難治性腹水患者腹部置管放水治療的護(hù)理

李永萍，何文杰，王振杰，冀艷佳

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

難治性腹水亦稱頑固性腹水，即應(yīng)用嚴(yán)格鈉水控制即充分使用利尿劑后經(jīng)過一定時間無明顯療效者，或者治療腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)，是肝硬化、肝癌、膽管癌等慢性疾病末期常出現(xiàn)的并發(fā)癥[1]。臨床治療上多采用腹穿治療放水，但會很快復(fù)發(fā)，需要重復(fù)穿刺放水，病人痛苦大，耐受性差不愿意接受，且只適用于住院病人。對于需要在家里休養(yǎng)的病人極不方便，對此，我們采取了腹部置管放水治療的方法，將腹穿導(dǎo)管埋于腹中，不需要反復(fù)穿刺，定時放水，此法減輕了病人因反復(fù)腹腔穿刺帶來的痛苦，減輕了長期大量腹水引起的腹脹、食欲不振等一系列癥狀，使病人能正常進(jìn)食正常生活，轉(zhuǎn)化不良心境，提高了生活質(zhì)量，使之感到生存的希望，同時也為家庭護(hù)理提供了便利。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例病人為我院2010～2012年收治的難治性腹水患者，男11例，女19例，年齡45～78歲，其中肝硬化失代償期并2型糖尿病者15例，膽囊膽管癌8例，肝癌晚期7例，病程3～5年，腹水最深者深達(dá)15cm。

1.2 置管方法

材料:選擇一次性腹穿包1個(內(nèi)有中心靜脈導(dǎo)管)，一次性抗反引流袋1個，無菌敷貼，肝素帽1個，2%利多卡因1支。

方法：患者取仰臥位或側(cè)臥位，暴露腹部，以臍與恥骨連線中點或臍與髂前上棘連線之外1/3處或在超聲定位下，醫(yī)生選擇好穿刺部位，局部皮膚常規(guī)消毒，用2%利多卡因行局部麻醉，鋪無菌孔巾，操作者戴無菌手套，用穿刺針刺入腹腔，當(dāng)針峰抵觸感突然消失有液體流出或用注射器回抽見腹水后送入導(dǎo)絲，確定導(dǎo)絲進(jìn)入腹腔后，拔去穿刺針，將腹穿導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入腹腔，逐漸向皮內(nèi)推進(jìn)達(dá)預(yù)定長度，導(dǎo)管插入足夠長度后，調(diào)整導(dǎo)管位置，末端連接一次性抗反引流袋放出腹水，將導(dǎo)管用絲線縫1～2針固定在皮膚上，調(diào)整導(dǎo)管位置，用無菌敷貼貼服于穿刺部位行無菌包扎。可用濃度為12.5～25.0U/mL肝素稀釋液5mL正壓封管防止導(dǎo)管凝固堵塞，

2 結(jié)果

治療前后臨床表現(xiàn)變化：經(jīng)腹腔置管引流治療后，乏力減輕，疼痛或不適緩解，尿色變清，食欲及黃疸均有不同程度改善。86.66%(26例)患者腹脹明顯減輕，腹圍下降，呼吸循環(huán)功能有所改善，并且腹水減少一半左右可持續(xù)一周以上。另有13.33%(4例)患者雖癥狀有所改善，但持續(xù)時間短，均不及一周時間。治療前后血鈉、尿鈉/尿鉀比較:由表1可見，治療后血鈉有明顯增高，尿鈉/尿鉀也顯著增加，差異有顯著性。治療前后AST、ALT及ALB的變化:經(jīng)治療一個星期后，谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶變化明顯。表明腹腔置管引流可以有效地增強(qiáng)肝功能，退黃，降低轉(zhuǎn)氨酶[3]。

表1 腹水患者治療前后血鈉，尿鈉/尿鉀，肝功能變化比較

3 護(hù)理措施

3.1 置管放水治療前護(hù)理

任何原因造成的難治性腹水患者都會因長期大量腹水反復(fù)穿刺放水而產(chǎn)生不良情緒，導(dǎo)致悲觀失望，焦慮等心理，故在放水治療前應(yīng)評估病人及家屬的心理狀態(tài)，向病人及家屬講解腹部置管放水治療的目的、優(yōu)點、意義、不良反應(yīng)及家庭護(hù)理時須注意的事項，對心存疑慮緊張的病人，要熱情疏導(dǎo)，穩(wěn)定情緒，請穿刺置管成功的病人現(xiàn)身說法，通過眼見耳聞，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕痛苦，回歸正常生活。

