經陰道超聲診斷早期宮外孕的臨床價值

楊 欣，姜 陽,，劉文波，王 鑫

(1．佳木斯大學附屬第一醫院物理診斷科,黑龍江 佳木斯 154003；2.佳木斯市中心醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

宮外孕是婦產科最常見的急腹癥之一，發生率約為0.5%～1%，今年來呈持續上升的趨勢，常危機患者的生命，因此及時準確的診斷極為重要。經腹超聲最早觀察到妊娠囊的時間大約在末次月經后6周，而經陰道超聲在4周左右即可觀察到直徑1～2mm的妊娠囊。不斷有文獻報道，孕4～6周內為“妊娠盲區”，經腹超聲有時不能準確的識別妊娠診斷，從而使臨床不能更好的早期診斷宮外孕，隨著彩色多普勒陰道超聲的應用，使“妊娠盲區”逐漸縮小，對比分析經腹超聲與經陰道彩色多普勒超聲特點，討論經陰道彩色多普勒超聲診斷早期宮外孕的臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以35例停經6周以內的患者作為研究對象，選擇2011-01～2013-01經陰道彩色多普勒超聲診斷早期宮外孕的女性患者35例，年齡20～42歲，平均31歲。停經時間32～42d；平均38d，其中有陰道不規則流血者8例，下腹痛10例，下腹痛合并陰道不規則流血者2例，無癥狀者15例，尿HCG陽性或弱陽性。

1.2 儀器

采用美國GE Logiq7彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道探頭頻率為7.5MHz。

1.3 方法

囑患者排尿后取膀胱截石位行陰道彩色多普勒超聲檢查(避孕套隔離)，重點觀察子宮內膜厚度，宮腔有無孕囊，孕囊內有無胎芽及胎心搏動，雙側附件有無包塊、包塊大小及包塊與卵巢的關系。并對附件區包塊進行彩色血流信號，測量其脈沖多普勒血流頻譜。

2 結果

本組經陰道彩色多普勒超聲診斷早期宮外孕35例中，最終與臨床結果相符的29例，誤診4例，漏診1例，超聲診斷符合率85.71%，其中將黃體囊腫誤診為宮外孕的為3例，有一例停經42d，下腹部疼痛就診，血HCG>10000mIU/mL，經陰道超聲檢查子宮宮腔內小囊樣結構，長約2.5mm，左側附件區可疑小包塊，大小約12mm×13mm，右側卵巢小囊腫，大小約20mm×22mm，由于臨床醫師刮宮后未見絨毛組織。手術探查左側附件區未見明顯包塊，4d后刮宮病理報告可見絨毛組織。另有一例宮外孕保守治療幾天后，經陰道彩色多普勒超聲復查其治療情況，發現宮內長出孕囊。漏診為不孕患者行人工輔助生育后，經陰道彩色多普勒超聲診斷宮內妊娠，由于患者無癥狀，忽視了尋找有無合并宮外孕包塊形成，患者幾天后陰道流血復查才檢查出合并左側宮外孕，左側附件區見非均質回聲包塊，大小約12mm×11mm，未見明顯胎芽及胎心搏動，子宮后方可見液性暗區分布，范圍約15mm×30mm。本組經陰道彩色多普勒超聲診斷符合29例宮外孕附件區均可探及包塊，其包塊大小與停經天數較符合，包塊形態規則，邊界清楚。其中包塊回聲可見兩種，(1)有完整的妊娠囊，即厚壁無回聲區，囊內可有胚芽或有原始心管搏動或是空囊，(2)為混合型包塊，附件區可見非均質回聲包塊，測得CDFI顯示附件區其內及周邊可見較豐富的點線狀血流信號，探及其滋養動脈血流頻譜呈低阻動脈血流頻譜，阻力指數(RI)為0.45±0.08。除此之外，還應判斷真假妊囊的鑒定，見表1。

