基于合作博弈的區域醫療服務供給成本分攤機制研究

鄧 敏

面對區域醫療服務資源緊缺和使用不當等問題，政府可通過促進單一醫療服務供給主體轉變為區域整體供給來解決。然而，由于醫療服務機構間缺乏合理有效的利益協調，導致形成“以急性疾病診療為主”的區域醫療服務系統，分級醫療難以推進，雙向轉診也異化為醫療機構之間的利益競爭，進而造成一系列惡性問題：公立醫院資源使用過度，大量資源耗費在常見病診治中，科研精力不足，醫療資源產出效益低下；同時，社區衛生服務中心的患者認可度和滿意度不高，資源使用率低下，社區服務目標和定位難以實現。以上問題最終造成整個區域醫療成本高，保險開銷大，醫患關系惡劣，資源使用不合理，公共衛生目標無法實現。區域醫療困境的本質是多主體利益關系的沖突，本文引入合作博弈理論，合作博弈強調團體理性(collective rationality)，通過多主體間信息互通和有約束力的可執行契約，達到主體間的合作共贏。據此，本文構建區域醫療服務供給成本分攤機制，實現供給主體間利益關系的協調，并結合江蘇某地區進行實例分析。

1 區域醫療服務供給研究現狀與不足

區域醫療服務供需不平衡、分級醫療難以推進已引發學者討論。楊坤蓉[1]指出實現三級醫院與社區衛生服務機構的良性互動可作為我國目前特殊醫療衛生改革過渡時期的一種有效、可行的補償模式，是促進雙方共同發展的新的醫療合作模式。姜平等[2]指出醫院與社區衛生服務中心的關系是優勢互補，而非競爭，并提出兩者的結對模式。袁克儉[3]提出“全-專”聯合診療的社區衛生服務新模式，給出新模式中各級醫院的定位，以加強醫療機構聯合。許澤華[4]深入分析中南大學湘雅三醫院“三位一體”的區域醫療合作模式，指出現有分工協作缺乏配套措施和獎懲機制的支持。江紅[5]從組織設計的角度提出構建全域醫療服務體系，并實行“七個一體化”和“四個一站式服務”的管理模式。呂少麗[6]定性分析安貞醫院在發展社區衛生服務過程中不同模式的優缺點和實施條件，指出應理順醫院與社區衛生機構之間的經濟利益關系。甘筱青等[7]基于關系租金視角對城市醫院與社區衛生服務機構的互動合作模式選擇問題進行研究，認為建立長期關系導向的互動合作模式是最優模式。劉霞[8]認為公立醫院的補償機制仍不完善，導致醫院與社區衛生服務中心無法達成合作。楊洪春等[9]通過適宜醫療技術推廣、人才培養、雙向轉診、信息化平臺等方面構建區域醫療合作聯盟幫扶機制，分析區域醫療合作模式存在的問題，提出區域醫療合作聯盟持續改進的建議。Epley等[10]指出區域醫療合作可以提高醫院間的病患傳輸。曲玉國[11]在對比分析國外醫療衛生服務提供合作機制的基礎上提出必須做到分工明確、職責清晰。

綜上所述，現有研究已取得一定成果和進展，但仍存在以下不足：(1)已明確公立醫院與社區衛生服務中心合作進行醫療服務供給有利于區域醫療資源優化配置與利用，但未能就“如何實現雙方合作供給醫療服務”展開進一步研究，缺乏對現實的指導性；(2)現有研究主要從定性角度分析不同醫療機構的區別與聯系，定性水平和實踐水平的成果豐富，但是缺乏定量思考，未能清晰刻畫區域醫療服務供給主體的利益關系，導致相關結論仍局限于定性的合作模式設計，缺乏促進主體合作實現的機制研究；(3)盡管部分研究指出現有區域合作聯盟存在缺乏政府主導和資金投入不足等問題，但只給出了“加大政府投入力度，健全區域醫療合作聯盟體制機制”等對策，籠統地強調加強政府扶持或資助，未能揭示政府行為對區域醫療服務供給的真實影響，以及政府與直接醫療服務供給者之間的利益關系，大大降低了研究結論的準確性。

