD。結外者，最常見累及部位是皮膚，另外可以累及鼻腔、鼻竇、眼眶，骨骼、上呼吸道及泌尿系統等，而顱內RDD非常少見，占結外病變的5%以下。連同本文病例，目前國內已報原發中樞神經系統的RDD共24例。顱內者常見于中年男性，中位年齡40.5歲[5]。顱內典型病變表現為硬膜上的孤立性或多發性腫塊，幕上明顯多于幕下，常為腦膜的孤立性病變；中樞神經系統RDD的臨床表現與病灶所在部位密切相關，常以頭痛、癲癇及神經系統功能障礙等為首發癥狀，其中以頭痛最為常見[6]。臨床與影像學常診斷為腦膜瘤。本文1例，患者男性，年齡49歲，為腦膜的孤立性病變，其他特點亦然。

RDD容易誤診或漏診。分析其原因，考慮有以下三個方面。第一發病率低，經驗積累較有限。其次臨床上，發生于顱內者，70%患者沒有該病的“典型”特征，包括頸部的淋巴結病變、發熱、體重下降，52%患者不伴系統性疾病。另外結外病變在鏡下常伴有不同程度纖維組織增生及混合性炎癥細胞浸潤，隨著病變發展，纖維組織逐漸增多，特征性大組織細胞則變少，“伸入運動”不明顯(約30%軟腦膜病變不會表現出來)，組織學表現不典型。影像學檢查缺乏特異性，在顱內常診斷為腦膜瘤。

結節狀結構及“明暗”相間分布特征及“伸入運動”是診斷RDD病的重要特點，免疫組化S-100蛋白及CD68均呈陽性則有助于確診。原發于中樞神經系統的RDD需要和以下疾病相鑒別：(1)顱內非特異性炎性病變和顱內漿細胞性肉芽腫：常有混合性慢性炎癥細胞浸潤，漿細胞性肉芽腫可見類似RDD的“明暗”相間分布的結構，但增生組織細胞體積不大，不見“伸入運動”，免疫組化組織細胞S-100蛋白陰性。(2)富于淋巴漿細胞型腦膜瘤：此型腦膜瘤罕見，其特點為豐富的慢性炎細胞浸潤，常覆蓋于內皮細胞之上。但病變中缺乏結節狀結構，“明暗”相間分布特征及“伸入運動”，免疫組化標記EMA及vimentin陽性，而S-100蛋白及CD68為陰性。(3)Langerhans組織細胞增生癥：顱內者同樣可以發生于腦膜，朗格漢斯細胞和組織細胞增生可以伴淋巴細胞、漿細胞浸潤和纖維化，且組織細胞S-100蛋白陽性。所不同的是本病多發生于嬰幼兒和青少年，病變內的組織細胞小，核呈咖啡豆樣改變，組織細胞無“伸入運動”。此外，病變內有不等量的嗜酸性粒細胞反應，免疫組化CD1a陽性，電鏡下可見Birbeck顆粒。

本病病因和發病機制至今未明，推測可能為病毒或某種微生物感染，也可能是某種目前尚不能確定的免疫缺陷[7]。大多數病例呈良性自限性病程，僅局部淋巴結受累者可自行消退，但也可持續存在或進行性發展，特別是累及重要器官者甚至可致死。因此對于未形成明確腫塊或未威脅到重要器官及生命的患者可隨訪觀察，無需治療。對于單發病例，手術完整切除病變既是治療方案，又是明確診斷的手段，可適當擴大切除范圍以防復發。其他的治療方法有激素治療、小劑量放化療及免疫調節等[5]。總體來說，RDD預后較好，影響預后的因素包括病變部位、治療情況以及是否伴有機體免疫功能異常等。顱內RDD手術完全切除或糖皮質激素治療后預后較好。本例患者隨訪一年，未見復發。

[1]Rosai J,Dorfman RF.Sinus histioeytosis with massive lymphadenopathy.A newly recognized benign clinieopathological entity[J]．Arch Pathol,1969,87(1):63-70

[2]Kohen A,Planquart X,AI Hamany Z,et al.Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy(Rosai-Dorfman disease):Two case reports[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2001,61(3)：243-247

[3]邊莉,薛鳳麟,何波,等.原發顱內Rosai-Dorfman病臨床病理特點及文獻復習[J].臨床與實驗病理學雜志,2011,27(9):997-999

[4]尹自長,陳少紅,朱梅剛.原發性腦膜Rosai-Dorfman病的臨床診斷[J].臨床神經外科雜志,2011,8(2):97-98

[5]MePherson CM,Brown J,Kim AW,et al.Regression of intracranial Rosai-Dorfmandisease following corticosteroid therapy．Case report [J].J Neurosurg,2006, 51(4):840-844

[6]朱巖,劉方舟,范欽和,等.結外Rosai-Dorfman病3例臨床病理分析[J].診斷病理學雜志,2007,14(5):366-368

[7]Maric I,Pittaluga S,Dale JK,et al.Histological featllres of sinus histioeyotsis with massive lymphadenogathy in patients with autoimmuumne lymph proliferative syndrome[J]．Am J SurgPathol,2005,29(7):903-911