頸椎康復(fù)操鍛煉對防治神經(jīng)根型頸椎病患者的作用觀察

馮敏山朱立國張 旭

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱二科1，康復(fù)一科2，北京，100102）

頸椎康復(fù)操鍛煉對防治神經(jīng)根型頸椎病患者的作用觀察

馮敏山1朱立國1張 旭2

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱二科1，康復(fù)一科2，北京，100102）

目的：觀察經(jīng)培訓(xùn)后基層醫(yī)師應(yīng)用旋提手法配合頸椎康復(fù)操防治神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效，促進(jìn)旋提手法配合頸椎康復(fù)操防治神經(jīng)根型頸椎病的推廣應(yīng)用。方法：采用多中心中央隨機(jī)將112例患者分為試驗(yàn)組56例，對照組56例，分別給予旋提手法配合頸椎康復(fù)操及單獨(dú)應(yīng)用旋提手法治療，觀察2組的療效及3個月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：試驗(yàn)組和對照組均可以明顯改善神經(jīng)根型頸椎病患者的總體癥狀體征，療效在療程結(jié)束后及療程結(jié)束后1個月時差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后3個月時，試驗(yàn)組總有效率為94.44%，對照組總有效率為83.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組治療后1個月及3個月的復(fù)發(fā)率都為2%；對照組治療后1個月及3個月的復(fù)發(fā)率分別為4%、10%。結(jié)論：試驗(yàn)組（旋提手法+頸椎康復(fù)操）及對照組（單純旋提手法）對于治療神經(jīng)根型頸椎病整體而言均有很好的療效，試驗(yàn)組總體上療效更持久，頸椎康復(fù)操的鍛煉對于預(yù)防神經(jīng)根型頸椎病復(fù)發(fā)可能有一定作用。

頸椎康復(fù)操；神經(jīng)根型頸椎?。恍崾址?；復(fù)發(fā)

神經(jīng)根型神經(jīng)病是骨傷科的常見病、多發(fā)病，臨床中運(yùn)用中醫(yī)手法治療神經(jīng)根型頸椎病有其獨(dú)特療效。但由于手法操作具有一定的風(fēng)險，影響了中醫(yī)手法治療神經(jīng)根型頸椎病在臨床中的應(yīng)用和推廣。旋提手法是在原有旋轉(zhuǎn)手法基礎(chǔ)上加以改進(jìn)創(chuàng)新而成，經(jīng)過國家“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目立項(xiàng)研究已驗(yàn)證其治療神經(jīng)根型頸椎病的療效及安全性，頸椎康復(fù)操則是十一五攻關(guān)科技支撐計(jì)劃規(guī)范方法。旋提手法具有操作規(guī)范，簡便，安全可重復(fù)，易于掌握的特點(diǎn)，具備推廣應(yīng)用價值。經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)及考核后，基層醫(yī)生很好的掌握了旋提手法的操作要領(lǐng)及頸椎康復(fù)操的操作標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)用于科研及臨床，取得令患者滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用多中心中央隨機(jī)對照臨床研究，分為試驗(yàn)組及對照組，由中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所協(xié)助制作并管理隨機(jī)數(shù)據(jù)庫，研究者網(wǎng)上填寫數(shù)據(jù)庫后申請隨機(jī)號。以我院承擔(dān)的十五攻關(guān)課題的隨訪結(jié)果為依據(jù)，采用多個樣本率比較的樣本含量估算公式。