表1 真假妊娠囊的鑒別

3 討論

宮外孕病情重、發病急，若搶救不及時隨時可危及生命，因此如何早期診斷宮外孕，對臨床的治療是至關重要的，經陰道超聲有很多的文獻報道，其臨床應用也得到了廣泛的認可，筆者在實踐中應用經陰道超聲檢查明顯挺高了宮外孕的診斷率，早期的診斷及治療，使患者失血少、損傷小、恢復快，是當前婦產科臨床關注的課題。經陰道超聲診斷盆腔病變較腹部超聲具有明顯的優勢。經陰道超聲探頭的分辨率高，且不受患者肥胖、膀胱充盈度、腸氣、氣體及瘢痕組織的影響，故顯示盆腔細膩清晰，尤其對后位子宮、后盆腔腫物的診斷是腹部探頭所不能媲美的，所以已廣泛應用于臨床，診斷明顯優于經腹部超聲。

臨床醫生對超聲檢查依賴性強，對難以診斷的病例，通常首選超聲檢查幫助診斷。宮內未見妊娠囊，尿HCG陽性或弱陽性，臨床有腹痛、陰道流血者，尤其是當超聲提示有可疑附件包塊時應高度懷疑為宮外孕，自開展陰道超聲檢查以來，對宮外孕檢出時間越來越早，診斷率也隨之增高。

經陰道超聲誤診原因受異位妊娠的胎芽發育不良、受精卵著床部位、生長大小、把卵巢黃體囊腫看成“甜圈圈”等因素影響。另外，子宮位置異常、宮外孕病灶過深也會漏診。本組誤診、漏診5例，分析原因主要為：(1)本組一例停經33d，腹痛、陰道不規則流血，血HCG測定值較低，此時超聲科醫師往往會認為宮外孕。(2)由于停經月份太小，此時陰道發現宮內早早孕的妊娠囊均很小，很少看到胎芽及胎心搏動，故對宮腔內小囊樣結構應予重視。(3)早期宮外孕包塊小，圖像不典型，易與黃體囊腫相混淆。分析其原因：1)癥狀與異位妊娠極度相似，血HCG測定值低約330mIU/mL，與異位妊娠很相似，所以臨床醫師首先會判斷是宮外孕，2)停經是時間太短，在此時陰道超聲發現宮內早早孕的妊娠囊時均很小，更不可能看到胚芽及原始心管搏動，所以判斷起來較困難，故對宮腔內小囊性占位應給與重視，必要時要定期復查來減少

誤診率。早期宮外孕包塊體積較小，易與黃體囊腫相似，鑒別起來有以下幾點：(1)早期宮外孕一般發生在卵巢以外的部位，主要是輸卵管部位，而黃體囊腫主要在卵巢內，仔細觀察黃體周邊可見正常的卵巢組織。(2)早期宮外孕為厚壁并且光滑，類似于“面包圈征”，而黃體囊腫多壁并不光滑，內回聲不均，有時可呈低回聲及非均質回聲。(3)宮外孕包塊常有較豐富的血流信號，可探及動脈的低阻頻譜。

經陰道超聲分辨率高，圖像清晰，且經陰道超聲不需充盈膀胱，可減少患者等待時間，特別對病情嚴重的患者來說更是起到了爭分奪秒的作用；但對陰道畸形、陰道炎癥嚴重或艾滋病、梅毒、尖銳濕疣患者應選擇經直腸超聲或腹部超聲，以防止交叉感染。

[1]林炳欽，張澤玫，鐘紅珠，等.經陰道超聲結合腹部加壓法診斷極早期宮外孕的臨床價值[J]．中國超聲醫學雜志，2013，29(5)：443-445

[2]余雯.經陰道彩色多普勒超聲在婦產科中的應用[J].中國超聲醫學雜志，1999，15(2)：146-147

[3]常才.經陰道超聲診斷學[M].北京：北京科學出版社，2007，37

[4]徐鐘惠，姜玉新.經陰道超聲對輸卵管妊娠的診斷價值[J].中國超聲醫學雜志，2002，11(9)：543