不同舉辦主體社區衛生服務中心經濟運行情況比較

張艷春，秦江梅，張麗芳，王麗坤，劉彩玲，李 婧

新醫改指出，要完善政府對城鄉基層醫療衛生機構的投入機制，鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業。2011年，我國社區衛生服務中心已達7 861個，其中政府、社會和個人舉辦機構分別占84%、12%和4%[1]，不同舉辦主體社區衛生服務機構在城市社區衛生服務網絡中均發揮著重要作用。各類舉辦主體的社區衛生服務機構政府投入及運行狀況一直是政策制定者和研究者關注的熱點。醫療機構的經濟運行狀況一般指機構的收入、支出結構以及與服務量之間的關系等[2]。本研究基于社區衛生綜合改革典型案例研究，從業務收入、政府補助和藥品收入等方面，對比分析不同舉辦主體社區衛生服務中心的經濟運行情況，總結存在的問題，為社區衛生服務機構的發展提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)2011年課題組進行的杭州、合肥、武漢、成都、無錫、銅陵、寶雞和石河子市居民健康詢問調查數據；(2)上述8個城市的90個社區衛生服務中心的機構調查數據。

1.2 抽樣設計 2011年10月，利用各省推薦的80個城市社區衛生綜合改革典型材料，將其中各項改革開展較為完整、做法有特色、改革有動力的城市篩選出來，并按照東中西部地理分布狀況，選擇2個東部城市(杭州和無錫)、3個中部城市(合肥、銅陵和武漢)及3個西部城市(成都、寶雞和石河子)。每個城市抽取12個社區衛生服務中心(低于12個社區衛生服務中心的城市所有社區衛生服務中心均納入研究范圍)，共抽取90個社區衛生服務中心。其中政府舉辦、醫療機構舉辦、企業舉辦和個人舉辦的中心分別為56、15、15和4個，分別占62.2%、16.7%、 16.7%和4.4%。

1.3 研究內容 本研究利用調查問卷了解機構的一般狀況和運行狀況。一般情況包括機構類型、舉辦形式、管理方式、醫療保險、與綜合醫院合作等；運行狀況包括業務收入和服務收費、政府補助情況、藥品收入等。

1.4 統計學方法 以EpiData建立數據庫，數據錄入采用雙錄入及邏輯檢錯，采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 業務收入和服務收入情況

2.1.1 業務收入情況 2008—2011年，政府辦、醫療機構辦、企業辦、個人辦的人均業務收入分別增加了2.8、3.3、2.2、0.5萬元。政府辦人均業務收入每年環比增長18.2%、1.6%、-2.1%，醫療機構辦人均業務收入環比增長21.7%、-2.7%、7.7%，企業辦人均業務收入環比增長9.6%、11.3%、6.7%。見表1。

表1 2008—2011年不同舉辦主體社區衛生服務中心年人均業務收入情況(萬元)

Table1 Average operation revenue of each health worker of CHS centers of different ownerships of 2008—2011

年份(年)合計政府辦醫療機構辦企業辦個人辦20081391591207344200916418814680512010168191142895120111671871539549

2.1.2 服務費用情況 2008—2011年，政府辦和醫療機構辦社區衛生服務中心的次均門診費用逐年下降，政府辦機構次均門診費用環比下降-0.6%、4.5%、5.0%，醫療機構辦次均門診費用環比下降5.6%、7.1%、5.0%；企業辦及個人辦的呈上升趨勢，企業辦環比增長2.7%、2.8%、-0.2%，個人辦環比增長4.1%、13.1%、4.2%。政府辦、醫療機構辦、企業辦和個人辦的社區衛生服務中心次均住院費用均呈增長趨勢，政府辦次均住院費用年環比增長8.2%、5.7%、3.0%，醫療機構辦環比增長7.4%、15.5%、15.0%，企業辦環比增長2.2%、5.1%、4.7%，個人辦5.3%、3.2%、7.3%。見表2。

