澳大利亞全科醫生培訓體系及其啟示

楊 英，鄭麗云，姜 輝

澳大利亞有著健全的全民醫療保健體系和規范的全科醫生培訓體系，許多方面值得我國學習和借鑒。2013年3月，筆者一行赴澳大利亞進行學習和考察，參觀了墨爾本Monash大學和當地的全科診所，了解了澳大利亞的全民醫療保健體系，醫學教育和住院醫師、全科醫生培訓體系，切身感受了其全科醫生在診所的行醫過程和培訓過程，印象深刻，收獲頗多，因而產生了更為強烈的推進我國全科醫生培訓體系建設的緊迫感和使命感。與此同時，筆者一行也真切體會到澳大利亞全科醫生對中國的友好情誼及其希望加強與中國交流合作的愿望，為今后進一步學習交流打下了良好基礎。

1 澳大利亞全民醫療保健體系為建立全科醫生培訓體系提供保障

在澳大利亞，筆者一行首先了解到的是“Medicare”一詞，即全民醫療保險計劃。澳大利亞從20世紀70年代開始實行全民醫療保險計劃，1984年引入“Medicare”的概念，其目標是為所有澳大利亞人提供基于臨床需求的、能承受的、高質量的醫療服務，所有居住在澳大利亞的澳大利亞或新西蘭公民，或擁有永久居住簽證者均可享有免費醫療，其可以在全科診所和公立醫院作為公立患者、憑一張記錄了詳細個人信息的醫療卡獲得免費醫療，無需支付現金。

全民醫療保險計劃的經費主要來源于聯邦政府和州政府的稅收，澳大利亞年度醫療衛生支出約占國民生產總值的9%；高收入人群還要繳納占可稅收入1.5%的醫療保險稅(Medicare levy)。澳大利亞政府補貼主要用于醫療保健過程中的就診、疾病診斷、治療以及部分藥物。聯邦政府、州政府和地區政府在全民醫療保健體系中承擔不同的責任：聯邦政府主要負責經費的發放；州政府負責全民醫療保健體系建設和經費使用，所有公立醫院由州政府負責管理，以確保在公立醫院就診的公立患者得到免費治療及包括?？漆t生在內的執業醫生、執業驗光師或口腔醫生提供免費或減免費用治療；地區政府負責醫院以外的醫療保健服務，重點是保證低收入人群能享受公共醫療保健資源。藥品輔助計劃使低收入人群能夠以低廉的價格獲得藥品。而作為對全民醫療保險計劃的補充，高收入人群可通過購買商業保險享受更優質、便捷的私人醫療服務。

2 澳大利亞全科醫生培訓體系

在澳大利亞，全科醫學是一種醫學專科，同時也是最大的醫學?？?，全科醫生培訓時間為3～4年，其他專科醫生與全科醫生的比例為1∶2。所有醫學畢業生需要在澳大利亞皇家全科醫學學院(Royal Australian College of General Practitioners，RACGP)或澳大利亞邊遠地區醫學院(Australian College of Rural and Remote Medicine，ACCRM)進行培訓并完成評估、通過考核后才能成為注冊全科醫生。RACGP是澳大利亞最大的全科醫生組織，在制定和維持全科醫學臨床質量標準、教學和科研方面是領導者[1]。

在澳大利亞，全科醫生的學習生涯可分為以下4個階段：(1)醫學生(medical student)；(2)職業前醫生(prevocational doctor)；(3)全科醫學職業培訓注冊學員(vocational general practice registrar)；(4)繼續職業發展(continuing professional development)。成為RACGP注冊全科醫生的過程如圖1所示。

2.1 醫學生 澳大利亞有20所醫學院校，其中11所為5～6年制醫學本科，9所為4年+4年制醫學教育。澳大利亞的醫學本科教育近年來發生了很大變化：(1)現在的醫學教學模式強調主動學習、學習關鍵原則和為終身學習做好準備；(2)醫學教學場所也發生變化，除在傳統的三級教學醫院進行培訓外，還需花更多時間在社區保健場所、私人診所、私立醫院、小城市及鄉村醫院進行培訓；(3)隨著循證醫學發展、醫學知識迅速增長、分子醫學及遺傳學等興起，還有管理機構與消費者帶來的新問題等，醫學教育的內容已發生變化；(4)醫學生來源也發生著變化，約半數的醫學院僅招收已獲得其他專業學位的學生，導致學生的年齡分布較過去更為分散，并且女生超過半數，鄉村和原住民學生也在增加；(5)澳大利亞種族變化(移民)帶來的多元文化等。

