鄉村醫生對基本藥物政策認知和評價及對策研究

于倩倩，尹文強，趙延奎，孫 葵

2009年，新醫改政策要求村衛生室實施國家基本藥物制度，全部配備和使用基本藥物。鄉村醫生作為農村衛生工作的基層力量，對基本藥物政策的認知評價影響著政策在村衛生室的執行，本研究以此為切入點，從鄉村醫生對政策知識的知曉、對基本藥物的評價及政策滿意度等方面進行探討，發現問題并提出對策建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用多階段分層抽樣，按照經濟發展水平選取了山東省的日照、濟寧、濟南、臨沂和德州5個市，每市選3個縣，每縣選2～4個鄉鎮，每個鄉鎮選擇3所村衛生室的所有醫生，調查樣本共134所村衛生室621名醫生，于2012年7月課題組實施調研。

1.2 調查方法 本研究采用課題組設計的《村衛生室鄉村醫生調查問卷》和《鄉村醫生訪談提綱》，運用定量調查和定性訪談相結合的調查方法。調查問卷的內容主要包括個人基本情況、鄉村醫生對基本藥物制度及其影響的認知情況、基本藥物制度實施后鄉村醫生的執業行為變化等。共發放問卷621份，回收621份，有效回收率為100.0%。按照信息飽和的原則抽取14名鄉村醫生進行定性訪談，訪談內容主要包括基本藥物制度在村衛生室運行情況及推行的障礙因素；鄉村醫生對基本藥物制度是否滿意及存在的問題；政府對鄉村醫生藥品零差率后的補償現狀及存在問題等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21統計軟件對數據進行描述性統計分析。計量資料以均數表示，計數資料以構成比表示。

2 結果

2.1 鄉村醫生的基本情況 調查的鄉村醫生平均年齡為44歲，其中60歲以上的占9.7%；中專文化程度占72.8%；55.7%的鄉村醫生未定職稱，25.9%為初級職稱；52.1%的鄉村醫生沒有執業資格證(見表1)。

表1 鄉村醫生的基本情況(n=621)

2.2 鄉村醫生的經濟收入情況 縱向比較分析，鄉村醫生的月均收入在基本藥物實施后平均下降了770.7元，是其期望收入的三分之一；橫向比較分析，鄉村醫生的當前收入除了比轄區內居民收入平均高314.0元外，比轄區內鄉村小學教師、村干部的收入都低，尤其是鄉村小學教師是鄉村醫生收入的2.5倍(見表2)。

2.3 鄉村醫生對國家基本藥物政策的知曉情況 鄉村醫生對國家基本藥物制度的知曉情況主要包括對基本藥物制度、基本藥物目錄、基本藥物的采購流程和配送流程及基本藥物臨床應用指南和處方集等。了解基本藥物制度和基本藥物目錄的鄉村醫生分別占61.5%和52.3%；了解基本藥物采購流程和配送流程的分別占41.2%和38.5%，并且認為基本藥物的配送情況缺乏及時反饋；了解基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集的分別占35.6%和33.5%(見表3)。

2.4 鄉村醫生對國家基本藥物的評價 鄉村醫生對國家基本藥物的評價主要包括對基本藥物供應的及時性、基本藥物療效、質量和價格等方面。僅有16.5%的鄉村醫生認為基本藥物價格比較高或非常高，7.6%的認為質量比較差或非常差，8.1%的認為療效比較差或非常差；但42.2%的鄉村醫生反映基本藥物的供應不及時，24.4%的認為基本藥物目錄不合理，比較窄(見表4)。

表2 基本藥物政策實施后鄉村醫生及其他人群的收入情況(元)

表3 鄉村醫生對基本藥物政策的知曉情況〔n=621,n(%)〕

表4 鄉村醫生對基本藥物的評價 〔n=621,n(%)〕

2.5 鄉村醫生對國家基本藥物政策的滿意度情況 僅有24.5%的鄉村醫生滿意或非常滿意政府財政補貼額度，31.3%的鄉村醫生滿意或非常滿意補貼方式，7.6%的滿意或非常滿意個人收入，48.0%的滿意或非常滿意自己工作(見表5)。

表5 鄉村醫生對基本藥物政策的滿意度情況〔n=621,n(%)〕

2.6 定性訪談結果 基本藥物制度推行過程中，20.0%的村衛生室沒有配備基本藥物的應用指南和處方集，其中已配備的村衛生室中仍有16.6%的沒有按照要求進行培訓，部分鄉村醫生在較短的時間很難適應政策要求。在阻礙基本藥物制度推行的主要障礙因素訪談中發現，基本藥物目錄窄，不能滿足患者的需求成為鄉村醫生反映的主要問題。藥品零差率后，以藥品利潤為主的收入渠道變成以政府補償為主，仍有一半多的鄉村醫生對收入補償方式及額度并不滿意，認為薪酬待遇與工作付出不成比例，一定程度上影響其工作積極性和穩定性。

