安徽省合肥市社區慢病防控服務實施現狀研究

蔡廣菊，孫幸幸，何婷婷，張 露，洪 倩

慢性非傳染性疾病(慢病)對我國公共健康已構成重大威脅，慢病防控成為我國疾病預防控制工作的重點內容，也是社區衛生服務機構(community health service institutions,CHSI)的重要職能之一。實踐表明，社區綜合干預是有效防控慢病的最佳手段，在我國開展以社區為基礎的慢病綜合防治已成為共識[1-3]。安徽省自1997年起就將慢病防控納入社區衛生服務總體規劃，作為貫穿其“六位一體”功能的重要內容，但十幾年來社區慢病防控服務的發展和現狀如何，所知甚少。尤其作為全省的政治、經濟和文化中心，合肥市社區慢病防控工作開展較早，衛生工作在全省也具有引領作用，摸清該市社區慢病防控服務實施現狀，對于總結經驗、發現問題、推進和規范社區慢病防控工作都具有重要意義。本研究針對合肥市CHSI的慢病防控服務實施現狀進行了調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以合肥市轄區內CHSI為調查對象。資料來源于2011年“安徽省公共衛生體系慢病防控能力建設現狀調查”，該項目研究對象包括慢病防控機構(含CHSI)和防控人員兩部分，針對前者的調查內容主要是慢病防控工作開展的基本條件(人財物等)和工作進展，本研究分析的全部數據都來自于該項目所建立的數據庫。

1.2 調查方法 2011年“安徽省公共衛生體系慢病防控能力建設現狀調查”的設計方案，即采用橫斷面研究方法，于2011年3—6月以合肥市作為研究現場，在該市轄區內依據行政區劃(瑤海區、包河區、廬陽區、蜀山區、新站區、經濟開發區、高新區和肥西、長豐、肥東3縣)對CHSI進行分層抽樣，共抽查159家(覆蓋當時已正常開展工作CHSI的80.0%)，用自擬問卷對慢病防控相關管理人員進行調查并結合現場觀察、檢查/核查工作檔案的方式，摸底調查CHSI慢病防控服務相關科室、人員配備和慢病防控服務項目實施覆蓋情況，其中項目實施狀況為定性調查(做或未做)。現場收回有效問卷150份：社區衛生服務中心(community health service center,CHSC) 40份，社區衛生服務站(community health service station,CHSS)110份。

1.3 統計學方法 采用Epidata 3.1軟件進行數據雙錄入，運用SPSS 17.0統計軟件進行描述性統計分析。其中，高血壓(糖尿病)登記/管理率=登記/管理的高血壓(糖尿病)患者數/年內社區高血壓(糖尿病)患者數×100%；高血壓(糖尿病)規范化管理率=規范化管理的高血壓(糖尿病)患者數/年內管理高血壓(糖尿病)患者數×100%；管理人群血壓(血糖)控制率=1年3/4時間血壓(血糖)控制正常的人數/已管理的高血壓(糖尿病)人數×100%。

2 結果

2.1 社區慢病防控服務組織與管理情況 150家CHSI中，76家(50.7%)設有慢病防控專用場所；26家(17.3%)設立了慢病科，其余124家CHSI(82.7%)慢病防控工作由全科門診、公共衛生科或預防保健科負責；141家(94.0%)配有慢病防控總負責人；108家(72.0%)配備了專職管理人員；129家(86.0%)制定了防控規劃并開展了社區動員(見表1)。

表1 合肥市CHSI慢病防控組織與管理情況〔n(%)〕

Table1 The chronic disease prevention and control institution and management status of CHSI in Hefei

CHSCCHSS合計設專用場所25(625)51(464)76(507)設慢病科14(350)12(109)26(173)制有防治規劃36(900)93(845)129(860)設總負責人39(975)102(927)141(940)設專職管理人員35(875)73(664)108(720)開展社區動員36(900)93(845)129(860)