設(shè)顯著性檢驗(yàn)水平α＝0.05，檢驗(yàn)效能（1－β＝0.90），計(jì)算得出樣本量93例，考慮脫落等因素擴(kuò)大15%，樣本量112例。按1∶1的比例分配至試驗(yàn)組（A組）、對照組（B組）2組，每組56例。受試者均來自望京醫(yī)院及北京市朝陽區(qū)左家莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京市朝陽區(qū)孫河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及北京市昌平區(qū)龍華園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等4家科研協(xié)作醫(yī)院于2011年3月至2013年12月期間就診的門診患者。選擇符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)根型頸椎病患者112例，除去3例脫落病例后（記為無效病例），對其他109例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。試驗(yàn)組中，男性15例、女性39例，年齡（55.09±6.54）歲；對照組中，男性16例、女性39例，年齡（53.31±6.04）歲?；颊叩囊话阗Y料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中國頸椎病診治與康復(fù)指南的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征；2）椎間孔擠壓試驗(yàn)或/和臂叢牽拉試驗(yàn)陽性；3）影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)的受累節(jié)段基本相符合。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）綜合以上所述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡要求45～65歲之間；3）病程要求小于（或等于）5年；4）如果正在接受其他保守治療的患者，要經(jīng)過5 d以上的洗脫期，方可入組；5）了解本研究并已簽署知情同意書的患者。上述各項(xiàng)目均為“是”的受試者，方可納入本次臨床試驗(yàn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并有頸椎腫瘤、結(jié)核、骨髓炎或嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥的患者；2）可疑脊柱創(chuàng)傷伴脊髓損傷的患者；3）頸椎椎管狹窄的患者者（椎管比值＝椎管矢狀徑/椎體矢狀徑＜0.75）；4）患有嚴(yán)重的心、肺、腦及血液系統(tǒng)疾病的患者；5）治療部位有嚴(yán)重的皮損或皮膚病的患者；6）脊髓型頸椎病等其他類型頸椎病及胸廓出口綜合征、肱骨外上髁炎、腕管綜合征、肘管綜合征、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肩周炎等所致的疼痛；7）曾經(jīng)接受過頸椎手術(shù)治療或頸椎嚴(yán)重畸形的患者。上述各項(xiàng)目均為“否”的受試者，方可納入本次臨床試驗(yàn)。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）連續(xù)治療3 d以上脫失的病例，按無效計(jì)算；2）連續(xù)缺失2次隨訪以上的病例，按無效計(jì)算。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）未按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)要求進(jìn)行康復(fù)操訓(xùn)練者，予以剔除試驗(yàn)，不納入統(tǒng)計(jì)；2）試驗(yàn)過程中又進(jìn)行了其他干預(yù)措施者，予以剔除試驗(yàn)，不納入統(tǒng)計(jì)；3）治療未滿療程，患者自主要求退出實(shí)驗(yàn)者，予以剔除試驗(yàn)，不納入統(tǒng)計(jì)。

1.2.6 神經(jīng)根型頸椎病的復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)治療后療效達(dá)有效以上（含有效）的神經(jīng)根型頸椎病患者，隨訪期間又出現(xiàn)與治療前相同神經(jīng)節(jié)段分布的癥狀體征，且總體療效指數(shù)較上次治療末次的數(shù)值下降30%以上者，即符合神經(jīng)根型頸椎病復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3.1 試驗(yàn)組（A組）旋提手法+頸椎康復(fù)操治療

1.3.1.1 旋提手法操作流程（按十五攻關(guān)課題手法規(guī)范操作） 1）患者取端坐體位，頸部放松，目視前方，醫(yī)者先采用按、揉、滾等手法使患者頸部僵緊的肌肉得到放松，粘連的肌筋膜得以緩解，時間持續(xù)5～10 min；2）讓患者的頭部順著術(shù)者手指的指向依次完成水平旋轉(zhuǎn)至極限角度、然后屈曲到最大極限、再旋轉(zhuǎn)到最大極限，以達(dá)到固定絞索之目的；3）醫(yī)生肘窩下部托患者下頜并貼于胸壁以使其頭部固定，然后，垂直向上牽引3～5 s；4）囑患者身體自然放松，此時瞬間用短力向上提拉肘部，操作成功時可聽到一聲或多聲彈響；5）再次以提、拿等放松類手法放松患者頸肩部肌肉；6）隔日1次，每次約10～15 min。