3.2 置管放水治療時的護(hù)理

處置室在穿刺前關(guān)好門窗，嚴(yán)格紫外線空氣消毒30min，調(diào)節(jié)室溫18～20℃，囑病人排尿后取仰臥或側(cè)坐位，避免劇烈咳嗽及深呼吸，精神放松，操作者要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，動作輕柔，一次成功，醫(yī)護(hù)配合要密切。放水時要嚴(yán)密觀察患者神智，面色，生命體征的變化，如出現(xiàn)面色蒼白出冷汗，呼吸困難，應(yīng)立即停止操作，做好搶救準(zhǔn)備。

3.3 置管放水治療后的護(hù)理

密切觀察病情變化觀察患者神志、面色、呼吸、血壓、心率和心律等生命體征和腹部體征的變化，觀察患者胸悶、呼吸困難、腹脹有無改善，尤其要聽取患者的主訴，及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。觀察監(jiān)測體溫，及早發(fā)現(xiàn)感染。觀察引流出的腹水的量、顏色、性狀。放腹水的最大量不超過3000mL，避免患者血容量、內(nèi)環(huán)境過劇變化。另外必須擴(kuò)容，否則影響循環(huán)，腹水生成更快，促進(jìn)肝腎綜合征和稀釋性低鈉血癥。

3.4 引流管的護(hù)理

①妥善固定導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管較纖細(xì)柔軟，容易脫出，在穿刺點周圍5cm×5cm的腹壁皮膚上用無菌棉質(zhì)敷料膠貼覆蓋創(chuàng)口，妥善固定，防止脫出。本組30例留置中心靜脈導(dǎo)管者均未發(fā)生導(dǎo)管脫出。②預(yù)防感染：觀察穿刺處皮膚有無滲血滲液，局部有無紅腫痛，每日更換棉質(zhì)敷料貼， 如有滲出立即更換， 有研究表明[3]用透明敷料比綿質(zhì)敷料更易導(dǎo)致感

染。穿刺點及周圍皮膚用碘伏消毒，保持置管周圍皮膚清潔干燥，操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。本組患者按上述方法嚴(yán)格換藥，穿刺點無炎癥反應(yīng)發(fā)生。③保持導(dǎo)管通暢：因?qū)Ч苤睆絻H為1.7mm，易被積液中的纖維素堵塞。管口連接肝素帽，以生理鹽水5mL沖管，每日1次。做好床邊交接班，每次評估中心靜脈導(dǎo)管有無滑出，本組患者無1例出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞情況。

3.5 出院指導(dǎo)

患者置管期間一般活動不受限，但最好健側(cè)臥位，可以離床活動，保護(hù)好導(dǎo)管周圍皮膚，避免潮濕，置管治療期間禁止淋浴。出汗多導(dǎo)致膠貼不牢應(yīng)及時讓醫(yī)護(hù)人員更換，使導(dǎo)管固定完好[2]。

4 注意事項

1)每日放水一次，每次不超過3000mL。2)放水的同時注意觀察病人的反應(yīng)，監(jiān)測病人的血壓，以防因腹內(nèi)壓下降而引起休克。3)保持局部皮膚清潔干燥。如有腹水從穿刺的針眼處外滲，可選用吸水性較強(qiáng)的純棉毛巾縫制一個厚毛巾墊墊于腹部，防止污染衣褲，并及時更換敷料，防止傷口感染。 4)放液過程中腹水流出不暢時，可用30mL注射器直接抽吸腹水，或用生理鹽水少量注入管內(nèi)，以檢查管道是否通暢；可囑病人適當(dāng)更換體位，用手在病人腹部加壓，以助流出通暢。

5 討論

應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管為難治性腹水患者置管放水治療，創(chuàng)傷小、不需反復(fù)穿刺，并可避免因多次穿刺而引起疼痛和感染。病人置管期間無明顯不適癥狀。導(dǎo)管可間斷或持續(xù)引流，提高引流效果。置管后患者一般活動不受限制，提高了其舒適度，夜間睡眠亦無明顯影響。中心靜脈導(dǎo)管可較長時間留置，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)留置導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格掌握無菌操作，保證導(dǎo)管的固定與通暢，預(yù)防感染，是整個護(hù)理中的關(guān)鍵。

[1]陳文彬主編.診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，587

[2]季曉昕，駱成玉.肝硬化晚期頑固性腹水的外科治療進(jìn)展[J].臨床外科雜志，2004，12(6)：374-3755

[3]賴江明.雙腔深靜脈留置胸腔閉式引流效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2001，16(5)：296