注：CHSI=社區衛生服務機構，CHSC=社區衛生服務中心，CHSS=社區衛生服務站

2.2 社區慢病防控服務實施覆蓋情況

2.2.1 服務項目的覆蓋率 社區干預為86.0%；慢病監測為80.7%；高危篩查為77.3%；流行病學調查為68.7%；死因監測為48.7%；建立監測信息系統為48.0%；開展效果評價為33.3%(見表2)。

2.2.2 健康檔案的建立與利用 在已有服務人口數統計的144家CHSI中，有142家(39家CHSC和103家CHSS)建立了健康檔案，總覆蓋率為98.6%，但居民建檔率低(CHSC和CHSS分別僅為17.6%和42.1%)。142家(100.0%)CHSI都建立了紙質檔案，有99家(69.7%)對紙質檔案進行了分析；91家(64.1%)建立了電子檔案，僅53家(58.2%)對電子檔案進行了分析；75家(52.8%)建有檔案基礎信息系統(見表3)。

2.2.3 慢病登記/管理 97%以上 CHSI啟動了高血壓和糖尿病的登記/管理；對惡性腫瘤和腦卒中進行登記/管理的CHSI>75%；對已登記的高血壓和糖尿病患者規范化管理率>90%，管理人群血壓和血糖控制率均高于60%(見表4)。

然而，目前安徽≥18歲成人高血壓患病率達25.4%，糖尿病患病率為3.2%，惡性腫瘤年均發病率為145.36/10萬[4]，依據全省2012年≤14歲和15～19歲人口比例(分別為18.35%和6.58%[5])推算，≥18歲人口比例應>76.0%，結合表3、4數據保守估計，平均每CHSC所屬社區應有≥18歲人口24 721人(32527×76.0%)，有高血壓患者數：6 280人(24 721×25.4%)〔登記率僅7.6%(477/6 280)〕，糖尿病患者數：792人(24 721×3.2%)〔登記率19.2%(152/792)〕，惡性腫瘤患者數：36人(24 721×145.36/10萬)〔登記率38.9%(14/36)〕；平均每CHSS所屬社區應有≥18歲人口4 726人(6 218×76.0%)，高血壓患者數：1 201人(4 726×25.4%)〔登記率10.0%(120/1 201)〕；糖尿病患者數：152人(4 726×3.2%)〔登記率24.3%(37/152)〕；惡性腫瘤患者數：7人(4 726×145.36/10萬)〔登記率57.1%(4/7)〕。而由于合肥老齡化程度相對較高，社區現患慢病人數應該還不只這些[6]，可見該市CHSI對常見慢病患者的實際登記和管理率還處于較低水平。

表2 合肥市CHSI慢病防控服務項目實施覆蓋情況〔n(%)〕

Table2 The implementation and coverage status of chronic disease prevention and control service items of CHSI in Hefei

CHSCCHSS合計流行病學調查30(750)73(664)103(687) 高血壓28(933)73(1000)101(981) 糖尿病27(900)69(945)96(932) 惡性腫瘤17(567)59(808)76(738) COPD2 (67)1 (14)3 (29)慢病監測31(775)90(818)121(807) 監測方式31(775)90(818)121(807) 健康建檔31(1000)87(967)118(975) 醫院報告19(613)34(378)53(438) 基線調研14(452)38(422)52(430) 監測病種31(775)90(818)121(807) 高血壓29(935)90(1000)119(983) 糖尿病30(968)90(1000)120(992) 惡性腫瘤22(710)70(778)92(760) COPD3 (97)1 (11)4 (33) 腦卒中01 (11)1 (08) 精神疾病04 (44)4 (33)死因監測29(725)44(400)73(487)監測信息系統21(525)51(464)72(480)高危篩查30(750)86(782)116(773) 高血壓30(1000)86(1000)116(1000) 糖尿病28(933)85(988)113(974) 惡性腫瘤17(567)69(802)86(741) COPD1 (33)01 (09)社區干預35(875)94(855)129(860) 高血壓35(1000)93(989)128(992) 糖尿病35(1000)93(989)128(992) 惡性腫瘤24(686)75(798)99(767) COPD1 (29)1 (11)2 (16) 腦卒中1 (29)01 (08) 精神疾病1 (29)2 (18)3 (23)效果評價14(350)36(327)50(333)

