基于比較流行病學的冠心病心血瘀阻證患者體質類型和危險因素特點分析*

田 松，祁若可，武小雪，劉景委，張超偉，何 茜，程月招

(1.山西中醫學院，太原 030024； 2.新鄉醫學院附屬醫學院，河南 新鄉 030024)

冠心病(CHD)屬于中醫“胸痹心痛”范疇，隨著社會經濟水平的發展,冠心病心絞痛的發病率不斷增長[1],已成為嚴重威脅我國人民生命健康的多發病、常見病之一,臨床上迫切需要更為合理有效的冠心病防治策略。體質因素是辨證的前提和重要依據，心血瘀阻證是冠心病患者最常見也是最危險的證型之一[2，3]。有研究[4]表明，雖然血瘀證是冠心病的常見證型，但冠心病心血瘀阻證不僅具有一般血瘀證的微觀病變基礎, 也有其微觀變化特點。本研究對不同地域冠心病心血瘀阻證患者的體質類型和危險因素進行分析，現將分析結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源

所有研究對象均來源于2012年1月至2013年6月在山西太原和河南新鄉同時進行的冠心病心血瘀阻證流行病學研究中符合各項標準的冠心病心血瘀阻證患者。山西太原所有病例均來源于山西中醫學院3所附屬醫院的住院患者，河南地區研究對象主要來自于河南新鄉醫學院附屬醫院的住院患者，各地均選擇100例健康體檢人群設為正常對照組。

1.2 各項標準

1.2.1 對象選擇 同意接受并能完整完成各項問卷調查；年齡在18 周歲以上80周歲以下；符合冠心病診斷標準和冠心病心血瘀阻證診斷標準，且冠狀動脈造影結果顯示冠脈血管中有一支或多支冠脈狹窄≥50%；本研究按照不同體質類型，各選病例300例共計600例,其中女性患者346 例,男性患者254 例,患者平均年齡59.14 歲。

1.2.2 排除標準 風濕性心臟病、肺源性心臟病、糖尿病性心肌病、高血壓性心臟病、甲狀腺機能亢進性心臟病、貧血性心臟病等；肝腎疾病、甲狀腺病及惡性腫瘤患者，精神系統疾病及結核、肝炎等傳染病者。

1.2.3 冠心病心絞痛診斷標準 參照世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組報告及國際心臟病學會(1979年)及第一屆全國內科學術會議關于冠心病診斷標準及命名的建議[5]。

1.2.4 冠心病中醫辨證(心血瘀阻證)診斷標準 參照中國中醫藥學會內科學會心病專業委員會制定的《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》及《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準》的分型標準為辨證標準。

1.2.5 體質分型標準 體質分類標準和研究方法參照王琦體質分類標準[6]。

1.2.6 危險因素標準 參照世界衛生組織(WHO)多國心血管趨勢和決定因素監測(MONIA)研究方案設計“冠心病調查表”和危險因素[7]。

1.3 質量控制

為盡量減少測量性偏倚和選擇性偏倚,統一培訓調查人員,不同調查地域統一執行所設計的臨床流行病學調查方案，由統一培訓的副主任醫師按照流行病學調查問卷進行中醫體質類型的問卷調查研究。

1.4 實驗方法

1.4.1 血脂檢測 總膽固醇TC用膽固醇氧化酶法，甘油三脂(TG)用磷酸甘油氧化酶法，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)用磷鎢酸鎂沉淀法及酶法，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)采用Friedewald公式計算。

1.4.2 基因多態性觀察指標及檢測方法 采用全序列基因測序法檢測ApoE基因多態性，測序結果用DNA sequencing analysis 5.1自動分析原始測序數據，獲得測序電泳圖和序列，樣品序列用DNA star seqman和ABI seqscape軟件與標準序列進行比對，具體方法參照文獻[8]。各組型和等位基因頻率采用頻率計算法。

1.5 統計學方法 建立excel病例資料數據庫,采用SPSS18.0軟件進行統計分析，進行描述性統計和χ2檢驗等統計分析,采用α″法調整顯著性水平后進行多個率的兩兩比較判斷[9]。

2 結果與分析

2.1 不同地域冠心病心血瘀阻證患者體質類型分布情況

表1、2顯示，參照王琦體質分類標準和體質問卷，我們對山西太原地區和河南新鄉地區的冠心病心血瘀阻證患者進行體質分類對比研究。

表1 冠心病心絞痛心血瘀阻證患者主要體質類型[10]分布情況

注：★P<0.01

表1顯示，太原地區冠心病心血瘀阻證患者的主要體質類型為瘀血質(66.4%)、陽虛質(19.3%)和氣虛質(7.0%)，新鄉地區為瘀血質(60.7%)、氣虛質(14.3%)、陽虛質(8.0%)和痰濕質(7.7%)，兩地區的冠心病心血瘀阻證患者在陽虛質、氣虛質和痰濕質等體質類型比較差異有統計學意義(P<0.01)。濕熱質類型比較差異有統計學意義(P<0.05)，即新鄉地區的氣虛質、痰濕質和濕熱質多于太原地區，而太原地區的陽虛質明顯多于新鄉地區。

