食管癌切除術(shù)后呼吸功能衰竭的危險(xiǎn)因素研究

高立平，劉俊峰，曹富民，李保慶，王福順，張少為，劉 磊

食管癌的治療首選手術(shù)切除。近年來(lái)，食管癌切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生明顯減少，肺部并發(fā)癥成為最常見并發(fā)癥[1-2]，其中呼吸功能衰竭病情兇險(xiǎn)、病死率高，是食管癌患者圍術(shù)期死亡的主要原因[2-5]。我院胸外科2007—2010年共行食管癌切除術(shù)3 143例，其中術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭193例，發(fā)生率為6.14%。本研究旨在探討食管癌切除術(shù)后呼吸功能衰竭的危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 我院胸外科2007—2010年共收治食管癌手術(shù)切除患者3 143例，選擇其中術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭患者193例為觀察組，未發(fā)生呼吸功能衰竭患者219例為對(duì)照組。兩組患者均行傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)，對(duì)照組中行經(jīng)左胸后外側(cè)單一切口食管胃吻合術(shù)204例，經(jīng)兩切口手術(shù)10例(經(jīng)右胸上腹兩切口食管胃吻合術(shù)4例，經(jīng)左胸左頸兩切口食管胃頸部吻合術(shù)6例)，右胸左頸上腹三切口食管胃頸部吻合術(shù)5例；觀察組中行經(jīng)左胸后外側(cè)單一切口食管胃吻合術(shù)139例，經(jīng)兩切口手術(shù)36例(經(jīng)右胸上腹兩切口食管胃吻合術(shù)22例，經(jīng)左胸左頸兩切口食管胃頸部吻合術(shù)14例)，經(jīng)右胸左頸上腹三切口食管胃頸部吻合術(shù)18例。

1.2 食管癌切除術(shù)后呼吸功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者在食管癌切除術(shù)后不同時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯的氣短、胸悶、煩躁不安等呼吸窘迫癥狀，經(jīng)大流量吸氧及支氣管鏡吸痰等治療不能緩解，呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<8.00 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)和/或PaCO2>6.67 kPa；排除繼發(fā)于多器官功能衰竭的呼吸功能衰竭患者。明確診斷為食管癌切除術(shù)后呼吸功能衰竭的患者均送至ICU行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸及相應(yīng)治療。

1.3 方法 回顧性分析所有患者的臨床資料，觀察指標(biāo)包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)，其中術(shù)前指標(biāo)包括性別、年齡、吸煙史(≥400年支)、合并癥〔高血壓、冠心病、糖尿病、貧血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺結(jié)核〕以及肺功能[6]；術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)切口數(shù)量、吻合部位、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中液體輸入量；術(shù)后指標(biāo)包括嚴(yán)重并發(fā)癥(嚴(yán)重肺部感染、進(jìn)行性血胸或失血性休克、吻合口瘺、乳糜胸、膈疝等)、二次手術(shù)、腫瘤直徑及TNM分期。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者性別，吸煙史，術(shù)前高血壓、冠心病、糖尿病、貧血、肺結(jié)核合并率，腫瘤直徑，TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、術(shù)前COPD合并率、肺功能、手術(shù)切口數(shù)量、吻合部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中液體輸入量、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 食管癌切除術(shù)后呼吸功能衰竭影響因素的單因素分析

Table1 Univariate analysis on influencing factors for respiratory failure after esophageal resection

觀察組(n=193)對(duì)照組(n=219)χ2(t)值P值性別0.898 0.343 男162191 女 31 28 年齡(歲)64.9±3.263.2±3.74.949*0.000吸煙史2.441 0.118 有 86 81 無(wú)107138術(shù)前合并高血壓0.323 0.570 是 61 75 否132144術(shù)前合并冠心病0.025 0.873 是 40 44 否153175術(shù)前合并糖尿病0.091 0.763 是 16 20 否177199術(shù)前合并貧血1.280 0.258 是 7 4 否186215術(shù)前合并COPD5.457 0.019 是 29 17 否164202術(shù)前合并肺結(jié)核0.263 0.608 是 8 7 否185212肺功能6.484 0.011 正常或輕度障礙159 20 中度或重度障礙 34 199手術(shù)切口數(shù)量32.851 0.000 1個(gè)139204 2個(gè) 36 10 3個(gè) 18 5吻合部位14.660 0.000 頸部 32 11 胸部161208手術(shù)時(shí)間(min) 225.9±39.0 201.8±51.25.328*0.000術(shù)中液體輸入量(ml)1906.5±426.71766.7±344.53.676*0.000嚴(yán)重并發(fā)癥12.368 0.000 有△ 39 18 無(wú)154201二次手術(shù)16.917 0.000 有▲ 19 2 無(wú)174217腫瘤直徑(cm)5.8±2.45.4±1.91.880*0.061TNM分期0.299 0.584 1^2期 63 66 3^4期130153