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病

表3 合肥市CHSI居民健康檔案建立情況

注：-為無

表4 合肥市CHSI常見慢病登記和管理情況

Table4 The registration and management status of common chronic disease of CHSI in Hefei

登記和管理相關指標CHSCCHSS合計高血壓 登記的機構〔n(%)〕38(950)109(991)147(980) 管理的機構〔n(%)〕38(950)108(982)146(973) 登記的人數〔M(QR)〕477(427)120(105)- 管理的人數〔M(QR)〕366(343)108(98)- 規范化管理情況〔n(%)〕352(962)103(954)- 管理人群血壓控制情況〔n(%)〕224(612)87(806)-糖尿病 登記的機構〔n(%)〕39(975)108(982)147(980) 管理的機構〔n(%)〕39(975)107(973)146(973) 登記的人數〔M(QR)〕152(114)37(35)- 管理的人數〔M(QR)〕139(106)35(34)- 規范化管理情況〔n(%)〕127(914)32(914)- 管理人群血糖控制情況〔n(%)〕85(612)27(771)-惡性腫瘤 登記的機構〔n(%)〕30(750)96(873)126(840) 管理的機構〔n(%)〕28(700)87(791)115(767) 登記的人數〔M(QR)〕14(20)4(6)- 管理的人數〔M(QR)〕14(17)4(5)-腦卒中 登記的機構〔n(%)〕26(650)95(864)121(807) 管理的機構〔n(%)〕26(650)90(818)116(773) 登記的人數〔M(QR)〕18(22)5(6)- 管理的人數〔M(QR)〕17(20)4(6)-

注：-為無

3 討論

3.1 慢病防控現狀與問題 在《全國慢病預防控制工作規范(試行)》(《規范》)出臺前，該市以新醫改中實施國家基本公共衛生服務項目為契機，緊密結合《國家基本公共衛生服s務規范(2009年版)》及其他慢病相關規范和指南，并參照《全國社區慢性非傳染性疾病綜合防治方案(試行)》(《方案》)，積極推行以社區衛生服務為載體的慢病防控策略，社區慢病防控工作在部門設置、資金投入、人員培訓、居民建檔、社區干預等方面取得了一定的進展。本次調查全市CHSI的慢病防控工作發現：組織與管理均得到加強，有明確分擔科室和管理人員，有防治規劃和社區動員；建檔覆蓋率達98.6%，高血壓和糖尿病登記/管理覆蓋率在97%以上，惡性腫瘤和腦卒中登記/管理覆蓋率超過75%。在防控服務實施項目方面，90%以上CHSI有針對高血壓和糖尿病的流行病學調查、高危篩查、監測和干預，70%以上CHSI針對惡性腫瘤開展了這些工作。

同時，調查時也清晰地看到，目前該市社區慢病綜合防控尚處于啟動狀態，遠未達到系統和規范：首先，針對社區人群慢病及其危險因素和社區資源的社會學、流行病學和管理學的基線調研不夠，社區診斷不足，社區慢病防控缺乏科學合理的系統框架。《方案》中指出：社區應基于社區診斷制定慢病綜合防治規劃，否則即便制定有慢病防治規劃并開展社區動員，也難以體現其科學性和合理性。其次，慢病監測主要限于發病和患病登記，針對危險因素的監測較少，CHSI死因監測覆蓋率較低。第三，已實施的項目涉及病種有限，主要是高血壓、糖尿病和惡性腫瘤，慢性阻塞性肺疾病(COPD)和精神疾病等較少受到關注；慢病的發/患病登記/管理也主要針對這三類慢病。第四，居民建檔率平均不及30%，低于同期全國城市建檔率(37.6%)[7]，且仍以紙質檔案為主，僅64.1%的CHSI實現電子化，52.8%的CHSI建有檔案基礎信息系統，但基本未使用，檔案的分析利用不夠，“死檔”現象普遍存在。