表2顯示，太原地區冠心病心血瘀阻證患者的主要相兼體質類型為瘀血質+陽虛質、陽虛質+瘀血質、瘀血質+氣虛質和瘀血質+痰濕質；新鄉地區為瘀血質+痰濕質、瘀血質+氣虛質、瘀血質+陽虛質、瘀血質+陰虛質和氣虛質+瘀血質，兩地區在瘀血質+陽虛質、瘀血質+痰濕質、瘀血質+陰虛質、痰濕質+瘀血質和陽虛質+瘀血質等類型比較差異有統計學意義(P<0.01)；濕熱質+瘀血質比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 不同地域冠心病心血瘀阻證患者危險因素情況

2.2.1 山西太原地區 表3顯示，通過Logistic回歸進行單變量分析，篩選出山西太原地區CHD心血瘀阻證的主要危險因素，將危險因素作為候選變量引入多因素Logistic回歸模型，并采用逐步回歸分析方法進一步篩選獨立危險因素。結果顯示，山西太原地區CHD心血瘀阻證的獨立危險因素包括吸煙、糖尿病、TG、LDL-C、E3/4、E4/4、E3/4+E4/4(P<0.05)。

表2 冠心病心血瘀阻證患者體質相兼類型分布情況

注：★P<0.01

表3 山西太原地區CHD心血瘀阻證獨立危險因素的Iogistic回歸分析

注：★P<0.05

2.2.2 河南新鄉地區 研究方法同上，表4顯示，河南新鄉地區CHD心血瘀阻證的獨立危險因素包括體質量、吸煙、糖尿病、TG、LDL-C、E4/4、E3/4+E4/4(P<0.05)。

3 討論

3.1 不同地域冠心病心血瘀阻證患者體質類型特點及對比情況

在冠心病體質研究[11]中我們發現，《中醫體質分類與判定》標準[6]具有非常好的實用性，大部分冠心病心絞痛患者一般以一種體質為主，又伴有1～2種體質傾向，這一研究結果和王肖龍的[12]相類似。本課題研究中，冠心病患者的主要體質類型依然以結果為“是”，并以轉化分高者為標準[10]，同時進行相兼體質類型的對比。結果發現，太原地區冠心病心絞痛心血瘀阻證患者的主要體質類型情況為瘀血質、陽虛質、氣虛質和陰虛質，而河南新鄉地區冠心病心血瘀阻證患者的主要體質類型為瘀血質、氣虛質、陽虛質和痰濕質。

表4 CHD河南新鄉地區心血瘀阻證獨立危險因素的Iogistic回歸分析

注：★P<0.05

地域是中醫病因學理論中一個很重要的影響因素，由此而產生因地制宜的中醫重要治則。我國幅員廣闊，受不同地域地理環境、氣候情況和生活、飲食習慣等各種因素的影響，不同地區疾病患者的中醫證候類型、體質類型和危險因素必有所不同。目前冠心病危險因素、中醫證候和體質的流行病學調查主要針對同一地域的研究對象，忽視了冠心病患者表現和病理基礎的地域性差異。本次研究表明，新鄉地區的氣虛質、痰濕質和濕熱質多于太原地區，而太原地區的陽虛質明顯多于新鄉地區。綜合上述結果初步顯示，兩地域在冠心病心血瘀阻證患者在體質類型上的差異性，原因可能在于氣候(如太原地區陽虛質比例較高)和飲食習慣(如新鄉地區的痰濕質和濕熱質比例較高)等原因。

3.2 不同地域冠心病心血瘀阻證患者危險因素特點分析

目前雖然已經認識體質量、年齡、高血壓、吸煙、糖尿病等危險因素在冠心病發病機制、診斷和防治方面的重要性，但冠心病各種危險因素地域性差異的研究依然沒有得到應有的重視。為嘗試挖掘冠心病危險因素的地域差異性，更好地發揮因地制宜這一科學思想在治未病中的作用，本課題以冠心病心血瘀阻證作為研究對象，并結合ApoE基因多態性的研究。結果發現，山西太原和河南新鄉地區CHD心血瘀阻證的大部分獨立危險因素(糖尿病、吸煙、LDL-C、TG、E4/4、E3/4+E4/4)是相同的，但也初步反映出冠心病心血瘀阻證患者危險因素在地域上的差異性，即體質量和載脂蛋白E(ApoE)基因多態性(E3/4)。

目前已公認動脈粥樣硬化是環境與遺傳兩個因素共同影響的結果。如研究[13]表明，高脂血癥痰瘀證人群中，apoE基因頻率分布不盡相同,ε4 等位基因可以作為高脂血癥痰瘀證辨證相關因素。本研究結果是我們研究不同地域冠心病心血瘀阻證與ApoE 基因多態性關系的初步結果。今后的研究中我們將以冠心病所有常見證型和體質類型的患者做為研究對象，并擴展到更為廣泛的地域，進一步探討ApoE 等基因多態性的分布規律，從而探尋冠心病心絞痛患者中醫體質和證型的關系，深度挖掘遺傳特征與中醫體質及證候間的內在關系。

4 展望

中醫藥治療和預防冠心病心絞痛的特色和關鍵主要在于精確干預影響冠心病病情發展變化的各種危險因素，探索更為廣泛地域的冠心病中醫證候、體質和危險因素的差異性,可以從中醫體質角度防治冠心病提供新的思路和方法。本研究由于條件有限，未能從更廣泛的地域特點，特別是未能探討不同體質類型危險因素的地域差異性，如能在規范的大樣本、多中心和廣泛地域協作的流行病基礎上，進一步研究冠心病心絞痛患者體質類型和危險因素地域分布的差異性，必將進一步和更好地實現中醫藥辨識體質和辨證論治“治未病”的優勢和特色。

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