3 討論

3.1 鄉村醫生對基本藥物的臨床應用指南和處方集知曉率低 2010年衛生部藥政司下發了《關于進一步加強國家基本藥物臨床應用指南和處方集培訓工作的通知》，對于提高基層醫務人員素質、規范基本藥物使用、改善醫療服務質量、引導廣大患者形成合理用藥習慣具有重要促進作用。但實際調查的村衛生室中，并未全部配備基本藥物的應用指南和處方集，而且已配備的村衛生室部分缺乏知識培訓。目前鄉村醫生對指南和處方集的知曉率不到40%，個人訪談發現，即使一些鄉村醫生回答知曉，但對具體內容和操作并不清楚。原因主要有，一是上級部門及村衛生室不夠重視，缺乏基本藥物制度尤其是基本藥物的臨床應用指南和處方集的培訓；二是政策知識培訓的過程中，由于培訓環境、培訓方式及村醫文化程度較低等原因，存在課堂講授不聽、走形式、實際工作不落實的問題；三是在基本醫療和公共衛生服務工作的雙重壓力下，再加上應對上級多個部門的工作檢查，鄉村醫生的學習時間受限。

3.2 基本藥物目錄范圍窄，供應不及時成為村衛生室執行基本藥物政策的障礙因素 數據分析發現少數鄉村醫生反映基本藥物的價格偏高，質量較差，多數鄉村醫生還是認可基本藥物質量、價格和療效。而目前阻礙基本藥物制度在村衛生室運行的主要因素是基本藥物供應不及時、斷貨(尤其是價格低廉的藥品)且缺乏及時的信息反饋，影響村醫的處方，導致村衛生室病源流失，部分患者流向藥店和私人診所。“到鄉鎮衛生院購藥經常缺貨，要十種藥九種沒有，還不知道什么時候配到位”，一名鄉村醫生說。“當地衛生院藥庫庫存少得可憐，普通的感冒藥、消炎藥全部缺貨”，另一名村醫也表示出對藥品配送缺貨的不滿，這種現狀與實施國家基本藥物制度的目標“保證基本藥物及時、足量的供應”背道而馳。

另外，基本藥物的目錄窄，不能滿足患者的需求成為鄉村醫生反映的主要問題。一些已經在臨床上久經考驗的藥品及化學制劑都不在目錄內，主要為兒科用藥、呼吸系統和心血管系統的藥品，給醫生和患者都帶來很大的不便，大多鄉村醫生的應對措施是用同類藥品代替，或轉診上級醫療衛生機構，導致患者在上一級醫院購買藥品費用的增加，或讓患者去藥店購買，導致沒有醫師或藥師指導的不合理用藥現象的發生，同樣違背了實施基本藥物制度“促進合理用藥，減輕患者疾病負擔”的初衷。

3.3 鄉村醫生的薪酬分配方式不透明、不合理，個人收入滿意度低，不公平感凸顯 基本藥物政策的實施使原來鄉村醫生的藥品利潤降為零，由基本藥物補助來彌補收入損失，關于基本藥物的補助，目前主要按照購進基本藥物的總費用或服務人口等參照指標進行分配，未能綜合考慮地區、人口等各因素的差異，甚至有些地區未經鄉村醫生的同意，用以購買企業職工養老保險，導致鄉村醫生對基本藥物的補貼方式不滿意。另外，公共衛生服務補助和一般診療費也是收入的兩個渠道，但目前公共衛生服務補助存在發放標準不明確、同時資金補償不及時到位的問題，“公共衛生服務經費鄉鎮衛生院想發多少就發多少，反正我們不知道標準”“去年公共衛生服務的經費到現在很沒發呢”，這是一些村醫不滿的反映；一般診療費用存在門診處方審核周期過長、資金發放滯后的問題。可見，不合理的薪酬分配方式導致了鄉村醫生對鄉鎮衛生院的不滿，甚至不信任，影響了雙方工作的協調開展。