3.2 慢病防控形勢、瓶頸與對策 安徽省近年來慢病患病呈快速上升勢頭，惡性腫瘤、腦血管病、心臟病和COPD分別位居死因的前四位[4]，不僅如此，成年居民慢病行為危險因素流行率較高，男性現在吸煙率和缺乏體育運動率分別高達62.7%和83.7%[8]，這預示著未來若干年伴隨著社會經濟的發展、人口城鎮化和老齡化的進程，慢病患病水平還將呈增長趨勢，防控需求會不斷增加。合肥作為全省政治經濟和文化中心的省會城市，人口老齡化程度高于全省平均水平，慢病死亡人數占總死亡人數的80%以上[9]，防控形勢甚為嚴峻。

但是，薄弱的網底[2]正成為嚴重制約合肥慢病防控工作發展的瓶頸，尤其是作為慢病防控前哨的CHSI，其財力和人力資源還遠不能滿足防控需求。相關調查顯示：合肥社區慢病防控經費投入明顯不足[10]，不及2004年全國慢病社區綜合防治示范點水平[11]；CHSI基礎設施建設薄弱[10]；防控人員數量不足、兼職過多[12]，再加上重治輕防的專業結構、低學歷/職稱以及普遍較短的慢病防控工作年限(77.0%≤5年)，致使現有隊伍對慢病防與治的理論知識和實踐水平兼有欠缺[12]，直接影響了社區慢病防控工作執行能力。本次調查發現該市社區慢病防控服務水平距離現行《規范》等文件規定和示范區達標要求(如高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60.0%等)[12]存有較大提升空間。

目前，為切實加強慢病防控工作，合肥根據衛計委有關部署，結合建立文明/衛生城市，正積極推進慢病綜合防控示范區創建工作[13]，以促成有利于慢病防控的社會氛圍，但無論如何，筑牢慢病防控的前哨和網底應是重中之重，政府有關部門必須在政策層面上予CHSI以傾斜，逐步增加其慢病防控經費補償、加強其基礎設施和人員建設，著實提高其防控能力；在技術層面上，由于工作處于起步階段，尤其要強調和堅持CHSI慢病防控工作的科學化和規范化管理，即遵照“社區動員、全面建檔、社區診斷、制定規劃、高危篩查、監測報告、系統管理、健康干預”的工作模式[2,14]，逐步建立并完善慢病干預和管理的制度以及監測和評價的機制。

志謝：本調研得到安徽省和合肥市衛生行政主管部門的支持，在此表示衷心感謝!

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9 新民網.合肥人均期望壽命達發達國家水平[EB/OL].(2012-10-24)[2014-01-23].http://news.xinmin.cn/domestic/gnkb/2012/10/24/16854051.html.

10 何婷婷,洪倩.合肥市社區衛生服務機構慢病防治能力建設的現況研究[J].蚌埠醫學院學報,2013,38(3):311-316.

11 白雅敏,周敏茹,陳波,等.全國慢病社區綜合防治示范點基本情況調查[J].中國慢病預防與控制,2007,15(1):2-6.

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13 合肥市衛生局.合肥市衛生系統創建全國文明城市(衛生城市)工作實施方案[EB/OL].(2012-06-21)[2014-01-23].http://www.hefei.gov.cn/n1105/n32798/n277198/n277985/24455457.html.

14 莊魯,陳潔.城區慢性非傳染性疾病管理模式探討[J].中國預防醫學雜志,2010,11(11):1176-1178.