注：RACGP=澳大利亞皇家全科醫學學院；FARGP=澳大利亞邊遠地區全科醫生

圖1 通往RACGP全科醫生之路

Figure1 The journey of RACGP general practice

由于全科醫學是澳大利亞最大的醫學?？?，目前約30%的醫學畢業生會進入全科醫學領域，因此，全科醫學在本科教學計劃中有相當大的需求。全科醫學教育的核心價值中有相當一部分與其他醫學專業所需要的職業技能相同，如醫患溝通、熱情、決策及處理不確定和復雜情況等。

2.2 職業前醫生 職業前醫生是指在醫院從事有導師指導的醫療工作的低年資醫生。在澳大利亞，醫學生畢業后可獲得醫學學士學位并進入住院醫師培訓，也稱為畢業后培訓(postgraduate)，第一年為實習(intern)，也被稱為畢業后培訓第1年(PGY1)，其主要在公立醫院和/或社區不同臨床科室進行輪轉，如果決定從事全科醫學科，可以在這一年遞交申請。

在澳大利亞，各個地區職業前醫生的課程計劃和學習需求不盡相同，由畢業后醫學教育委員會聯盟(Confederation of Postgraduate Medical Education Councils，CPMEC)制定的澳大利亞低年資醫生課程計劃框架(Australian Curriculum Framework for Junior Doctors)規定了澳大利亞低年資醫生需要掌握的一些技能，其中大部分內容也適用于全科醫生。

2.3 全科醫學職業培訓注冊學員 澳大利亞全科醫學培訓項目(Australian General Practice Training program，AGPT)是3年全職或等同時間的兼職培訓，第4年可以選擇適用于鄉村地區的額外技能和要求的提高培訓，而對于何時及以何種形式完成基本培訓是彈性的，可以是兼職培訓，也可以間斷培訓(中斷時間不超過3年)。

全科醫學職業培訓內容包括：(1)12個月的醫院培訓：學員有4個必須輪轉的科室，即普通內科、普通外科、急診科和兒科，并需完成3個全科相關科室的輪轉；(2)18個月的全科培訓：學員需在RACGP認定的教學基地完成全科培訓，其中至少有1個學期(6個月)在郊區、鄉村或邊遠地區；(3)6個月的高級技能培訓：學員有進一步提高全科醫學臨床技能的機會，可以在RAGCP認定的機構內完成，選擇鄉村技能、海外職位、科研職位等，或在醫院或診所內進行某一領域的提高培訓。全科醫學職業培訓的具體內容和要求均在全科醫學課程計劃中做了明確規定。

初始通道同步模塊主要功能是運用彈性緩存機制對齊各個通道的數據。ILS模塊主要負責狀態轉換,并給出相應指示信息;Buffer模塊則完成通道數據的緩存。

澳大利亞的住院醫師培訓和全科醫生培訓有很好的銜接，對于尚未決定將全科醫學作為自己職業方向的住院醫師，可以參加全科醫學職業培訓前的替代項目(Prevocational General Practice Placements Program，PGPPP)，這一項目是由全科醫學教育和培訓有限公司(General Practice Education and Training Limited，GPET)以澳大利亞政府名義、為不確定是否參加全科醫生培訓的住院醫師開設的一個短期培訓計劃，目的是鼓勵住院醫師在決定成為全科醫生之前能夠更好地了解全科醫學，了解自己是否具備自主進行醫療保健管理的能力，增加其對初級和次級醫療保健縱向整合的理解，培養其在全科醫學領域的自信、經驗和興趣。PGPPP的平均時間為12周，工作地點可以在城市、社區，也可以在鄉村或邊遠地區，而且有導師指導，可以替代全科醫生職業培訓所要求的部分醫院培訓。此外，RACGP沒有要求學員必須完成畢業后培訓第2年(PGY2)才能進行培訓，一些低年資醫生在決定從事某個?？婆嘤栱椖?包括全科醫學)之前可選擇從事1～2年的醫院培訓，如這些醫生在實習(PGY1)之后完成了額外的醫院培訓(PGY2)，也可以在進入全科醫學職業培訓后提出申請，要求承認其既往培訓經歷，減少相應的培訓時間。