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病，包括慢性支氣管炎和肺氣腫；*為t值；△觀察組：嚴(yán)重肺部感染23例、進(jìn)行性血胸或失血性休克15例、吻合口瘺5例、乳糜胸1例、膈疝1例，對(duì)照組：嚴(yán)重肺部感染15例、進(jìn)行性血胸2例、吻合口瘺1例、乳糜胸1例；▲觀察組：進(jìn)行性血胸行開胸止血術(shù)14例、吻合口瘺切除再吻合3例、胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)1例、膈疝修補(bǔ)術(shù)1例，對(duì)照組：進(jìn)行性血胸行開胸止血術(shù)2例

2.2 多因素Logistic回歸分析 以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的觀察指標(biāo)為自變量(變量賦值見表2)，以是否發(fā)生呼吸功能衰竭(是=1，否=0)為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高齡、中重度肺功能障礙、手術(shù)切口數(shù)量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、合并嚴(yán)重并發(fā)癥、二次手術(shù)進(jìn)入回歸方程(P<0.05，見表3)。

3 討論

目前關(guān)于年齡與食管癌切除術(shù)后呼吸功能衰竭關(guān)系的研究結(jié)論并不統(tǒng)一，毛友生等[6]對(duì)114例術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的食管癌(包括部分賁門癌)患者的臨床資料進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡與術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的發(fā)生并無(wú)相關(guān)性，王學(xué)中等[7]的研究也得出了一致結(jié)論，但蔣雄斌等[8]、王允等[9]的研究卻得出了相反結(jié)論。本研究結(jié)果顯示，高齡(≥65歲)是食管癌患者術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的危險(xiǎn)因素，與筆者前期對(duì)賁門癌患者術(shù)后呼吸功能衰竭危險(xiǎn)因素進(jìn)行的研究結(jié)論一致[10]。目前，食管癌手術(shù)適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，使越來(lái)越多的高齡患者接受了手術(shù)治療，而高齡患者全身各系統(tǒng)功能減退，呼吸代償能力也會(huì)降低，導(dǎo)致高齡患者術(shù)后更易發(fā)生呼吸功能障礙。

臨床上對(duì)食管癌患者術(shù)前肺功能檢測(cè)以判斷其呼吸代償能力極為重視。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前中重度肺功能障礙是食管癌患者術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的危險(xiǎn)因素，食管癌患者術(shù)前肺功能與術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生密切相關(guān)，因此，對(duì)于術(shù)前存在嚴(yán)重肺功能障礙的食管癌患者應(yīng)盡量避免手術(shù)治療。屈大望等[4]研究認(rèn)為術(shù)前合并癥是食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，術(shù)前合并癥越多，術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的可能性越大，其中術(shù)前合并COPD最為關(guān)鍵。本研究進(jìn)行的單因素分析發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)前COPD合并率高于對(duì)照組，但多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)其并非為食管癌患者術(shù)后呼吸功能衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮是由于COPD患者存在不同程度肺功能障礙并產(chǎn)生交叉干擾作用造成的。COPD患者氣道內(nèi)纖毛活動(dòng)減弱，排痰力下降，術(shù)后易導(dǎo)致痰液積聚而出現(xiàn)難以控制的肺部感染，造成術(shù)后呼吸功能不全。同時(shí)，吸煙也是一個(gè)值得關(guān)注的因素。王允等[9]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后呼吸功能衰竭組與對(duì)照組間的長(zhǎng)期大量吸煙率并無(wú)差異，但也有研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期吸煙是食管癌患者術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭或肺部并發(fā)癥的重要原因[4，7-8]。本研究進(jìn)行的單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者吸煙史無(wú)差異，提示單一的吸煙因素并非食管癌患者術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的危險(xiǎn)因素，但吸煙若導(dǎo)致肺功能明顯降低將可能增加食管癌患者術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表2 變量賦值表