2.2 政府補助所占比例的變化 2008—2011年，政府辦的社區衛生服務中心政府補助收入(財政收入+上級收入)占總收入比例環比增加8.2%、25.4%、17.7%，醫療機構辦環比下降26.9%、16.2%、-25.7%，企業辦環比增加7.3%、10.3%、69.0%，個人辦2008—2010年環比增加8.2%和57.6%，2011年與2010年相比環比下降35.3%。見表3。

2.3 藥品收入占醫藥收入比例的變化 藥占比是指醫藥收入中藥品收入所占的比重。2008—2011年，政府辦藥占比環比增加3.9%、1.7%、-1.3%； 2008—2010年，醫療機構辦環比下降5.4%和6.1%，2011年與2010年相比環比增加3.9%；企業辦環比增加6.5%、-2.2%、4.0%；個人辦機構，2009年比2008年環比增加8.9%，2010年比2009年環比下降8.7%，2011年比2010年環比下降0.4%。見表4。

表2 2008—2011年不同舉辦主體社區衛生服務中心次均門診和次均住院費用(元)

Table2 Average outpatient and inpatient expenses of CHS centers of different ownerships of 2008—2011

年份(年)次均門診費用政府辦 醫療機構辦 企業辦 個人辦次均住院費用政府辦 醫療機構辦 企業辦 個人辦20088978194803882651239616591378200990277349340428682573169514512010861718507457303229731782149720118186825064763123341918651607

表3 2008—2011年不同舉辦主體社區衛生服務中心政府補助收入占收入的比例(%)

Table3 Government′s investment as a share of revenue of CHS centers of different ownerships of 2008—2011

年份(年)合計政府辦醫療機構辦企業辦個人辦2008178171279109146200918318520411715820102202321711292492011262273215218161

表4 2008—2011年不同舉辦主體社區衛生服務中心藥占比的變化(%)

Table4 Drug revenue as a share of the total medical care of CHS centers of different ownerships of 2008—2011

年份(年)政府辦醫療機構辦企業辦個人辦2008664746461484200969070649152720107026634804812011693689499479

3 討論

3.1 各類機構業務收入均逐年增加，政府辦的人均業務收入高于其他機構 2008—2011年各舉辦主體社區衛生服務中心人均業務收入均有增加，個人辦增幅不大，但是政府辦的人均業務收入一直最高。從次均門診和住院費用看，政府辦和醫療機構辦的次均門診費用逐年下降，企業辦和個人辦的逐年上升；2011年，企業辦和個人辦的次均門診費用相對較低，而政府辦和醫療機構辦相對較高。由此看出，近年來政府辦和醫療機構辦的社區衛生服務中心效益較好，增長較快；而企業辦和個人辦的效益較差，變化幅度不大，面臨更大的生存壓力[3]。政府辦社區衛生服務中心多為原來的街道醫院或者區級醫院轉型而來，在經濟運行方面具有較明顯的優勢[4]，而醫療機構辦的社區衛生服務中心有大醫院的支持和影響，經濟基礎、硬件設施、技術條件及居民的信任度均較好，容易吸引不同病情的患者前來就診，這可能是導致門診和住院費用較高的原因之一。

3.2 政府和企業辦的政府補助占比逐年增加，醫療機構和個人辦的變化趨勢不明顯 將財政收入和上級收入合為政府補助，政府辦和企業辦的政府補助逐年增加。調查的企業辦社區衛生服務中心多分布在銅陵市，而銅陵市對所有社區衛生服務中心采取一視同仁的補助政策，因而政府補助有所增加。2011年，政府辦的政府補助占總收入的比例最高，個人辦最低。由此可見，近年來政府加大了對政府辦社區衛生服務機構的補償力度，以推動相關政策地落實和各項改革的進展[5]，而對非政府辦社區衛生服務機構僅采取政府購買的方式，實行專項補助相對較少。因此政府辦和企業辦的政府補助所占比例逐年增加，而醫療機構和個人辦的增長不明顯。