除收入分配過程中存在的問題外，鄉村醫生對收入分配結果的橫向和縱向比較產生的不公平感也值得關注。目前鄉村醫生的月均收入為1 130.9元，比基本藥物制度實施前降低了0.41%，僅為村醫期望收入的三分之一。收入的縱向比較使得多數鄉村醫生的收入滿意度較低，尤其是基本藥物實施前收入較高而實施后收入大幅下降的鄉村醫生不滿情緒強烈，導致一些鄉村醫生在不滿又無法改變現狀的情況下外出兼職或者離職等。從橫向比較看，鄉村醫生與鄉村小學教師、村干部的收入差距較大，尤其是鄉村小學教師是鄉村醫生收入的2.5倍，“鄉村醫生的工作風險和工作壓力比鄉村教師和村干部高，但他們的工資比我們高，退休后待遇還比我們好，太不公平了”“目前鄉村醫生的工作量大了，但收入不但沒有增加反而降低了，你說合理嗎？”，這成為很多鄉村醫生的心聲[1]。選擇合理的薪酬分配方式，同時提高收入水平是穩定鄉村醫生隊伍的關鍵。另外，一些村衛生室自己墊付基本藥物采購費、水電、衛生和管理費，在收入不斷降低且不高的情況下進一步增加了鄉村醫生的經濟負擔。

4 建議

4.1 加大以國家基本藥物臨床應用指南和處方集為重點的基本藥物制度培訓 基本藥物制度是否能順利實施，鄉村醫生對基本藥物制度的認知是前提，培訓是關鍵。目前雖然國家強調基本藥物政策培訓的重要性及布置了一些工作，但調查發現很多地方并沒有落到實處，培訓次數少，尤其是基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集等相關內容的培訓，這樣不利于鄉村醫生合理宣傳基本藥物，同時影響用藥行為，成為基本藥物制度在村衛生室的實施障礙。建議結合鄉村醫生的需求，依據政府相關文件精神，針對性地加大基本藥物的培訓力度[2]，尤其是基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集的知識培訓，去掉形式化的行為，真正提高鄉村醫生的政策認知，合理用藥的行為意識，保證基本藥物政策在村衛生室正常運行。

4.2 合理設計基本藥物的目錄，滿足多層次需求，保證基本藥物供應的及時性 基本藥物指的是能夠滿足基本醫療衛生需求，劑型適宜、保證供應、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品。目前多數鄉村醫生反映以往常用的藥品不在基本藥物目錄內，影響了患者首診于基層醫療機構，增加了患者藥品的費用負擔或導致不合理用藥情況的出現。建議結合當地患者的用藥需求，將一些被醫生和患者認可的常用藥品劃入基本藥物目錄中，隨著新出現的治療方法或者改變治療的需要，及時更新基本藥物目錄。同時保證中標藥品的質優價廉，對中標企業由于利潤或者生產能力等問題出現的斷貨或供應不及時等情況，制定相應的配套措施及相應的藥品信息反饋系統，保證基本藥物供應的及時性。這樣，既能滿足群眾多層次的衛生需求，也減少了醫療機構暗地購買非基本藥物的隱患。

4.3 合理設計鄉村醫生的薪酬機制，完善分配方式，提高補償標準 鄉村醫生薪酬機制的設計包括分配過程和分配結果兩個層面。就分配過程而言，要做到公平，各個收入渠道的薪酬發放信息公開透明，分配方式選擇時充分考慮其村衛生室的服務人口、村衛生室的人力資源等因素，讓鄉村醫生充分參與到收入的分配過程中去，結合鄉村醫生的利益訴求，合理設計分配方式，提高鄉村醫生對管理者的信任與滿意度。就分配結果而言，參考亞當斯的公平理論，人們的公平感不僅受絕對報酬的影響，還受到相對報酬的影響[3]，目前多數鄉村醫生經常把自己投入回報與過去或與同一社會環境下處于相同地位的群體的投入回報比較(如鄉村教師、村干部)，薪酬待遇不公平感凸顯，認為社會沒有給予他們足夠的承認，導致出現工作積極性不高、疲于應付公共衛生服務工作、在外兼職等不利于鄉村醫生隊伍可持續發展的問題。建議政府根據鄉村醫生投入(工作時間、工作量、工作經驗和能力等)，參照當地鄉村教師和村干部的工資待遇，通過科學的崗位分析和崗位評價合理核算鄉村醫生的工資水平，保證鄉村醫生薪酬的橫縱向比較后的公平感。另外，建議及時發放墊付購買基本藥物的費用，補助村衛生室的水費、電費、煤炭、材料費等辦公經費，減輕村衛生室的資金壓力。

1 李瓏,王曉燕,王辰,等.北京市鄉村醫生收入滿意度及其影響因素分析[J].醫學與社會，2013,26(1):5-7.

2 閆抗抗,楊世民,方宇,等.377 名基層醫師對國家基本藥物制度認知情況的KAP 調查[J].中國藥房,2010,21(44):4209-4212.

3 斯蒂芬·P·羅賓斯.組織行為學[M].北京:中國人民大學出版社,2005：185-187.