不同監測方法下壓力滴定對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者經鼻持續正壓通氣治療依從性的影響

崔小川，史靈芝，黃麗蓉，張希龍

隨著臨床實踐的深入尤其是對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)發病機制的認識，目前經鼻持續正壓通氣(nCPAP)治療已成為治療OSAHS，特別是成年OSAHS患者的首選方法[1],在呼氣過程中給予患者一個附加壓力來防止呼氣末時肺泡出現萎陷，改善肺順應性，幫助糾正低氧血癥，以達到治療作用[2]。而適宜的正壓水平則是nCPAP治療成功的關鍵[3]。此外，如何提高OSAHS患者nCPAP治療的依從性是醫護人員所面臨的一大挑戰。尤其是在壓力滴定治療過程中，如何提高患者對nCPAP治療的信心將直接關系到此后是否能接受長期nCPAP治療。適宜的正壓水平及提高OSAHS患者的依從性是應用nCPAP治療成功的關鍵。有報道，按70% 的夜晚nCPAP應用時間>4 h的標準統計,治療依從性僅有46%[4]。這與傳統的設定nCPAP治療壓力的方法較為煩瑣、耗時、醫療費用高等因素有密切關系。本研究通過對比傳統的整夜多導睡眠圖(PSG)監測與便攜的夜間動態脈氧飽和度監測進行自動壓力滴定治療后對OSAHS患者nCPAP治療依從性的影響，以尋求更簡易的自動壓力滴定治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月—2012年6月在我院睡眠監測室明確診斷的中重度OSAHS〔睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)>20次/h〕并愿意接受自動壓力滴定治療的患者66例為研究對象，其中男38例，女28例；年齡30～50歲?；颊呔裾J既往有慢性肺疾病、心臟疾病、鼻部疾病以及神經肌肉疾病等。依據隨機單盲方法將患者分為兩組，其中31例選擇在監測室PSG監測下進行自動壓力滴定(A組)，35例選擇在監測室或家中整夜脈氧飽和度儀進行自動壓力滴定(B組)。兩組性別、年齡、體質指數(BMI)、Epworth嗜睡量表(ESS)評分、頸圍及治療前AHI和最低脈氧飽和度比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2 壓力滴定方法 依據2002年美國睡眠醫學學會就自動壓力滴定在OSAHS中的臨床應用制定規則[5]，兩組患者均以自動壓力滴定進行壓力滴定，A組選擇在監測室PSG監測下進行自動壓力滴定，B組選擇在監測室或家中整夜脈氧飽和度儀進行自動壓力滴定。壓力滴定治療均在夜間進行，設定一個合適的壓力范圍，選擇4～18 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。對比分析其壓力滴定治療后AHI、最低脈氧飽和度、滴定壓力值及面罩漏氣量。

1.3 依從性分析 根據2000年Grunstein和Sullivan的定義，以平均每天用機小時數表示依從性[6]，實際使用時間從呼吸機上讀得。以接受nCPAP壓力滴定治療后，能繼續堅持使用nCPAP治療的患者所占的百分比為規律用機率。壓力滴定后取90%可信區間的壓力值為最適治療壓力值。對比其規律用機率、平均每天用機小時數及每月用機天數。

2 結果

2.1 兩組壓力滴定結果比較 兩組治療后AHI、最低脈氧飽和度、滴定壓力、面罩漏氣量比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 兩組患者nCPAP治療依從性比較 兩組患者規律用機率、平均每天用機小時數及每月用機天數比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

3 討論

隨著睡眠醫學發展，nCPAP用于治療OSAHS已為廣大醫務工作者及患者所接受。特別是新一代的nCPAP機器能夠更精確地監測應用方式和功效，能深入觀察保持白天正常神經行為功能所需要的nCPAP最短治療時間，減輕睡眠呼吸暫停的長期損害[7]，設定滴定的目標是要發現長期應用nCPAP的最適治療壓力以消除呼吸暫停、低通氣、鼾聲和最低脈氧飽和度<90%。因此，如何有效提高OSAHS患者nCPAP治療的依從性是近幾年從事睡眠醫學研究的醫務工作者們關注的問題之一。