3.3 政府辦和醫療機構辦的藥占比均較高，而企業辦和個人辦的藥占比相對較低 研究結果顯示，政府辦和醫療機構辦的藥占比均較高，達到60%以上，而企業辦和個人辦的藥占比相對較低。調查的8個典型城市在政府辦和非政府辦社區衛生服務中心均實行了基本藥物制度和零差率銷售，同城區的藥品價格相差不大。藥占比只是反映以藥養醫和合理用藥的一個方面，若全面分析不同舉辦主體社區衛生服務中心用藥的合理性，還需要結合患者結構、用藥結構(如抗生素和激素占比)及用藥數量等數據[6-7]。從這個角度分析，本研究數據尚具有一定的局限性。

4 政策建議

4.1 加強社區衛生服務提供的考核與激勵，促進各類機構可持續發展 在各類機構中，政府辦的機構人均業務收入最多，其次為醫療機構辦的，相關研究顯示，這兩類機構的服務能力也最高[4]。而提高機構服務提供能力、贏得越來越多居民的信任、增加社區衛生服務提供，始終是社區衛生服務機構發展的重要課題。因此為促進各類機構不斷改進服務提供，建議一是針對不同類別社區衛生服務機構采取分類指導，促進各類機構的交流與共同發展；二是在社區衛生服務績效考核與管理過程中，既考慮服務質量、群眾滿意度和費用控制，同時采取措施提高社區衛生人員積極性、增加服務提供數量，促進機構可持續發展。

4.2 借鑒先進地區有益經驗，進一步落實財政補償政策 由于歷史、經濟基礎及社會環境不同，各地社區衛生發展模式各不相同，補償措施也存在差異。但是在推進基層醫療衛生機構改革過程中，有些地區結合當前醫改精神，積極探索出符合本地實際的發展路徑，落實政府投入和補償責任。例如安徽省銅陵市社區衛生服務機構主要由企業舉辦，為了全面落實政府投入責任，將社區衛生服務機構全部確定為公益性質，比照事業單位管理，采用模擬核編的方式核編，每千人口1人；在保障醫院、企業原有的固定投入和經常投入不變的前提下，政府采用購買服務的方式予以補助。在推進社區衛生服務過程中，建議各地借鑒此類先進經驗，探索符合本地實際的社區衛生發展道路，保證社區衛生服務發展滿足本地居民需求。

4.3 推進社區衛生服務機構綜合改革，鞏固國家基本藥物制度 2013年，國務院辦公廳印發了《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》(國辦發〔2013〕14號)，指出鼓勵非政府辦基層醫療衛生機構使用基本藥物；在沒有政府辦基層醫療衛生機構的社區采取政府購買服務方式落實基本藥物制度，確保每個社區都有實施基本藥物制度的基層醫療衛生機構，為非政府辦社區衛生服務機構推進國家基本藥物制度展提供了政策依據。在進一步落實基本藥物制度的過程中，需要加強對各類機構藥品采購、配送、使用和處方行為的監管，既要考慮社區衛生服務機構以基本醫療為主的服務特點，又要避免社區衛生人員的逐利行為，保證用藥的合理性和安全性。因此，鞏固基本藥物制度在社區衛生服務機構的實施需要不斷深化和完善社區衛生服務機構的人事分配、績效考核、與醫保結合等措施。

1 衛生部.2012年中國衛生統計年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2012.

2 李芬，金春林，林海，等.2002—2009年上海市公立醫療機構經濟運行狀況分析[J].中國衛生資源，2011，14(5)：290-292.

3 李晶華,萬兵華,楊艷紅,等.企業轉型社區衛生服務機構與政府舉辦社區衛生服務機構的比較研究[J].醫學與社會,2012，25(2)：33-35.

4 趙琨,張艷春,姚紅霞.不同舉辦主體社區衛生服務機構服務提供比較研究[J].中國全科醫學，2010，13(8)：2430-2432.

5 國務院辦公廳.國務院辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見[EB/OL].http://www.gov.cn/xxgk/pub/govpublic/.2010.

6 張艷春，黨勇，趙琨，等.社區衛生服務藥品政策實施的利益相關者分析[J].中國衛生政策研究,2010，3(5)：47-51.

7 張艷春，李芬，劉清偉，等.社區衛生服務藥品管理政策實施現狀分析[J].中國衛生經濟,2013，29(1)：42-44.