完成全科醫學職業培訓并順利通過RACGP會員資格考試后，學員即可成為RACGP會員(fellow)。RACGP會員資格考試包括3部分，即知識應用考試(Applied Knowledge Test，AKT)、關鍵特征問題(Key Feature Problems，KFP)和客觀結構性臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，前兩部分為在線考試。為給予全科醫生更大的靈活性，RACGP會員資格考試的每個部分可以分開完成和付款，但必須在第1次通過某個在線考試之后的3年內完成。

全科醫學職業培訓醫生在完成AGPT中6個有效的培訓單元后，經所在地區培訓機構(Regional Training Providers，RTPs)高年資醫學教育者同意即可參加知識應用考試，6個有效的培訓單元必須包括2個基本單元，即全科醫學1期(GPT1)；在完成AGPT中8個有效的培訓單元后，經RTPs高年資醫學教育者同意即可參加所有部分的考試，8個有效的培訓單元包括2個基本單元(GPT1)、2個提高單元(全科醫學2期，GPT2)及4個可選或必修的其他單元，如醫院培訓、特殊技能、擴展技能、全科醫學3期(GPT3)等。參加全科醫生職業培訓之前的培訓最多可以承認4個單元。而參加邊遠地區職業培訓計劃(Remote Vocational Training Scheme，RVTS)的醫生需要額外完成12個月的RVTS培訓，才能參加RACGP會員資格考試。

2.4 繼續職業發展 在成為RACGP會員后，所有全科醫生需要通過參加繼續職業發展和繼續保證質量的培訓來維持全科醫生的核心能力。作為繼續職業發展的一種形式，許多全科醫生選擇成為全科醫學教師和指導者，或參與RACGP有關的全科醫生職業標準的制定與建設。

在澳大利亞，某些全科醫生也可能需要獲得基本要求之外的更多技能，如鄉村地區的全科醫生可能需要更高水平的產科和麻醉技術，或對糖尿病、兒科、婦產科及臨終關懷等感興趣，因此，其可以通過不同?？莆瘑T會之間的交叉項目來獲得更多技能，如參加澳大利亞和新西蘭婦產科學院的產科學習獲得文憑(diploma)，參加澳大利亞皮膚科學院的培訓獲得證書等。2008年11月，RACGP創建了全國特殊興趣委員會(National Faculty of Specific Interests，NFSI)，使對某一特定領域有興趣的全科醫生能夠在一起交流、培訓，而不需要去其他?？七M行專門培訓。全科醫生需要自我安排學習，并遵守有關管理規定。

3 澳大利亞全科醫生培訓內容與課程計劃

根據RACGP的定義，全科醫學是“為個人、家庭及其社區提供基本、連續、全面的整體醫療保健”，是以醫患關系為基礎(relationship-based)的醫學?？?，而作為澳大利亞最大的醫學?？?，全科醫生培訓體系為全科醫生提供了大量與患者接觸的機會，使其能夠了解患者及其家庭、家族史等情況，并與患者建立良好的醫患關系。因此，全科醫生應該具備一些獨特的綜合能力：(1)以患者為中心(person centredness)：全科醫生要理解健康、不適和疾病最終都是患者的體驗，醫生的基本任務是以最適宜患者個體的方式緩解疾病的各種癥狀；(2)治療的連續性(continuity of care)：全科醫生應該通過對患者的連續診治并根據患者每次就診的特定情況采用當前的最佳臨床證據，與臨床團隊、輔助科室及其他服務統籌規劃合作，竭力為每個患者的健康、快樂和康復服務；(3)復雜性(comprehensiveness)：全科醫生的臨床實踐和技能不受患者年齡、性別、身體系統、疾病進展或行醫地點限制；(4)全人關懷(whole person care)：在關注患者全部醫療需求的同時，全科醫生還應作為改變個人、家庭及其社區的醫生、咨詢師、倡導者和管理者；(5)診療技術(diagnostic and therapeutic skill)：全科醫生要熟練處理不確定的、未分化的疾病和并發癥，并能夠根據患者的個體情況利用最佳臨床證據，促使患者及其家庭根據個人能力來理解、規劃和管理自身健康[1]。

澳大利亞全科醫生培訓課程計劃(Curriculum)是由RACGP制定的，其內容包括全科醫生能夠獨立行醫、達到社區醫療保健要求、支持當前國家醫療政策和未來醫療保健目標所需具備的知識、技能和態度。該課程計劃強調自主學習，培養自我反饋和終身學習能力，保持臨床實踐水平，不僅針對參加全科醫學職業培訓學員，對醫學生、職業培訓前醫生和全科醫生繼續職業發展都有具體要求。