2 區域醫療服務供給核心問題提煉

基于對現有研究成果的梳理與總結，本文擬解決以下核心問題：(1)深入剖析區域醫療服務供給主體間利益關系，以“平等、合作、共贏”為基礎，運用合作博弈模型探討區域主體在合作供給醫療服務中的利益協調問題；(2)針對區域醫療服務供給的特殊性建立多方合作的成本分攤機制，為促進多主體合作提供保障；(3)將政府作為區域醫療服務供給主體之一，定量分析政府與其他供給主體的合作關系，揭示政府在合作供給中的定位與角色責任。

3 區域醫療服務供給主體定位及成本分攤機制設計

3.1 供給主體定位與關系分析 隨著醫改的進一步深化，我國醫療供給體系將逐步朝著“以政府作為主導者，大中型醫院和社區衛生服務中心為主要供給者的合作模式”轉變，三者間關系見圖1。

圖1 區域醫療服務供給模式

由于醫療服務具有公共性，政府作為主導者，必須承擔部分區域醫療服務供給成本。但考慮其自身無法直接提供醫療服務，可通過與醫院和社區衛生服務中心進行成本分攤來履行其責任。社區衛生服務中心需要充分發揮公共衛生服務和基本醫療服務的雙重底網作用，承擔大中型醫院的一般門診、康復和護理等服務，作為患者疾病前期或穩定期的醫療服務供給主體。由于歷史原因，大中型綜合性醫院的醫療服務資源、技術和服務質量具有明顯優勢，在推進分級醫療和雙向轉診過程中，醫院應逐步減少一般門診服務，轉向從事疑難雜癥和重大疾病的救治。

在模式轉變過程中可以明顯發現，門診服務的轉移本質是收益的轉移，這將導致各個主題的利益變化：(1)社區衛生服務中心作為接收方，門診量將大大增加，但是否具備服務能力仍依賴于政府和醫院對它的支持；(2)醫院作為轉出方，放棄了一個收益來源，但同時可以集中于疑難雜癥和重大疾病的研究工作，充分發揮各類資源的利用率；(3)區域醫療服務供給體系轉變的目的在于醫療資源優化配置，在現有醫療資源總量不變的情況下，使區域醫療服務系統產出最大的社會效益和經濟效益。政府作為區域的領導者和代表，其利益得到改進。

綜上可見，供給模式轉變為每一方都帶來了利益變化，若單純強調主體間的責任轉變，忽略了利益關系的協調，必然導致模式轉變的失敗。新的供給模式下如何劃分醫療服務供給成本，成為核心問題。

3.2 區域醫療服務成本分攤機制內涵界定與設計 區域醫療服務多主體供給的成本分攤機制是指在區域醫療供給系統各項條件發生不確定變化時，基于合作博弈思想自動、迅速做出反應，調整政府、醫院和社區衛生服務中心之間原定的成本分配策略和措施，實現區域醫療服務供給成本優化的一種調節方式。其運作方式見圖2。

圖2 區域醫療服務成本分攤機制

4 多主體供給的成本分攤合作博弈分析

4.1 成本分攤機制的合作博弈模型構建 基于合作博弈思想[12-13]為政府、醫院和社區衛生服務中心設計成本分攤機制，即形成具有約束力的合作供給協議。

成本分攤合作博弈模型相關參數說明如下：

醫院和社區衛生服務中心提供醫療服務包括檢查、診治、藥品等，醫院對應每項服務價格和服務數量設為Pi和Qi，社區衛生服務中心對應每項服務價格和服務數量設為Lj和Mj；前來接受診治的患者患有常見病與重大疾病的概率為γ與η，患者診治費用與病癥復雜程度α相關，α∈[0,1]；患者前往醫院就診的概率為PH，前往社區衛生服務中心就診的概率為PC，常見病患者前往醫院和社區就診的概率分別為PHγ和PCγ，重大疾病患者前往醫院和社區就診的概率分別為PHη和PCη；每種區域醫療服務合作組合的供給成本為Cx，x為合作組合序數，x=[1，7]。

