冠心病心絞痛合并糖尿病氣虛證危險因素分析※

徐學功 張軍鵬 史琦 陳建新 徐變玲 張理 程雪 王偉偉 趙慧輝 王偉*

（1河南省鄭州市中醫院心病科，鄭州450000；2中日友好醫院中醫科，北京100029；3北京中醫藥大學基礎醫學院，北京100029；4河南中醫學院碩士研究生2012級，鄭州450000）

冠心病心絞痛合并糖尿病氣虛證危險因素分析※

徐學功1張軍鵬1史琦2陳建新3徐變玲1張理1程雪4王偉偉4趙慧輝3王偉3*

（1河南省鄭州市中醫院心病科，鄭州450000；2中日友好醫院中醫科，北京100029；3北京中醫藥大學基礎醫學院，北京100029；4河南中醫學院碩士研究生2012級，鄭州450000）

目的探討冠心病心絞痛合并糖尿病氣虛證的主要危險因素，為冠心病心絞痛合并糖尿病氣虛證“理化指標——對應平臺”預警系統提供臨床依據。方法在流行病學調查基礎上，得到100例符合冠心病心絞痛合并糖尿病的病例，分為氣虛證組、非氣虛證組，運用單因素、多因素非條件Logistic回歸方法分析氣虛證的相關危險因素。結果多因素非條件Logistic回歸結果表明，左室射血分數[β值為0.156，OR(95%CI)為1.169(1.009～1.354)]、餐后2 h血糖[β值為0.086，OR(95%CI)為1.090 (1.006～1.180)]、三酰甘油[β值為1.190，OR(95%CI)為3.288(1.054～10.259)]，與冠心病心絞痛合并糖尿病患者的氣虛證呈負相關。結論冠心病心絞痛合并糖尿病氣虛證與左室射血分數、餐后2 h血糖、三酰甘油等關系密切，且均呈負相關。臨床上應盡早給予干預措施以預防疾病的發生及惡化。

冠心病心絞痛合并糖尿病；氣虛證；危險因素；Logistic回歸分析

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病（Coronary heart disease，CHD），指由于脂質代謝不平衡，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜上一些類似脂質的物質堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛。CHD可發生在糖尿病之前，也可與糖尿病同時診斷或發生在糖尿病之后。糖尿病(Diabetes Mel11tus，DM)是一種全身代謝紊亂性疾病，它與遺傳和環境因素有密切關系。使糖、蛋白質、脂肪代謝發生障礙，尤其是微血管循環障礙，為諸多疾病的病理基礎，常合并動脈硬化及心腦血管疾病，DM患者發生CHD的危險性高于正常人群，因此這兩種疾病常常伴隨發生。DM患者常并存血脂異常，有血脂異常的DM患者心血管病患病率明顯增高。DM具有顯著的心血管病好發傾向。

近年來，隨著人們生活水平的提高和老齡化程度的進一步加重，CHD逐漸成為威脅國民健康的首要疾病，然而DM又是冠心病的獨立危險因素。美國心臟協會(AHA)在1999年發表的宣言中提出“糖尿病是一種心血管疾病”，并將DM列為“冠心病的等危癥”[1]。據世界衛生組織報告，糖尿病合并冠心病(DM&CHD)的死亡率高達5.8%～7.4%，急性期死亡率為44.2%；英國一項前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結果顯示，糖化血紅蛋白每升高1%，患CHD的危險性就增加11%[2]。各項研究提示，DM是CHD的重要危險因素，CHD&DM多預后不良，因此提高對CHD&DM的認識，早期防治CHD&DM的高危因素，對降低CHD&DM的發病率、致死致殘率有極其重要的臨床意義。本研究在“2型糖尿病患者氣虛證危險因素分析”[3]的基礎上，進一步針對CHD&DM危險因素進行臨床觀察，采用Logistic回歸方法分析氣虛證的相關危險因素，為CHD&DM的防治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例來源為2012年6月至2014年3月鄭州市中醫院心內科和內分泌科的CHD&DM住院患者共計100例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準CHD診斷標準參照美國心臟病學院(ACC)/美國心臟學會(AHA)/美國醫師學院及美國內科學會ACP-ASIM聯合議定的“慢性穩定型心絞痛診療指南(2002年)[4]”和中華醫學會心血管病學分會2000年制訂的“不穩定性心絞痛診斷和治療建議[5]”；DM診斷標準參照美國糖尿病協會和歐洲糖尿病研究協會2009年2型糖尿病處理指南[6]。

1.2.2 中醫證候診斷標準參照1997年《中醫臨床診療術語·證候部分》[7]及2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]。

1.3 納入標準納入病例均符合：①住院患者，年齡在35歲～70歲之間，性別不限；②符合冠心病心絞痛診斷標準者；③同時符合2型糖尿病診斷標準者；④簽署知情同意書，被調查者自愿參與本調查。