全科醫學的5個領域反映了獨立行醫的全科醫生所需具備的關鍵知識、技能和態度，其中領域1為溝通技巧和醫患關系，包括溝通技巧、以患者為中心、健康促進、全人關懷等；領域2為專業知識和技能應用，包括體格檢查、診療程序、醫療條件、醫療決策等；領域3為群體健康和全科醫學的內容，包括流行病學、公共衛生、預防、家庭對健康影響、衛生資源等；領域4為職業道德，包括責任、標準、自我評價、教師角色、科研、自我保護、工作網絡等；領域5為組織機構和法律，包括信息學技術、登記、上報、保密、臨床管理等。全科醫學的5個領域組成了復雜而有序的網絡結構，以確保全科醫生所需要的關鍵技能均涵蓋在教學和培訓之中。“全科醫學之星”[2](見圖2)將全科醫學的5個領域與終身學習緊密結合在一起，是全科醫生學習生涯需要達到的培訓要求。

目前，澳大利亞使用的2011版課程計劃(RACGP Curriculum for Australian General Practice 2011)是在1998版和2007版課程計劃基礎上修訂而成的，并增加了一些新的內容，主要內容包括：(1)作為醫學?？频娜漆t學的原則；(2)全科醫生需要掌握的全科醫學領域知識；(3)全科醫生終身學習所需內容(從醫學生到職業前醫生、全科醫學職業培訓注冊學員和繼續職業發展)；(4)大多數人就診的原因(常見的臨床表現)；(5)近年來全科醫學發展變化。2011版課程計劃詳細闡述了與不同人群、癥狀和診療過程有關的全科醫生培訓和教學的目標；整合了因澳大利亞全科醫學發展變化而帶來的新的教育和培訓需求，如進一步強調基于能力的培訓并逐漸改變傳統的基于時間的培訓模式；在全科醫生的傳統技能之外增加符合當今時代要求的技能，重點是管理、教學、科研、質量和安全、團隊合作、電子健康病歷和領導力；還整合了全科醫學領域的最新信息，如澳大利亞全科醫學統計數據、RACGP新的倡議和政策及澳大利亞政府相關政策變化等；重新編排了課程計劃內容，增加了其實用性，使全科醫生職業培訓醫生、指導教師、地區培訓提供者和全科醫學教育提供者更易于了解、掌握和運用。

圖2 “全科醫學之星”

2011版課程計劃遵循成年人教學特點和原則并貫穿全科醫生的終身學習生涯[2]，即：(1)以需求為重點進行培訓(needs focused training)，直接為滿足澳大利亞社會特點和健康需求服務；(2)學習是連續性的(learning as a continuum)，將全科醫學職業培訓與醫學本科教育、畢業后教育以及繼續醫學教育相結合；(3)終身學習(lifelong learning)，鼓勵全科醫生在其整個職業生涯中不斷豐富知識并提高技能；(4)經驗式學習(experiential learning)，強調培訓是對全科醫學常見的典型患者臨床表現進行的有指導的“真實”臨床診療過程；(5)目的驅動式學習(purpose driven learning)，明確指出學習的目的和要求，以便學員選擇明智的學習途徑；(6)整合培訓(integrated training)，平衡和整合經驗式學習、信息基礎和反思式學習(reflective learning)；(7)成年人學習(adult learning)，在承認不同學習風格和需求的基礎上采取多種學習模式；(8)自我驅動式學習(self directed learning)，期待成年人學生進行學習選擇時具有充分自主性；(9)反饋(feedback)，將定期對學員的臨床表現進行高質量的反饋作為完整的教學和指導的重要組成部分；(10)評價(assessment)，在培訓中和培訓結束時定期評價學員完成課程計劃情況，評價其是否達到培訓要求。澳大利亞全科醫生培訓課程計劃主要教學內容見表1。

表1 澳大利亞全科醫生培訓課程計劃主要教學內容

全科醫生真正的工作場所是全科診所，因此，澳大利亞全科醫生培訓的主要場所也在全科診所，3年職業培訓中要求有2年在全科診所，這2年可分為4個單元，而一名全科醫生在一個診所最多待2個單元(1年)，并至少有半年時間在郊區或邊遠地區。全科診所要接受RTPs的各項評估，硬件、病例及病種數、師資等符合要求者才能被認定為培訓基地，承擔全科醫生培訓任務；對于指導教師也有具體要求，通常是一對一帶教，如筆者一行本次參觀的Dandenong Superclinic有18名全科醫生，其中只有2名具備帶教資格，一般接受1～2名培訓學員。RTPs會定期組織師資培訓并進行評估和反饋。

