玉屏風聯合低分子肝素對小兒原發性腎病綜合征t-PA和PAI-1的影響

徐建鋒，肖玉鳳，劉 軍

(1.廣東省婦幼保健院，廣州 510030； 2.湖北省宜昌市長陽縣人民醫院急診科，湖北 宜昌 443500)

腎病綜合征患者(Primary Nephrotic Syndrome，PNS)是兒科常見的腎臟疾病之一，防治該病的難點及重點在于感染的控制[1]。玉屏風在臨床上廣泛用于免疫功能低下的治療及預防各種感染，對PNS也取得了較好的療效[2,3]，同時PNS存在高凝狀態，也是難治的重要原因。組織纖溶酶原激活物(Tissue-Type Plasminogen Activator，t-PA)和組織纖溶酶原激活物抑制物(Plasminogen Activator Inhibitor，PAl)是機體纖溶能力的重要指標。本課題考察玉屏風聯合低分子肝素(Low Molecular Weight Heparin，LMWH)對小兒PNS的t-PA和PAI-1影響，以探討玉屏風對PNS高凝狀態的干預作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2010年5月至2013年2月在我院住院治療并確診為原發性腎病綜合征兒童病患82例，按隨機數字表法分為2組，LMWH治療組44例，玉屏風聯合LMWH組38例，2組年齡、病程等比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

2組均控制水腫，維持電解質平衡，預防和控制感染及針對疾病情況應用腎上腺皮質激素。LMWH治療組采用皮下注射LMWH 100 U/Kg·d，每日2次，玉屏風聯合低LMWH除給予皮下注射外，另給予玉屏風顆粒5 g/次，每日3次，連續治療12周。

1.3 排除標準

過敏體質及對肝素過敏患兒；繼發性腎病綜合征患兒，繼發于系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癱、乙肝或丙肝等繼發性腎病綜合征；先天性腎病綜合征患兒；合并有心血管、肝臟及造血系統!內分泌系統嚴重原發性疾病患兒。

1.4 指標檢測

組織纖溶酶原激活物(Tissue-Type Plasminogen Activator，t-PA)和組織纖溶酶原激活物抑制物(Plasminogen Activator Inhibitor，PAl)活性按試劑盒要求采用發色底物法測定，測定試劑盒均由上海太陽生物技術公司提供。

1.5 療效標準

根據中華醫學會兒科學分會腎臟病學組的標準制定。完全緩解：水腫消失，尿蛋白轉陰，24 h尿蛋白定量<150 mg，血清白蛋白≥30 g/L；部分緩解：水腫減輕或消失，尿蛋白+～++，24 h尿蛋白定量減少50%以上；無效：尿蛋白定性+++～++++。總緩解率=完全緩解率+部分緩解率。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 2組PNS患兒一般情況比較

2組患兒的年齡、性別比、病程和24 h蛋白尿比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組PNS患兒一般情況比較

注：與LMWH治療組比較：P>0.05

2.2 2組患兒t-PA和PAI-1比較

表2顯示， 與治療前比較2組患兒的t-PA升高，PAI-1水平降低(P<0.05)；與LMWH治療組比較，玉屏風聯合LMWH組的t-PA顯著升高，PAI-1水平顯著降低(P<0.01)。

表2 2組患兒t-PA和PAI-1比較

注：與LMWH治療組比較：*P<0.05，**P<0.01；與治療前比較：%P<0.05，%%P<0.01

2.3 2組PNS患兒的療效比較

表3顯示，2組完全緩解、部分緩解和無效方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，與LMWH治療組比較，玉屏風聯合LMWH組的總緩解較高(P<0.05)。

表3 2組PNS患兒療效比較

注：與LMWH治療組比較：*P<0.05

3 討論

PNS患兒常呈高凝狀態，患兒血栓栓塞發生率6.6%，其中深靜脈血栓占 76. 3%，高凝狀態導致腎小球內毛細血管微血栓形成，同時腎小球內細胞外基質成分(ECM) 大量積聚促進腎小球硬化，上述高凝狀態和腎功能惡化提示病情的發展，威脅患兒的四肢健全和生命[4]。

t-PA主要由血管內皮細胞分泌和釋放，有3個具有活性的氨基酸，當t-PA呈游離型時其酶活性不強；當t-PA與纖維蛋白結合后，t-PA對纖溶酶原激活速率增加約1500倍，許多刺激因素諸如血流受阻、血流停滯等可以刺激血管內皮釋放t-PA。PAI有3種免疫活性不同的亞種，即PAI-1、PAl-2和PAI-3。PAI-1是單鏈糖蛋白，也是一種急相反應蛋白，血漿PAI-1主要來自血管內皮細胞合成，PAI-1通過與t-PA 1∶1等摩爾分子結合，而使t-PA滅活，所以正常血液中游離的t-PA極少[5]。

PNS疾病早期(2～5 d)，凝血功能被激活的同時纖溶也被激活，t-PA顯著升高，疾病發展的過程中纖溶酶原從尿液中排出而在體內的水平減少，t-PA 水平降低，PAI 在疾病活動期和誘導緩解期(10個月以內) 顯著升高。本課題結果顯示，與LMWH組比較，給予PNS患兒玉屏風聯合LMWH可顯著增加t-PA水平，降低PAI-1，提示玉屏風提高PNS纖溶能力與Meng L[6,7]等人的研究結果相似。玉屏風提高PNS纖溶能力的可能原因，一是改變血液流變學，抑制血小板黏附，保護紅細胞的變形能力，降低凝血因子和全血比黏度；二是擴張血管，促進血液流動，改善微循環，增加腎血流量及利尿，改善因血液高凝所致的腎小球損害；三是促進腎功能恢復，其機制與玉屏風君藥黃芪能改變膜表面電荷，增加紅細胞膜流動性和膜蛋白中α螺旋含量有關[8,9]。本病證屬于中醫學“水腫”、“尿濁”、“虛勞”等范疇，多認為是本虛標實之證，治療應以扶正祛邪為治則進行辨證論治。玉屏風方中以黃芪益氣固表為君藥，白術為臣藥，用以健脾扶正，協助黃芪實肌膚止汗；防風為佐使藥，走表祛風，三藥合用以補為主，補中兼疏，用于脾肺氣虛、易感外邪的情況；黃芪與白術益氣健脾、祛濕，脾氣健則水濕得運，腎陽足可化氣行水、水腫自消。尿蛋白為水谷精微所化，中氣虧虛固攝無力，精微下趨可見大量蛋白尿，上述玉屏風的中西醫理論解釋相互呼應，進一步論證了玉屏風治療PNS的合理性[10]。

本課題結果顯示，玉屏風聯合LMWH提高治療PNS的有效率，提示玉屏風對PNS有明顯的治療效果。可能原因在于：一是直接作用肝細胞核酸代謝，促進肝臟蛋白的合成，增加血漿蛋白水平，改善PNS蛋白質代謝紊亂；二是對腎小球基底膜(GBM)電荷和機械屏障有保護作用，從而降低尿蛋白；三是加強含apoB脂蛋白的降解和清除，有效降脂；四是直接利尿，減輕浮腫[11]。

綜上所述，玉屏風不僅能夠改善PNS患兒的凝血亢進、纖溶抑制現象，促進小球內微血栓溶解，改善腎臟微循環，同時能抑制ECM成分過度積聚，改善腎臟病理，保護腎功能從而提高療效。

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