表3 食管癌切除術(shù)后呼吸功能衰竭影響因素的多因素Logistic回歸分析

由于食管癌手術(shù)方式和術(shù)者操作水平不同，行食管癌切除術(shù)時(shí)可能采取的手術(shù)切口數(shù)量也不同，而目前關(guān)于手術(shù)切口數(shù)量與食管癌患者術(shù)后呼吸功能衰竭的關(guān)系研究報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)切口數(shù)量與食管癌術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生密切相關(guān)，且手術(shù)切口數(shù)量越多，術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)越高。與經(jīng)左胸后外側(cè)單一切口食管胃吻合術(shù)比較，經(jīng)右胸上腹兩切口食管胃吻合術(shù)、經(jīng)左胸左頸兩切口食管胃頸部吻合術(shù)及右胸左頸上腹三切口食管胃頸部吻合術(shù)中胸、腹腔暴露時(shí)間更長(zhǎng)、手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)、手術(shù)操作更加復(fù)雜，多臟器受累的可能性增加，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更大；且呼吸肌受損范圍更大、程度更嚴(yán)重、疼痛刺激更加強(qiáng)烈，喉返神經(jīng)受損可能性增加，使咳嗽反射及其效能均明顯受抑制，導(dǎo)致患者呼吸功能受損更重。此外，巨大的手術(shù)創(chuàng)傷還能誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，而肺臟最易受累，或?qū)?dǎo)致呼吸功能衰竭發(fā)生。王允等[9]研究認(rèn)為行頸部吻合的食管癌患者術(shù)后呼吸功能衰竭發(fā)生率高于胸內(nèi)吻合患者，但遺憾的是其未進(jìn)行多因素Logistic分析，價(jià)值有限。本研究進(jìn)行的多因素Logistic分析結(jié)果顯示，吻合部位并非食管癌切除術(shù)后呼吸功能衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤周圍組織器官侵襲狀況及手術(shù)方式等決定了食管癌切除術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，而對(duì)淋巴結(jié)的清掃也是一個(gè)手術(shù)時(shí)間的重要影響因素，廣泛淋巴結(jié)清掃將延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)后創(chuàng)面滲液，使胸腹腔內(nèi)淋巴系統(tǒng)遭受破壞并導(dǎo)致肺組織間隙液體難以回流，進(jìn)而引發(fā)肺間質(zhì)水腫甚至肺部嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是食管癌切除術(shù)后呼吸功能衰竭的危險(xiǎn)因素。Tachibana等[11]研究結(jié)果表明食管癌患者行三野清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，艾波等[12]對(duì)54例行三切口上段食管癌切除術(shù)后患者的肺功能進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)縮短胸腔開放時(shí)間及單肺通氣時(shí)間能有效降低其術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究進(jìn)行的多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中液體輸入量并非食管癌切除術(shù)后呼吸功能衰竭的危險(xiǎn)因素，分析其原因可能與術(shù)中液體輸入量和手術(shù)時(shí)間存在共線性關(guān)系有關(guān)，即手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中液體輸液量也會(huì)相應(yīng)增多。術(shù)中液體輸入量過(guò)多可引起術(shù)后肺血管滲出、肺間質(zhì)水腫甚至肺水腫，術(shù)中合理控制補(bǔ)液種類和補(bǔ)液量可有效地減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。