1.4 排除標準①急性心肌梗死（陳舊性心梗除外）、心肌炎、心包疾病、心臟神經官能癥、肋間神經痛、更年期癥候群及嚴重頸椎病引起胸痛者；②其他疾病引起的心絞痛，如風濕熱、梅毒、先天性冠脈畸形、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄或關閉不全者；③合并有腦中風（陳舊腦梗除外）、肺部感染、腎炎、腎衰、泌尿系感染、風濕病、中度以上高血壓、重度心律失常（房撲、房顫等），肝、腎、造血系統、內分泌系統（糖尿病除外）等嚴重原發性疾病及骨關節病者；④雖然血糖高于正常，但試驗導入階段通過飲食控制、增加活動量等血糖檢測下降至診斷值以下者；⑤其他疾病引起的血糖升高，如妊娠性糖尿病、藥物性糖尿病、嚴重肝病引起的糖尿病、應激性血糖升高、升血糖激素增加引起的血糖升高等；⑥近1月內有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂以及合并感染者；⑦妊娠期或哺乳期患者，過敏體質患者；⑧精神病患者。

1.5 研究方法

1.5.1 調查方法采用統一的流行病學調查表，由經過專門培訓的調查員于入院24小時內對調查對象進行基本資料及中醫四診信息的采集。調查內容包括：①一般情況、既往病史、家族史、生活相關情況、體力活動等；②中醫四診信息：包括CHD&DM的主要癥狀、全身癥狀，由3名副主任醫師及以上的臨床醫生對患者進行辨證分型。根據辨證結果，將所納入的患者分為氣虛證組和非氣虛證組；③體格檢查包括：身高、體重、血壓等，肥胖的劃分以體質指數(BMI)＝體重(kg)/[身高(m)]2；④實驗室檢查項目包括：空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2h PG）、糖基化血紅蛋白（HbA1c）、血脂包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白-A1（Apo-A1）、載脂蛋白-B（Apo-B）、尿糖。

1.5.2 質量控制臨床研究前，制定研究人員工作手冊，并對參與本研究的臨床醫師進行統一培訓；調查過程中，指定臨床監察員定期核對并完善病例資料；采用Epideta 3.0軟件建立CHD&DM臨床調查病例數據庫，采用雙人獨立背靠背錄入原則；應用差錯對比軟件進行錯誤糾正。

1.5.3 統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用均值±標準差（x±s）表示，計數資料采用相對數表示。危險因素分析采用單因素、多因素非條件Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料及氣虛證分布情況100例患者中男性48例、女性52例，平均年齡（59.70±10.15）歲。其中，氣虛證患者51例（51%）、非氣虛患者49例（49%）。

2.2 單因素分析采用單因素非條件Logistic回歸分析方法，對定性指標按表1的賦值方法進行量化，對26個研究因素按表1的賦值方法量化，分析26個危險因素與CHD&DM氣虛證的關系。結果體質指數、餐后2h血糖、糖基化血紅蛋白、三酰甘油、左室射血分數、低密度脂蛋白膽固醇與氣虛證相關（P＜0.05），見表2。

表1 定性危險因素量化及賦值表

表2 CHD&DM氣虛證單因素非條件Logistic回歸分析

2.3 多因素分析對單因素分析得出的6個影響因素采用Forward Stepwise（Wald）法進行非條件Logistic逐步回歸篩選變量，進入回歸模型的變量為EF、2 h PG、TG。見表3。

表3 CHD&DM氣虛證的多因素分析

3 討論

現代著名醫家呂仁和教授[9]首次提出糖尿病冠心病中醫病名“消渴病胸痹”；針對“消渴病胸痹”的病因病機諸多醫家也已達成基本共識，認為“消渴病胸痹”是長期臟腑功能失調的結果，病位在心，與諸臟有關，屬本虛標實，虛實夾雜之證，氣虛、陰虛是其根本，而瘀血、痰濁是最常見的病理產物，亦是消渴致胸痹的中心環節。從病機發展趨勢來看，初期氣虛、中期陰虛(心氣虧虛，陰虛燥熱)，進一步可發展為陰陽兩虛(心脾陽虛，心陽暴脫，腎陽虛衰)，瘀血、痰濁痹阻伴隨疾病發展的整個過程[10-12]。

本研究針對100例CHD&DM氣虛證患者進行危險因素分析，Logistic回歸分析結果顯示：EF、2 h PG、TG三個客觀指標在多因素分析中具有顯著性差異，且均呈負相關。表明糖代謝、脂代謝異常與氣虛證密切相關，但并非與所有的糖代謝和脂代謝指標相關[3]。