1.3.1.2 頸椎康復(fù)操（按十一五攻關(guān)科技支撐計(jì)劃規(guī)范方法操作） 1）前屈后伸：患者站立體位，頸肩部自然放松，頸椎緩慢向上拔伸后再慢慢前屈以達(dá)到最大幅度，靜力保持約5 s后返回中立位；頸椎緩慢向上拔伸后再慢慢后仰以達(dá)到最大幅度，靜力保持約5 s后回復(fù)中立位。如此重復(fù)操作10次。2）回頭望月：患者中立位，頸肩放松，雙手自然下垂，兩足分開與肩同寬，頸椎緩慢向上拔伸后頭頸左旋，同時雙眼向左后上方45度眺望，達(dá)到最大幅度后須再用力拔旋頸部并保持約5 s，還原并右側(cè)重復(fù)以同樣的動作。如此重復(fù)操作10次。3）旋頸望踵：患者中立位，頸肩放松，雙手自然下垂，兩足分開與肩同寬，頸椎緩慢向上拔伸后頭頸左旋，同時雙眼視線須越過肩膀望向后下方對側(cè)足后跟，達(dá)到最大幅度后再用力旋低頸部并保持約5 s，還原并右側(cè)重復(fù)以同樣的動作。如此重復(fù)操作10次。4）搖轉(zhuǎn)雙肩：患者站立位或者坐位，雙手自然下垂于體側(cè)，雙肩依次由中立位向前、前上、后上、向后到中立位做最大幅度緩慢搖轉(zhuǎn)10次，再由后向前反方向緩慢搖轉(zhuǎn)10次，以擴(kuò)展、拔伸雙肩。5）雛鳥起飛：患者中立位，雙足分開與肩同寬，雙手在身后十指交叉相握用力向后下方拉伸，同時上聳雙肩，頭頸緩慢向上拔伸并盡力后仰至最大幅度，使頸肩背部肌肉用力收縮并保持5 s，然后放松恢復(fù)到中立位。如此重復(fù)操作10次。

要求每天堅(jiān)持鍛煉2次，每次鍛煉持續(xù)約10～15 min，且在每次做完康復(fù)操鍛煉后要記下時間、地點(diǎn)及用時，以此保證鍛煉?？祻?fù)操鍛煉要因人制宜，量力而行，循序漸進(jìn)，每次鍛煉要求以疼痛等病情無加重、頸肩背部輕微酸熱為度。

1.3.2 對照組（B組）單純應(yīng)用旋提手法治療

1.4 療程及觀察時點(diǎn) 每組治療方法持續(xù)治療2周。病例篩選入組，并于治療后第1、7、13天及療程結(jié)束后1個月、3個月隨訪訪視的6個時間點(diǎn)進(jìn)行觀察，記錄觀察指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 一般項(xiàng)目 包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、病史等。

1.5.2 頸椎JOA評分量表 注：1）其中頸肩疼痛程度采用疼痛程度標(biāo)尺法判斷；2）用自主研發(fā)了人體壓痛力學(xué)定量測試儀（專利號：ZL2005 2 0142236.5）、頭盔式頸椎活動測量儀（專利號：ZL2006 2 0002019.0），分別量化測定頸部壓痛、頸椎活動度。

1.5.3 頸椎功能障礙指數(shù)（The Neck Disability Index）調(diào)查問卷。

1.6 療效及復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%，臨床控制：癥狀消失或基本消失，療效指數(shù)≥90%。顯效：癥狀明顯改善基本消失，療效指數(shù)≥70%，＜90%。有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)達(dá)≥30%，＜70%。無效：癥狀無明顯改善，療效指數(shù)達(dá)30%以下。

1.6.2 復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)發(fā)指數(shù)＝（隨訪積分－治療后積分）/治療前積分×100%；復(fù)發(fā)指數(shù)達(dá)≥30%即可判斷為復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS for Windows Release 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。不同治療組各次就診的計(jì)量資料將采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，符合正態(tài)分布、方差齊者應(yīng)用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

