2型糖尿病住院患者踝肱指數異常情況及其影響因素分析

彭金蘭，鄧春地，丁伊玲，彭仙珍，鄧紅艷

踝肱指數(ankle-brachial index，ABI)是美國糖尿病協會推薦的外周動脈疾病(peripheral arterial disease，PAD)篩查與診斷方法，具有簡便、無創、可靠的特點,并要求對年齡>50歲以及有PAD高危因素的糖尿病患者進行常規篩查[1-3]。PAD是糖尿病主要大血管并發癥之一，發生率高達38%，其既是全身血管病變的一個局部反映，又是造成糖尿病足潰瘍、壞疽乃至截肢的主要原因[2]。ABI診斷和篩查PAD準確率高、特異度高，已形成有關診療共識。中國專家診療共識(2006年)認為，當ABI閾值為0.9時，陽性預測值為90%，陰性預測值為99%，總準確率為98%[4]；TASC(Trans-At-lantic Inter-Society Consensus)Ⅱ共識(2007年)也明確指出，ABI≤0.9確診PAD的敏感度為95%，診斷為正常的特異度約為100%[5]。由于PAD發病過程緩慢，加之糖尿病患者常合并外周神經病變，使得患者下肢缺血癥狀不典型甚至缺乏，導致糖尿病足發現過晚而延誤治療。因此，及時篩查和確診PAD，有助于早期進行藥物治療和高危因素干預以達到改善預后的目的。本研究通過對我院住院的2型糖尿病患者進行ABI常規檢測，探討ABI異常與糖尿病危險因素及慢性并發癥的相關性，為臨床早期篩選糖尿病患者PAD提供有效辦法，明確ABI的實際應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準，選擇2011年7月—2012年3月在華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院內分泌科住院的2型糖尿病患者176例為研究對象，其中男97例，女89例；年齡29～89歲，平均(61.3±12.2)歲；平均病程(6.0±5.4)年；吸煙21例(11.93%)；高血壓80例(45.45%)；血脂:三酰甘油(TG)(2.05±1.23)mmol/L、總膽固醇(TC)(4.90±1.11)mmol/L、低密度脂蛋白(LDL)(3.03±0.90)mmol/L、高密度脂蛋白(HDL)(1.11±0.37)mmol/L；糖化血紅蛋白(HbA1c)(9.20±2.42)%。排除糖尿病急性并發癥、合并各種感染、肝腎功能不全、甲狀腺疾病、惡性腫瘤等患者。

1.2 方法 記錄2型糖尿病患者的一般情況，包括性別、年齡、病程、體質量、吸煙史、血壓等。患者均空腹、靜脈采血，檢測血脂及HbA1c水平，均由我院檢驗科在全自動生化儀上完成。其他檢查，例如顱腦CT、心血管B超、外周大血管彩超、血管造影和眼底檢查等均由我院相關科室的醫生進行。

1.3 ABI測定 采用超聲多普勒血流探測儀測定ABI，患者取仰臥位，測定雙側前臂肱動脈血壓，以高值為肱動脈壓〔兩次差值<10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕；雙側脛后動脈和足背動脈收縮壓的高值為該側的踝動脈壓；根據公式(ABI=踝動脈壓/肱動脈壓)計算出ABI[6]。分為正常ABI:0.9≤ABI<1.3,低ABI:ABI<0.9,高ABI:ABI≥1.3。

2 結果

2.1 ABI異常發生率 176例患者中ABI異常35例，異常率為19.89%，其中ABI<0.9 24例(13.64%)、ABI≥1.3 11例(6.25%)。

2.2 3組患者臨床資料比較 3組患者的年齡、病程、吸煙率、高血脂患病率及TG、TC、LDL、HDL、HbA1c水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中與正常ABI組比較，低ABI組年齡及TG、TC、HbA1c水平升高，低ABI組和高ABI組病程、吸煙率及LDL水平升高，高ABI組高血脂患病率升高，HDL水平降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；與高ABI組比較，低ABI組年齡、TG、TC、HDL、HbA1c水平升高，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 3組患者并發癥發生率比較 176例患者并發大血管病變(包括冠心病、腦梗死、頸動脈硬化和下肢動脈硬化)76例，其中僅合并1種并發癥的50例，合并2種并發癥的19例，合并3種并發癥的6例，合并4種并發癥的1例；合并微血管病變(包括糖尿病腎病和視網膜病變)59例，其中僅合并1種并發癥的46例，合并2種并發癥的13例。3組患者冠心病、腦梗死、頸動脈硬化、下肢動脈硬化、糖尿病腎病、視網膜病變、周圍神經病變發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中與正常ABI組比較，低ABI組和高ABI組腦梗死、頸動脈硬化、糖尿病腎病發生率升高，低ABI組冠心病、下肢動脈硬化、視網膜病變、周圍神經病變發生率升高，高ABI組冠心病發生率降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；與高ABI組比較，低ABI組冠心病、腦梗死、下肢動脈硬化、視網膜病變、周圍神經病變發生率升高，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.4 ABI異常的相關因素分析

2.4.1 單因素Logistic回歸分析 以ABI為因變量，以性別、年齡、病程、吸煙史、高血壓、高血脂、TG、TC、LDL、HDL、HbA1c、冠心病、腦梗死、頸動脈硬化、下肢動脈硬化、大血管病變、糖尿病腎病、視網膜病變、微血管病變、周圍神經病變為自變量進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、病程、吸煙史、HbA1c、腦梗死、下肢動脈硬化、大血管病變、糖尿病腎病、周圍神經病變與ABI降低有關(P<0.05)；性別與ABI升高有關(P<0.05，見表3)。