因此，區域醫療服務合作聯盟的供給成本為：

Cx=PHγ∑Pi×Qi+PHη(1+α)∑Pi×Qi+PCγ∑Lj×Mj+PCη(1+α)∑Lj×Mj(1)。

(1)當僅有政府在合作框架中記為(G)，由于政府無法直接提供醫療服務，因此在政府引導下，醫院與社區衛生服務中心進行自由競爭。

(2)當僅有醫院或社區衛生服務中心在合作框架中，即由醫院或社區衛生服務中心提供醫療服務，分別記為(H)和(C)。

(3)當合作框架中包含政府與醫院，記為(GH)，此時政府與醫院合作，社區醫療服務機構則獨立提供服務；同理，當合作框架中包含政府與社區衛生服務中心，記為(GC)，表明政府與社區衛生服務中心合作，醫院獨立提供服務。

(4)當政府、醫院與社區衛生服務中心以合作的形式共同參與醫療服務供給，記為(GHC)。

在合作博弈中可以使用多種方法求解博弈，考慮求解的穩定性(其解必定惟一且可行)，下面采用Shapley值對三方主體合作博弈模型進行求解。

Shapley值是聯盟成員通過隨機次序加入合作聯盟N后的分配結果，描述一種合作形成的過程。博弈(H，C)的Shapley值是將合作聯盟的成本 按照下述公式進行分攤：

z=1,2,……,n,S?N(2)。

其中，φz(C)為主體I的成本節約值；S為合作聯盟，t為S內包含的合作成員個數，n為所有主體個數，C(S)為S節約的成本函數，C(S-{z})為S中除去主體z所節約的成本。由此可得政府、醫院和社區衛生服務中心節約的成本函數如下：

4.2 “政府-公立醫院-社會衛生服務中心”成本分攤的實證算例分析 在上述研究的基礎上結合實際案例做進一步分析。以江蘇某市為例，發放城市群眾就診習慣偏好調查問卷300份，收回289份，其中有效問卷為288份。搜集的數據見表1。

表1 不同醫療服務供給方式下群眾就診選擇統計情況〔n(%)〕

Table1 The frequency of visit to general hospital and community hospital in different regional medical service supply mode

供給方式常見病醫院 社區重大疾病醫院 社區醫院與社區衛生服務中心獨立提供醫療服務，自由競爭150(52 08)138(47 92)288(100 00)0僅有醫院提供醫療服務288(100 00)0288(100 00)0僅有社區衛生服務中心提供醫療服務0288(100 00)0288(100 00)醫院與社區衛生服務中心獨立提供醫療服務，前者醫療費用報銷比例更高201(69 79)87(30 21)288(100 00)0醫院與社區衛生服務中心獨立提供醫療服務，后者醫療費用報銷比例更高47(16 32)241(83 68)288(100 00)0醫院與社區中心合作，醫院為社區提供人員、技術等146(50 69)142(49 31)288(100 00)0醫院較社區衛生服務中心醫療費用報銷比例更低，后者服務能力進一步提高0288(100 00)288(100 00)0

統計本地區常見病與重大疾病的發病概率比約為γ/η=0.8/0.2，常見病以高血壓、胃炎、冠心病為代表，重大疾病以腫瘤、心血管疾病等為代表。根據式(1)給出不同合作組合的醫療供給成本見表2。

