鎖定鋼板外置聯合封閉式負壓引流治療伴軟組織缺損的脛骨遠端粉碎性骨折的療效

陳 磊，孫建華，王維山，董金波，史晨輝

脛骨遠端骨折因小腿下端軟組織少，容易破損形成開放骨折，存在感染危險；又因鄰近踝關節，骨折端不穩定，內固定困難，并發癥多，目前仍是創傷骨科的一個難題[1]。傳統內固定治療常致傷口愈合不良、內植物外露、骨感染、骨折不愈合等不良后果；而普通外固定架治療，骨折遠端松質骨區域不能提供足夠的把持力,所以會發生螺釘松動，導致外固定失效。目前，國內已有學者將鎖定鋼板外置用于治療四肢骨折及骨髓炎，具有良好的臨床療效和一定的優勢[2-6]。另一方面，封閉式負壓引流(vacuum sealing drainage,VSD)治療難治性和復雜性創面，可以促進肉芽組織生長、促進植皮成活、縮短創傷愈合時間、降低手術難度、減少手術次數及減輕患者痛苦等[7-13]。我科采用鎖定鋼板外置聯合VSD治療32例伴軟組織缺損的脛骨遠端粉碎性骨折，臨床治療效果良好。

注：a術前；b術后3 d；c術后3 d；d術后13 d，開放創面肉芽組織生長良好，予以植皮；e術后21 d植皮完全成活及術后3個月；f術后10個月，骨折斷端獲得骨性愈合；g術后13個月拆除外置鎖定鋼板；h術后Johner-Wruhs評分為優

圖1 右側脛骨遠端開放性骨折，AO骨折分型為43-A3型，GustiloⅢA型

Figure1 Patient diagnosed with open fracture of right distal tibia ,AO-43-A3,GustiloⅢA

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年9月—2012年1月新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院收治的伴軟組織缺損的脛骨遠端骨折患者32例為研究對象，其中男18例，女14例；年齡21～55歲，平均41歲。依據AO骨折分型，均為43-A3型骨折。其中開放性骨折29例(GustiloⅡ型10例、Gustilo ⅢA型15例、Gustilo ⅢB型4例)，陳舊性骨折骨不連并脛前軟組織潰瘍2例，陳舊性骨折、鋼板外露合并骨感染1例。

1.2 治療方法 采用腰硬聯合麻醉，取仰臥位，電動氣壓止血帶。用過氧化氫、0.5%碘伏和0.9%氯化鈉溶液沖洗創面，清除明顯壞死失活及污染組織，界線不清者，暫時保留。重新鋪單，創面貼手術保護膜。合并腓骨骨折，先行腓骨切開復位解剖鋼板內固定。陳舊性骨折并有內固定者，先去除內固定。脛骨骨折處做有限切口，直視下進行復位，恢復脛骨長度及力線，交叉克氏針臨時固定。選擇脛骨內側長解剖鎖定板，置于小腿內側面，鋼板距皮膚1.5～2.5 cm(保證放置VSD及敷料空間)，在遠端及近端各置3枚螺釘，螺釘釘距盡可能大，同時應遠離創面以免干擾肉芽組織生長。根據創面大小及形態修剪VSD泡沫材料，保證材料與創面帖服良好，串聯硬質硅膠引流管，材料邊緣和周圍正常皮膚間斷縫合固定，聚氨酯薄膜覆蓋封閉。術后負壓維持-40 kPa，7～10 d 更換VSD 敷料[8]。創面肉芽組織生長良好后行刃厚皮片移植。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，抗菌藥物應用24 h，脫水消腫。感染創面據細菌培養結果選用敏感抗菌藥物。術后第1天行膝關節和踝關節主動伸屈功能鍛煉。術后定期復查X線片，有骨痂形成時，開始扶拐部分負重行走。

2 結果

32例患者均獲得隨訪，隨訪時間13～17個月，平均15.7個月。軟組織缺損及感染創面均獲得愈合，平均愈合時間5周；其中21例開放骨折患者因創面未合并感染，愈合時間為4周；另8例開放骨折患者因創面感染，愈合時間為5～7周；2例陳舊性骨折骨不連并脛前軟組織潰瘍患者創面愈合時間為4～5周；1例陳舊性骨折、鋼板外露合并骨感染患者創面愈合時間為9周。32例患者脛骨遠端骨折均獲得骨性愈合，愈合時間為20～42周，平均28周。按照Johner-Wruhs 方法進行功能評價，其中優27例，良5例，優良率為100%。

3 典型病例

女，47歲，車禍致脛骨遠端開放性骨折，AO骨折分型為43-A3型，開放性骨折分型為 Gustilo ⅢA。入院后急診行清創、鎖定鋼板外置、VSD手術。術后13 d，開放創面肉芽組織生長良好，予以植皮，術后21 d，植皮完全成活；術后10個月，骨折斷端獲得骨性愈合，踝關節功能恢復良好。術后13個月拆除外固定鋼板。Johner-Wruhs評分為優(見圖1)。