2.4.2 多因素Logisitc回歸分析 多因素Logisitc回歸分析結果顯示，與正常ABI組相比，年齡、病程、HbA1c、腦梗死、下肢動脈硬化、大血管病變、周圍神經病變與ABI降低有回歸關系(P<0.05)；性別、病程與ABI升高有回歸關系(P<0.05)。與高ABI組相比，性別、年齡與ABI降低有回歸關系(P<0.05，見表4)。

表1 3組患者臨床資料比較

注：TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL=低密度脂蛋白，HDL=高密度脂蛋白，HbA1c=糖化血紅蛋白；與正常ABI組比較，*P<0.05；與高ABI組比較，△P<0.05;▲為F值

表2 3組患者并發癥發生率比較〔n(%)〕

注：與正常ABI組比較，*P<0.05；與高ABI組比較，△P<0.05；-無數據

表3 ABI異常影響因素的單因素Logistic回歸分析

注：-無數據

表4 ABI異常影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for ABI anomaly

組別OR值95%CIP值低ABI組 年齡1.164(1.090,1.244)0.000 病程1.107(1.011,1.211)0.027 HbA1c1.373(1.075,1.754)0.011 性別0.033(0.001,1.000)0.050▲ 年齡1.367(1.055,1.771)0.018▲ 腦梗死3.285(1.208,8.937)0.020 下肢動脈硬化9.072(3.290,25.010)0.000 大血管病變6.103(2.119,17.574)0.001 周圍神經病變3.025(1.162,7.876)0.023 高ABI組 性別6.893(1.326,35.827)0.022 病程1.136(1.006,1.284)0.041

注：▲表示與高ABI組相比

3 討論

本研究報道ABI異常檢出率為19.89%，與王愛紅等[7]報道的ABI異常檢出率21.43%相當；低ABI檢出率為13.64%，發病人群多為老年患者,明顯高于Maeda等[8]報道的7.60%。研究顯示，低ABI與大血管病變和下肢動脈硬化明顯相關；ABI異常的危險因素包括年齡、病程和HbA1c，其中HbA1c為糖尿病合并并發癥中的發揮主導作用的關鍵因素之一。可見，糖尿病患者進行ABI檢測以篩查和診斷PAD具有臨床實際價值，基于糖尿病患者ABI異常檢出率高，且早期沒有明顯缺血癥狀的特點，糖尿病患者宜早行ABI檢查，以及時發現PAD患者。

本研究提示糖尿病患者ABI異常的危險因素為年齡、病程、吸煙史、血脂和HbA1c等。低ABI組患者的平均年齡、病程、HbA1c以及血脂指標TG、TC和LDL均高于正常ABI組，吸煙率也較正常ABI組高。高ABI組的病程、吸煙率、高血脂患病率和LDL水平等也高于正常ABI組。低ABI組糖尿病患者的并發癥(如冠心病、腦梗死、頸動脈硬化、下肢動脈硬化、糖尿病腎病、視網膜病變、周圍神經病變)發生率也明顯高于正常ABI組，高ABI組的腦梗死、頸動脈硬化和糖尿病腎病發病率高于正常ABI組。多因素Logistic回歸分析表明，HbA1c為糖尿病ABI降低的獨立危險因素。因此，應加強對危險人群的重點篩查，還應強化對糖尿病患者的血糖監控，特別是對于ABI已經出現異常的患者。

多因素Logistic回歸分析表明糖尿病患者ABI異常的主要關聯并發癥為腦梗死、下肢動脈硬化、大血管病變、周圍神經病變等，提示應加強對糖尿病患者相關并發癥的防治，以減少致殘和截肢的風險。單因素分析還提示，低ABI組周圍神經病變中的糖尿病腎病顯示與低ABI有關，多因素分析沒有顯示類似結果。多因素Logistic回歸分析沒有顯示高ABI與糖尿病并發癥的相關性，但高ABI組的腦梗死、頸動脈硬化和糖尿病腎病等的發病率高于正常ABI組，提示高ABI與糖尿病慢性并發癥可能存在一定程度的關聯性。據Aboyans等[9]報道，高ABI說明下肢存在明顯鈣化，其應與低ABI組的下肢血管病變同等對待和重視，ABI≥1.3患者與ABI<0.9一樣具有預測糖尿病并發癥的作用，對預判心腦血管疾病也具有重要意義。本研究沒有顯示這種關聯性可能與高ABI組樣本量不足有關。

一般認為，ABI主要與PAD有關聯，是預測PAD關聯性較強的重要指標[7,10-11]。但本研究顯示，ABI異常的糖尿病患者，其并發癥除了PAD(如頸動脈硬化、下肢動脈硬化)外，也與心腦血管疾病密切相關。低ABI組患者冠心病、腦梗死并發癥發生率明顯高于正常ABI組，其中腦梗死的發生率高達45.83%。本研究176例患者，糖尿病足患者4例，發生率為16.67%，但糖尿病足患者均屬于低ABI組。可見，ABI不僅具有預測PAD的作用，也對臨床預測心腦血管疾病和糖尿病足凸顯出重要價值。

與正常ABI組比較，高ABI組與大血管病變可能存在相關性，但多因素Logisitc回歸分析沒有顯示這種關聯的統計學意義；但性別與高ABI有關，單因素和多因素OR值較高(5.114、6.893)。另外，高ABI組與正常ABI組比較，病程關聯性明顯；與低ABI組比較，年齡關聯性明顯。盡管高ABI組與性別、年齡和病程顯示關聯性，但由于高ABI組樣本量較少以及樣本量過少可能致男女比例不均衡等因素影響，高ABI組的研究結論并不可靠，結果有待進一步驗證。

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11 韓婷，井源，陳梅，等.2型糖尿病患者踝肱指數與心血管危險因素的相關性研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(10)：1419.