研究發現，CHD&DM患者常見到左室收縮功能下降，射血分數減少，多與心氣虛有關[13]，氣虛推動無力，血液瘀滯，心肌缺血引起室壁運動障礙，導致左室射血分數減少；CHD&DM氣虛證患者更容易出現2 h PG升高，CHD與DM合并存在時，對心血管系統的危害尤為突出。洪雪梅[14]研究發現糖尿病合并冠心病組與糖尿病無冠心病組比較，FPG無明顯差異(P＞0.05)，而2 h PG有明顯差異(P＜0.05)。提示2 h PG是DM合并心血管疾病的重要危險因素。這與我們得出的結果不謀而合。高血糖對心血管系統的主要影響有以下幾個方面：①高血糖刺激下，蛋白活性酶C活化，血管內皮損傷，血小板功能受損，血小板內在活性增強，外源性血小板活動抑制作用降低；冠狀動脈平滑肌細胞過度增殖，冠狀動脈及心肌細胞中微血管的血管壁膠原蛋白糖基化增多，血管壁增厚，管腔狹窄；②同時血液凝固功能增強，動脈壁硬化斑塊破裂潰瘍加速，導致動脈血栓阻塞，血液呈高凝狀態，血栓與血栓持續狀態的形成，造成微循環淤滯，輸氧功能下降，氧分離困難，組織缺氧，加重心肌缺血缺氧的癥狀[15]。

CHD&DM氣虛證代謝異常更加惡化脂質代謝，表現為血清甘油三脂(TG)水平明顯升高，龔燕冰等[16]運用貝葉斯網絡法分析得出血脂異常者以氣虛證為主；CHD&DM患者脂質代謝紊亂的機理比較復雜，D2M胰島素抵抗和胰島素分泌（相對或絕對）缺乏共存，致脂蛋白脂酶(LPL)活性下降及肝脂酶(HL)活性增強，VLDL產生過多，導致高TG血癥產生較多的sLDL，小而密的sLDL更易被氧化并進入動脈壁與巨噬細胞上的受體結合，被吞噬，加速動脈粥樣硬化形成與惡化[17-18]。江濟華[19]、羅治華[20]、藍海云[21]等均認為CHD&DM患者的發病可能與血脂代謝紊亂等因素有關，TG為CHD&DM的危險因素；另相關報道顯示：CHD&DM脂質紊亂的患者冠脈病變更加嚴重且彌漫，心功能更差；有微量蛋白尿的冠心病患者其冠脈受累程度及病變程度更加嚴重，EF值更低[22-23]。其他與CHD&DM相關的指標如年齡、糖尿病家族史、心肌酶譜等因素尚未發現與氣虛證相關。

CHD&DM機制復雜，危險因素多，病情進展快，預后差，病死率高。為此，均衡飲食，增加體力活動，控制體重，在治療上嚴格控制血糖，促進胰島功能的恢復，改善胰島素抵抗，同時重視對血脂的調節，改善心功能提高左室射血分數，對CHD&DM的發生發展及愈后具有重要意義。

本文以證候為切入點，采用多元Logistic統計分析方法，找出CHD&DM影響因素與氣虛證的相關性。本結果認為，與CHD&DM氣虛證密切相關的因素有EF、2 h PG、TG，三者均為臨床常用的客觀指標，可為臨床辨證提供客觀依據。但因樣本量有限，今后需要擴大樣本量，對各期證候分別進行分析，并對一些混雜因素進行分層處理，以期提供更客觀、可靠的數據。

[1]National Institutes of Health.Third report of the national cholesterol education program(NCEP)expert panel on detection evaluation，and treatment of High blood cholesterol in adults(adult treatment pane(Ⅲ)final report.NIH，2001.

[2]Turner RC，Millns H，Neil HAW，et al.Risk factors for coronary artery disease innon-insulin-dePendent diabete smellitus:UnitedKindomProsPeetivediabetesstudy(UKPDS).BMJ，2008;316:823.

[3]趙靈燕，畢立夫，馬文杰，等.2型糖尿病患者氣虛證危險因素分析[J].國際中醫中藥雜志.2013.5(35)388-390.

[4]卜軍，王琳.2002年ACC/AHA慢性穩定型心絞痛診療指南修訂綱要[J].臨床心血管病雜志，2003，19(5):317-319.

[5]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志，2000，28(6):409-412.

[6]謝錦桃，劉軍，周盛鵬，等.美國糖尿病協會2009糖尿病診療指南解讀[J].中國全科醫學，2009，14:.

[7]朱文峰，王永炎.中醫臨床診療術語-證候部分[M].北京：中國標準出版社，1997:17-20.

[8]SFDA.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[J].北京:中國中醫藥出版社，2002: 67-89.

[9]呂仁和.糖尿病及其并發癥的中西醫診治學[M].北京:人民衛生出版社，1997.