4 討論

脛骨遠端粉碎性骨折約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%[14]，多由車禍等高能量損傷所致。由于脛骨下段前內側軟組織薄弱，血供差，創傷后易發生開放性骨折，并可伴有張力性水泡，皮膚壞死。傳統切開內固定手術，骨膜剝離多，易形成骨折延遲愈合及不愈合。本組2例閉合性脛腓骨遠端骨折患者在外院行切開復位鋼板內固定，術后1年余，骨折斷端骨不連并脛前軟組織潰瘍，考慮與脛骨遠端血供差，術中剝離范圍大，血供進一步破壞有關。現代骨折治療已由機械穩定向生物學固定轉變，經皮微創鎖定鋼板正是在此理念基礎上發展而來，其具有保護斷端血運、三位一體(鋼板、螺釘、骨)設計增加了骨折端穩定性等優點[15-17]。鎖定螺釘能有效地抵抗彎曲和扭轉應力，分散排列的螺釘能有效減少應力集中，增加固定的穩固性，臨床應用效果良好。耿洋等[18]應用經皮微創鎖定鋼板治療40例脛骨遠端粉碎性骨折，隨訪的36例患者全部獲得骨性愈合，平均愈合時間為19.5周，Johner-Wruhs 方法功能評價示優良率為91.7%。本組32例患者全部獲得骨性愈合，平均愈合時間為28周。骨折愈合時間長，可能與本組病例脛前軟組織損傷，影響骨折端血運及陳舊性骨折骨不連有關。使用切開復位內置鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折，術前縝密的手術設計尤為重要，由于鎖定板與遠端帖服差，鎖定板位置不當易導致內置鋼板由內向外對脛前皮膚壓迫，造成皮膚缺血壞死，進而鋼板外露感染等并發癥。本組1例脛腓骨遠端閉合骨折患者在外院行脛骨骨折切開復位鎖定板內固定，術后3個月，脛骨遠端鎖定板外皮膚壞死，鋼板外露合并創面及骨感染。經去除鋼板、使用鎖定板外置、反復清創VSD應用后治愈。

本組鎖定鋼板外置治療32例脛骨遠端粉碎性骨折中，可初見其優越性：(1)鎖定鋼板又稱為內置式外固定裝置，其本身設計就帶有外固架的工作原理[19]。所以，將鎖定鋼板作為外固定架使用，在生物力學上是合適的[5]。(2)與普通外固定架比較，輕薄小巧是鎖定鋼板的一大特點，可以在范圍狹小的骨折遠端置入多枚螺釘。非常適合脛骨遠端粉碎性骨折，在骨折遠端的有限范圍內，置入3枚螺釘。(3)外置鎖定板屬于橋接固定，脛骨骨折無需解剖復位，應有限切開直視下行功能復位，盡量保護骨折斷端血運，有利于骨折愈合；這符合生物學內固定的核心理念，即保護軟組織及血運，不片面追求骨折的解剖復位[20]。(4)與普通外固定架的夾鉗結構比較，鎖定鋼板與其螺釘的鎖定結構更為可靠[21]，不易松動。本組隨訪的32例患者，其外置鎖定鋼板均未發生螺釘松動。(5)普通外固定架外露體積較大，影響患者正常行走。而外置鎖定鋼板與小腿皮膚更加貼近，使患者行走更加方便。

同時，在臨床應用當中，需要注意以下幾點：(1)合并腓骨骨折的患者，應先行腓骨骨折復位固定，腓骨良好復位，有利于保證脛骨長度、力線及踝關節的正常形態，腓骨良好的固定對脛骨骨折穩定性有良好的輔助作用；(2)外置鎖定鋼板應遵守“長跨度、少螺釘”原則，螺釘/螺孔比例為0.4～0.5，釘距應盡量長，避免鋼板應力集中，預防鋼板及螺釘斷裂可能性。本組近端及遠端各置3枚螺釘，以保證骨折斷端穩定性。(3)外置鋼板應用于骨質疏松患者時，應在骨折愈合之前避免下地負重行走，提倡“早活動、晚負重”的原則，以免出現力線偏移。本組另1例患者因外踝骨折骨不連，負重行走3個月后，出現輕度外翻畸形，可能與外側無骨性支撐，骨質與螺釘接觸部分出現部分骨質吸收有關。(4)鎖定鋼板遠端螺釘應盡可能遠離創面，以免影響創面愈合。本組合并骨感染患者創面愈合時間長，部分原因與螺釘離創面近，影響創面愈合有關，骨折部分愈合并去除外置鋼板后，創面獲得愈合。(5)鎖定鋼板外置時，與皮膚間距宜保持一定距離，間距過小，不利于VSD及敷料包扎，可能導致對創面的壓迫；間距過大，力臂增加則剛度固定的程度越低，鋼板固定越不穩定。本組32例患者外置鎖定鋼板與皮膚間距均在1.5～2.5 cm，未對創面軟組織造成壓迫，同時未出現骨折不愈合及鋼板螺釘松動斷裂。

VSD采用泡沫材料及聚氨酯薄膜封閉創面，并通過持續負壓吸引創面滲出液，控制創面感染，為創面肉芽組織生長創造良好環境。1992年由德國Fleischman博士首創，近幾年在國內開始普及應用，臨床應用效果良好。楊俊等[11]臨床對比研究認為，與常規換藥相比，VSD聯合鎖定鋼板在下肢開放性骨折外科治療中，術后創面感染率及壞死率明顯降低。部分學者研究表明，VSD治療創面的愈合時間，較常規換藥促進創面愈合時間縮短一半[22]。本組32例患者軟組織創面均愈合，平均愈合時間5周。在臨床使用VSD過程中，需積極控制創面感染；骨折端外露時，可行局部鉆孔，促進肉芽組織快速生長爬行；肉芽組織恢復后植皮，繼續使用VSD，可以促進皮片的成活。

綜上所述，鎖定鋼板外置聯合VSD治療伴軟組織缺損的脛骨遠端粉碎性骨折效果良好。有限切開保護骨折端血運、長跨度、少螺釘鎖定板外固定和及時負壓引流是獲得良好療效的關鍵。

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