表1 兩組一般資料比較

注：BMI=體質指數，ESS= Epworth 嗜睡量表，AHI=睡眠呼吸暫停低通氣指數；*為χ2值

表2 兩組壓力滴定結果比較

表3 兩組患者nCPAP治療依從性比較

Table3 Comparison of patients′ compliance to nCPAP therapy between the two groups

組別例數規律用機率〔n(%)〕平均每天用機小時數(h)每月用機天數(d)A組3118(52.9)5.1±1.418.5±4.4B組3517(53.1)5.7±1.819.2±4.4χ2(t)值0.32*1.680.63P值0.57 0.100.53

注：*為χ2值

目前，普遍認為OSAHS患者nCPAP治療依從性良好的標準：治療期間患者有≥70%的夜晚接受≥4 h/晚的nCPAP治療[8]。迄今為止，nCPAP治療的依從性低仍是臨床面臨的一大挑戰。Castillo等[9]發現僅25.7%患者堅持長期(≥6個月)使用nCPAP治療，而類似研究發現其長期依從性為29%[10]。

傳統的、適用于絕大多數情況的PSG+nCPAP壓力設定方法耗時長、費用高。日常工作中也發現，經動員并自愿在院內睡眠監測室接受傳統壓力滴定治療的患者人數占多導睡眠監測的人數比例較低，接受壓力滴定的人少的因素除患者保健意識不強，沒有真正認識到OSAHS對健康的嚴重危害及患者經濟承受能力較低無法購買呼吸機以外，更重要的一點是，在傳統的多導睡眠系統的控制下進行壓力滴定，由于連接的導線、電極較多，患者常感覺不適，會對測壓結果有一定的影響。這在很大程度上影響患者長期家庭無創通氣治療的可接受性。部分重度OSAHS患者因無法耐受壓力滴定治療過程中整夜的多導睡眠監測，特別是在配帶面罩時同時需要監測口鼻氣流，而導致面罩漏氣、壓力滴定失敗，并由此產生對長期家庭無創通氣治療缺乏信心，而不切實際地希望能采取手術或其他一勞永逸的根除辦法。Castillo 等[9]發現首夜滴定的滿意率僅為64.3%，因此壓力滴定的方式可能影響nCPAP治療的長期依從性。本研究試圖利用動態脈氧飽和度儀監測方法取代傳統PSG方法進行自動壓力滴定，以努力提高患者對nCPAP治療的可接受性。結果表明，兩種方法下進行自動壓力滴定后AHI、最低脈氧飽和度、滴定壓力及面罩漏氣量無差異；從依從性角度分析，以兩種不同方法進行自動壓力滴定后患者規律用機率、每月用機天數及平均每日用機小時數亦無差別。而在我們日常診療過程中，發現使用動態脈氧飽和度儀進行自動壓力滴定治療由于可靈活運用于家庭壓力滴定，與傳統PSG監測下進行的自動壓力滴定相比，費用低，不需要專門的技術員看護，既避免了醫院環境對患者睡眠的干擾，又使患者家屬能夠共同積極參與，可以在家里讓患者自行調節所需的治療壓力[11]，為進一步的長期家庭治療、提高患者的依從性奠定了良好基礎，更易被患者及家屬接受。

對于睡眠專業的醫務人員，除加大科普宣傳外，應當充分認識到首次壓力滴定是提高患者治療依應性的基礎，為了保證患者能夠很好地入睡，樹立患者對長期nCPAP治療的信心，應積極幫助患者克服接受無創通氣治療時的“首夜效應”，對其今后長期接受nCPAP治療至關重要。利用動態脈氧飽和度儀進行自動壓力滴定治療的方法既減少了患者的花費，有效提高了患者及家屬對長期CPAP治療的信心，也減輕了睡眠中心工作人員的工作負荷，值得在有一定經驗的睡眠實驗室推廣。但本研究納入病例數尚有限，今后有待更大規模多中心的研究，以探討最佳的壓力滴定方式，努力提高患者進行無創通氣治療的依從性。

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10 Lindberg E,Berne C,Elmasry A,et al.CPAP treatment of a population-based sample——what are the benefits and the treatment compliance?[J].Sleep Med,2006,7(7):553-560.

11 La Piana GE,Scartabellai A,Chiesa L,et al.Long-term adherence to CPAP treatment in patients with obstructive sleep apnea:importance of educational program [J].Patient Prefer Adherence,2011,5：555-562.