1）試驗(yàn)組和對照組均可以明顯改善神經(jīng)根型頸椎病患者的總體癥狀體征，療效在療程結(jié)束后及療程結(jié)束后1個月時差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后3個月時，試驗(yàn)組總有效率為94.44%，對照組總有效率為83.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 神經(jīng)根型頸椎病療效評定指標(biāo)體系的評定

表2 頸椎活動度評分比較

2）經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組治療后頸椎活動度評分的組間比較，治療后1 d、7 d、13 d、1個月均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在治療后3個月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組前屈及左右旋轉(zhuǎn)活動度組間療效比較，治療后1 d、7 d、13 d、1個月差異均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在治療后3個月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3）經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2組治療后1個月、3個月的復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組治療后1個月的復(fù)發(fā)率為2%，治療后3個月的復(fù)發(fā)率為2%；對照組治療后1個月的復(fù)發(fā)率為4%，治療后3個月的復(fù)發(fā)率為10%。見表3。

4）在研究過程中，2組患者均未發(fā)生明顯不良事件。

表3 神經(jīng)根型頸椎病復(fù)發(fā)的評定

3 討論

中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)歷史悠久，種類繁多，如儒、釋、道家的“老子導(dǎo)引四十二勢”“婆羅門導(dǎo)引十二勢”“天竺導(dǎo)引法十八勢”，醫(yī)仙華佗創(chuàng)出流傳至今的“五禽戲”［1］，以及近現(xiàn)代風(fēng)行的“八段錦”“太極拳”“易筋經(jīng)”等，都是卓有成效的保健運(yùn)動方法［2］，并被學(xué)者從不同的角度及程度較早的應(yīng)用于頸椎病的康復(fù)。普遍認(rèn)為，良好的功能鍛煉的設(shè)計(jì)、實(shí)施，能夠幫助處于康復(fù)階段的患者盡早康復(fù)［3－4］。李世剛等［5］編排了哪吒探海、與項(xiàng)爭力、金獅搖頭、犀牛望月等四勢頸椎保健操，認(rèn)為其作用能夠增強(qiáng)頸肩背肌肉組織的力量和彈韌性，加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定，促進(jìn)炎性、水腫的吸收，改善或預(yù)防肌肉萎縮。翟向陽等［6］編排出頭部、頭部助力、助力抗阻運(yùn)動、雙手交叉托天、放松運(yùn)動等幾步鍛煉方法，配合手法治療神經(jīng)根型頸椎病，取得89.8%的有效率。還有學(xué)者提出經(jīng)常參加體育鍛煉，如游泳、放風(fēng)箏等，有助于神經(jīng)根型頸椎病的頸椎曲度及活動度的恢復(fù)。新西蘭物理治療師Robin McKenzie創(chuàng)造出了McKenzie診療法，提倡采用良好的姿勢和合適的運(yùn)動方向令患者進(jìn)行自我整復(fù)運(yùn)動，從而消除失衡后導(dǎo)致的脊神經(jīng)根的壓迫和刺激，緩解急性疼痛，預(yù)防復(fù)發(fā)［7－10］。

頸椎康復(fù)操的訓(xùn)練亦有中醫(yī)“治未病”的理念，神經(jīng)根型頸椎病的康復(fù)，不僅僅是要改善患者頸肩部疼痛、上肢麻木等癥狀，它的高復(fù)發(fā)率，仍是臨床需要解決的問題。因此，糾正不良姿勢習(xí)慣、改變患者的頸肩部力學(xué)環(huán)境是預(yù)防神經(jīng)根型頸椎病及其復(fù)發(fā)的重要因素。本研究所采用的五步頸椎康復(fù)操，為既往經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、文獻(xiàn)考究和專家論證而形成。第一步“前屈后伸”，目的是拉伸頸前、頸后肌群，放松肌肉，緩解痙攣，舒筋止痛；第二步“旋頸望踵”、第三步“回頭望月”側(cè)重改善頸椎各方位（尤其是左右旋轉(zhuǎn)）活動功能；第四步“雛鳥起飛”以增強(qiáng)頸肩背部肌肉力量，增加肌肉對頸椎的保護(hù)作用；第五步“搖轉(zhuǎn)雙肩”用以松解頸肩肌筋膜粘連，緩解肌肉疲勞。五步操作簡潔、連貫，安全便宜。研究表明，頸椎康復(fù)操的鍛煉還能夠幫助頸椎病患者緩解中樞神經(jīng)的緊張性；提高患者心肺功能，提高系統(tǒng)的功能和新陳代謝等［11－12］。