表2 不同供給方式的成本函數列表

當由社區衛生服務中心單獨提供醫療服務時，由于自身技術、人員和條件限制，必須加大投入，以達到醫院對重大疾病的診治水平，因此重大疾病治療成本包含自身已投入成本和技術設備改進的成本；此外，根據目前政策，社區衛生服務中心檢查費為醫院的70%，醫療費為80%，藥品以零差價出售，醫院出售藥品則加成15%，為便于計算，設同類疾病的醫療費用，∑Lj×Mj=70%,∑Pi×Qi,∑Pi×Qi=10,α=0.2。將上述數據帶入表2中可給出不同模式下的成本(見表3)。

進一步計算不同合作組的特征函數值V(S)，見表4。

表3 聯盟S合作供給醫療服務總成本

注：G=政府，H=醫院，C=社區衛生服務中心

表4 特征函數值

根據式(3)、(4)和(5)，可計算政府、醫院以及社區衛生服務中心三者的成本節約值：

φG(C)≈6.92,φH(C)≈7.07,φC(C)≈7.35。

再結合表2中的成本值，可得出在三方合作下各自承擔的供給成本為：C′(G)=2.34，C′(H)=3.33，C′(C)=2.33。

此時，在政府、醫院和社區衛生服務中心共同提供醫療衛生服務的合作框架中，政府承擔29%的成本，醫院承擔42%的成本，社區衛生服務中心承擔29%的成本。

考察時，α∈[0.5，1]三者承擔的成本比例分別由28.70%、40.23%、31.07%向28.02%、38.33%、33.65%變化。

5 結論

綜上所述有如下結論：(1)醫院在區域醫療服務供給中承擔最高比例的供給成本。醫院作為直接提供醫療服務的主體之一，且具備大量的醫療設備、技術以及人才，在區域醫療服務供給中，必須充分發揮其優勢，促進醫療資源利用效率的改進。(2)政府在區域醫療服務供給中承擔一定比例且相對穩定的供給成本。一方面直接表明政府在區域醫療服務供給中承擔著不可忽視的重要角色；另一方面揭示了政府無需過度承擔醫療供給費用，或不定期調整扶持政策，在該區域醫療市場未發生較大變化時，僅需為醫院和社區衛生服務中心提供一個相對穩定的政策環境，對醫院和社區衛生服務中心進行適當的資金和政策扶持。(3)隨著重大疾病的醫療費用增加，醫院承擔的供給成本比例相對減少，而社區承擔的供給成本比例不斷增加。重大疾病醫療費用增加是區域醫療成本提高的主要來源，當三方進行合作供給時，重大疾病患者在醫院就診，導致新增醫療成本都發生在醫院。作為區域醫療服務直接供給的另一方，若社區衛生服務中心進行重大疾病治療，成本將遠遠高于醫院，因此，在合作供給中尊重分工，適當承擔新增的醫療成本。

通過構建區域醫療服務供給成本分攤機制可以對區域內各利益主體責任進行清晰劃分，避免服務供給模式轉變過程中的資金缺失或責任推諉。分級醫療和雙向轉診能夠有效執行的重要環節在于協調好由醫改造成的利益關系變化。成本分攤機制為區域醫療資源優化配置和多主體醫療服務供給提供了新的思路和重要保障。

1 楊坤蓉.三級醫院與社區衛生服務機構的互動現狀及良性互動機制研究[D].重慶：重慶醫科大學，2007.

2 姜平，韓磊.三級醫院結對推進社區衛生服務中心發展實踐[J].解放軍醫院管理雜志，2010，17(6)：521-522.

3 袁克儉.加強醫療機構聯合探索社區衛生服務新模式[J].上海醫藥，2010，31(增刊-1)：5-8.

4 許澤華.湖南省公立醫院區域醫療合作的對策研究[D].長沙：中南大學，2011.

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6 呂少麗.大醫院與社區衛生機構合作模式的探索與分析——以北京安貞醫院為例[J].中國衛生政策研究，2011，4(11)：37-41.

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