[10]李珊.益氣養陰活血化瘀法治療糖尿病冠心病經驗1則[J].遼寧中醫藥大學學報，2011，13(4):245-246.

[11]高瑩.辨證分型治療糖尿病合并冠心病62例分析[J].中醫藥學刊，2003;21 (2):151.

[12]許莉嘉，凌在榮，王燕.糖尿病合并冠心病辨治體會[J].中國中醫藥信息雜志，2006;13(6):79.

[13]李秋鳳，朱明軍，劉宏飛，等.冠心病心肌梗死后慢性心力衰竭心氣虛、心陽虛證與腫瘤壞死因子-α及射血分數關系的研究[J].世界中西醫結合雜志，2011，6(2):115-121.

[14]洪雪梅.2型糖尿病合并冠心病危險因素的分析[J].中國臨床醫藥研究雜志，2005，142:17-18.

[15]李國敬.強化降糖治療對2型糖尿病合并冠心病患者不良心血管事件的影響[D].天津：天津醫科大學，2013.

[16]龔燕冰，倪青，高思華，等.2型糖尿病主要理化指標與中醫證候相關性的貝葉斯網絡分析[J].中華中醫藥雜志，2010，25(1):31-33.

[17]張巖，楊香玖，黃群，等.2型糖尿病患者脂代謝紊亂與冠心病關系的探討[J].臨床內科雜志，2003，12:634-635.

[18]李佳.2型糖尿病脂代謝紊亂臨床證候分布及Quassia amara干預作用機制研究[D].北京：北京中醫藥大學，2014.

[19]江濟華，韋紅霞.糖尿病合并冠心病的臨床特點[J].臨床內科雜志，2002，19 (3)：36.

[20]羅治華，唐榮德.2型糖尿病并冠心病患者胰島素抵抗和血脂的臨床觀察[J].中國醫師雜志，2004，6(6):832-533.

[21]藍海云，冼蘇.影響2型糖尿病患者冠狀動脈病變的危險因素分析[J].廣西醫科大學學報，2006，23(5):777-778.

[22]姜華，吳建國.冠心病合并H型糖尿病患者冠狀動脈病變特點[J].中國介入心臟病學雜志，2000，8(3)：52.

[23]燕曉翔.冠心病合并2型糖尿病的臨床及冠狀動脈病變特點分析[J].安徽醫藥，2013，03:419-421.

Analysis of Risk Factors on Angina Pectoris in Coronary Heart Disease Combining with Diabetes Mellitus in Qi Deficiency Pattern

Xu Xuegong1Zhang Junpeng1Shi Qi2Chen Jianxin 3 Xu Bianling1Zhang Li1Cheng Xue4Wang Weiwei4Zhao Huihui3Wang Wei3
（1 Zhengzhou traditional Chinese medicine hospital,Henanprovince,Zhengzhou450000,China;2 China-Japan friendship hospital,Beijing100029,China; 3 Beijing university of Chinese medicine,Beijing100029,China;4 Henan university of traditional Chinese medicine,Zhengzhou450000,China）

Objective To explore the main risk factors of angina pectoris in coronary heart disease(CHD)combining with diabetes mellitus(DM)in qi deficiency pattern and provide clinical basis for pre-warning system of physicochemical indexes&corresponding platforms for patients with angina pectoris in CHD combining with DM in qi deficiency pattern.Methods On the basis of epidemiological investigations,100 cases meeting the criteria of angina pectoris in CHD combining with DM were selected and divided into qi deficiency pattern group and non-qi deficiency pattern group.Related risk factors of qi deficiency pattern were analyzed by single or multi-factor unconditioned Logistic regression.Results Multi-factor unconditioned Logistic regression indicated that left ventricular ejection fraction (LVEF)(β=0.156;OR=1.169,95%CI:1.009～1.354),2h postprandial blood glucose(PBG)(β=0.086;OR=1.090,95%CI:1.006～1.180),and triglyceride(β=1.190;OR=3.288,95%CI:1.054～10.259)were in negative correlations with patients with angina pectoris in CHD combining with DM in qi deficiency pattern.Conclusion Angina pectoris in CHD combining with DM in qi deficiency pattern is closely related with LVEF,2h PBG,and triglyceride,and are all in negative correlations.In order to prevent the occurrence and deterioration of the disease,intervention measures should be provided as early as possible in clinic.

Angina pectoris in coronary heart disease(CHD)combining with diabetes mellitus(DM);Qi deficiency pattern;Risk factor;Logistic regression analysis

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.007

1672-2779（2014）-24-0014-04

張文娟 本文校對：羅清菊

2014-11-10）

北京中醫藥大學自主選題[No：2009JYBZZ-XS014]；河南省鄭州市科技創新領軍人才項目[No：N2012SC1280]

*通訊作者