本試驗(yàn)通過對患者疼痛癥狀體征［13］、頸椎三維活動度［14］及日常生活質(zhì)量的觀察，以明確本研究所采用的方法對神經(jīng)根型頸椎病患者結(jié)構(gòu)和功能的綜合評價的作用效果［15］。從本研究結(jié)果分析，2組無論是治愈率，還是治愈疾病的時間，試驗(yàn)組都明顯的優(yōu)于對照組。說明頸椎康復(fù)操能夠較好的提高旋提手法治療神經(jīng)根型頸椎病的療效及降低復(fù)發(fā)率，康復(fù)訓(xùn)練能鞏固手法的治療效果，使手法的作用時效延長。社區(qū)衛(wèi)生中心為百姓的基礎(chǔ)醫(yī)療保障，“治未病”符合社區(qū)醫(yī)院的職能需要。旋提手法配合頸椎康復(fù)操防治神經(jīng)根型頸椎病療效確切，簡便、經(jīng)濟(jì)，適合社區(qū)醫(yī)院推廣應(yīng)用，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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（2014－06－26收稿 責(zé)任編輯：王明）

Observation on Effect of Cervical Vertebra Rehabilitation Exercise Training for Prevention and Treatm ent of Nerve Root Type of Cervical Spondylosis

Feng Minshan，Zhu Liguo，Zhang Xu
（China Academy of Traditional Chinese MedicineWangjing Hospital，Beijing 100102，China）

Objective：To observe clinical effect of rotation-traction manipulation combined with cervical vertebra rehabilitation exercise treating nerve root type of cervical spondylosis，soas to promote the popularization and application of the technique.Methods：One hundred and twelve patientswere divided into treatment group（n＝56）and control group（n＝56）in multicenter central randomization. Patients in treatment group were given rotation-tractionmanipulation with cervical vertebra rehabilitation exercise and the others group only applied with rotation-traction manipulation treatment.The curative effect of two groups and the relapse within threemonths were observed.Results：Both groups obviously improved overall symptoms and signs of patients with nerve root type of cervical spondylosis. There was no significantdifference in terms of the curative effect between the end of the treatment and amonth after treatment.But three months after treatment，the total effective rate of treatment group was 94.44%，and that of the control group was 83.64%，which showed statistically significant difference（P＜0.05）.The recurrence rate in treatment group onemonth after treatmentwas2%，and 3 months after treatmentwas also2%；the recurrence rate in control group onmonth after treatmentwas4%，and 3months after treatment was 10%.Conclusion：Both groups for the treatment of nerve root type of cervical spondylosis have good curative effect，and treatment group on the whole，hasmore durable curative effectwith lower recurrence rate and it's suitable for primary hospitals.Cervical vertebra rehabilitation exercisemighthave some effect for the prevention of recurrence on nerve root type of cervical spondylosis.

Cervical vertebra rehabilitation exercise；Nerve root type of cervical spondylosis；Rotation-traction manipulation；Relapse

R247.9

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.11.035

北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（編號：JJT2010－08）——“旋提手法配合頸椎康復(fù)操防治神經(jīng)根型頸椎病的應(yīng)用研究”

張旭（1984.2—），男，研究生，住院醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)康復(fù)，E－mail：zhangxu112452＠163.com