毛友生等[6]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、并發(fā)癥種類越多、術(shù)前肺功能越差的食管癌患者發(fā)生呼吸功能衰竭后死亡危險(xiǎn)性越高，其中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和嚴(yán)重呼吸道感染是誘發(fā)呼吸功能衰竭的主要原因。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥是食管癌術(shù)后呼吸功能衰竭的危險(xiǎn)因素，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。食管癌術(shù)后發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥如吻合口瘺、嚴(yán)重肺部感染、進(jìn)行性血胸或失血性休克等將嚴(yán)重威脅患者生命，嚴(yán)重呼吸道感染和吻合口瘺均能引發(fā)膿毒血癥及全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)急性肺損傷及呼吸功能衰竭；進(jìn)行性血胸或失血性休克、嚴(yán)重心律失常等均可造成肺血流灌注嚴(yán)重不足，如不及時(shí)糾正也可能誘發(fā)呼吸功能衰竭。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，二次手術(shù)也是食管癌術(shù)后呼吸功能衰竭的危險(xiǎn)因素。當(dāng)食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性血胸、隔疝、吻合口瘺、乳糜胸及吻合口大動(dòng)脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，雖然吻合口大動(dòng)脈瘺的搶救鮮能成功，但二次手術(shù)常不可避免。需二次手術(shù)的食管癌患者多病情危急、機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，而反復(fù)的氣管插管及全身麻醉使患者抵抗力和呼吸道功能損傷嚴(yán)重，加劇了內(nèi)環(huán)境紊亂，增加了患者術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

總之，高齡、術(shù)前中重度肺功能障礙、手術(shù)切口數(shù)量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、合并嚴(yán)重并發(fā)癥、二次手術(shù)為食管癌切除術(shù)后呼吸功能衰竭的危險(xiǎn)因素，臨床上對(duì)于此類患者應(yīng)予以重視，以減少呼吸功能衰竭的發(fā)生。但本研究為回顧性研究，而食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥具有多樣性與復(fù)雜性，所得結(jié)論及食管癌切除術(shù)后呼吸功能衰竭的危險(xiǎn)因素仍需在今后的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

1 Liu JF，Wang QZ，Hou J.Surgical treatment for cancer of the oesophgus and gastric cardia in Hebei，China[J].Br J Surg，2004，91(1)：90-98.

2 馮濱，蔣耀光，范士志，等.食管癌切除術(shù)后死亡原因及危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，23(5)：526-529.

3 Bailey SH，Bull DA，Harpole DH，et al.Outcomes after esophagectomy：a ten-year prospective cohort[J].Ann Thorac Surg，2003，75(1)：217-222.

4 屈大望，張熙曾，劉向明，等.食管癌患者手術(shù)后死亡病例回顧和原因分析[J].中國(guó)腫瘤臨床，2005，32(22)：1277-1279.

5 Zingg U，Smithers BM，Gotley DC，et al.Factors associated with postoperative pulmonary morbidity after esophagectomy for cancer[J].Ann Surg Oncol，2011，18(5)：1460-1468.

6 毛友生，張德超，赫捷，等.食管癌和賁門癌患者術(shù)后呼吸衰竭原因分析及防治[J].中華腫瘤雜志，2005，27(12)：753-756.

7 王學(xué)中，韓江紅，劉志廣.食管癌術(shù)后呼吸衰竭的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施[J].中國(guó)腫瘤臨床，2012，39(8)：458-460，464.

8 蔣雄斌，張燁青，施圣兵.食管癌術(shù)后急性呼吸衰竭的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素[J].心肺血管病雜志，2004，23(4)：225-226.

9 王允，趙雍凡，李建軍，等.食管癌術(shù)后呼吸衰竭的高危因素分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2000，7(2)：92-94.

10 高立平，劉俊峰，曹富民.賁門癌患者術(shù)后呼吸功能衰竭的高危因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(3)：881-884.

11 Tachibana M，Kinugasa S，Yoshimura H，et al.Clinical outcomes of extended esophagectomy with three-field lymph node dissection for esophageal squamous cell carcinoma[J].Am J Surg，2005，189(1)：98-109.

12 艾波，付向?qū)帲瑖?yán)華，等.不同術(shù)式上段食管癌切除術(shù)對(duì)肺功能的影響[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2011，18(5)：413-416.

13 莊梅苓，尹華，劉亞玲，等.食管癌三野清掃根治術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率與麻醉選擇、管理的關(guān)系[J].中國(guó)癌癥雜志，2002，12(5)：451-452，464.

14 Kita T，Mammoto T，Kishi Y.Fluid management and postoperative respiratory disturbances in patients with transthoracic esophagectomy for carcinoma[J].J Clin Anesth，2002，14(4)：252-256.