在澳大利亞，參加全科醫學職業培訓的學員一般是全職的，每天在診所工作7.0～7.5 h，每周工作5 d，2周工作時間不應少于76.0 h，其中包括1次/周的養老院出診。GPT1培訓學員每周有2.0 h由導師負責帶教，一般是患者在學員診室由學員獨自接診并做出診療意見后，再到導師診室由導師重新診療一次，隨后導師會對學員診斷和治療中存在的問題進行反饋；其余時間學員一般可以獨自接診患者，出現自己不能解決的問題時隨時向導師咨詢。GPT2培訓學員每周有1.5 h由導師負責帶教，參加至少1.0 h診所的教學活動，1.0～2.0 h的家庭用藥隨訪，并不定期參加?？漆t生舉辦的教學講座，每個單元至少參加2次2整天的RTPs集中學習。導師可以獲得RTPs支付的不多的帶教經費，可能還不如診金收入高，Dandenong Superclinic的院長和另一名導師都認為診所成為RACGP認可的培訓基地更多的是一種社會責任，也是整體實力的體現，有利于擴大診所的影響和提高聲譽；作為全科醫生指導教師同樣如此，并且也是出于對教學工作的熱愛。RACGP課程計劃對全科醫生教學能力的培養也有具體要求。

4 澳大利亞全科醫生培訓管理機構

澳大利亞全科醫生培訓由兩個機構，即GPET和RVTS，根據RACGP制定的標準進行管理。GPET由澳大利亞政府成立于2001年[1]，旨在建立和管理被認可的全科醫生培訓體系，是澳大利亞最大的全科醫生培訓機構，提供AGPT，包括普通和鄉村全科醫生培訓。RTPs是GPET下屬的為某個地區提供教學和培訓的管理機構，經費來源于GPET的撥款，每三年要接受GPET和RACGP再認定，目前全澳大利亞共有17個這樣的機構。通常從每年4月份開始申請次年的AGPT培訓職位，或在當年的晚些時候有第2次申請機會；申請分為3步：第1步是網上申請和資格審查，通過www.agpe.com.au進行；第2步是全國評估和排位；第3步是位置考慮和選擇。2013年AGPT共有1 100個培訓職位。RVTS僅提供邊遠地區或孤立社區的培訓，主要采用結構式遠程教育，包括以遠程會議形式進行的每周教學單元、每年兩次的教學工作會議以及遠程督導、個性化培訓建議等。RVTS于每年5月份開放申請次年的培訓職位，參加培訓人數較少，2013年RVTS共有22個培訓職位。

5 澳大利亞全科醫生培訓體系帶來的啟示

澳大利亞有著規范的全科醫生培訓制度和完善的培訓體系，許多方面值得我國借鑒和學習。

首先，應加強初級衛生保健體系建設，建立健全基層醫院與大醫院的雙向轉診制度。筆者一行對澳大利亞住院醫師和全科醫生培訓體系印象最為深刻的是澳大利亞全民醫療保險計劃，這一計劃使所有澳大利亞居民享有免費醫療和低廉的藥品，與我國“看病難、看病貴”現象形成鮮明對比。澳大利亞全科醫生具有相當高的社會地位和經濟地位，與患者有著良好的關系，居民對全民醫療保健體系有相當高的滿意度。澳大利亞全民醫療保險計劃要求所有人初次就診時只有看全科醫生才能享有免費醫療，需要看?？漆t生時要由全科醫生轉診，否則就不能享有免費醫療，這是澳大利亞全科醫學發展的基礎，也為全科醫生培訓體系建設提供了保障。因此，我國也應該加強初級衛生保健體系建設，增加中央和地方財政對醫療衛生的投入，建立健全基層醫院與大醫院的雙向轉診制度。

其次，要建立健全激勵機制，鼓勵全科醫生參加培訓，去基層工作。澳大利亞的醫生屬于精英階層，只有最優秀的學生才能進入醫學院學習，而我國大批優秀醫學畢業生流失到國外或進入其他高收入行業。在澳大利亞，完成全科醫學職業培訓的全科醫生可以按?？漆t生注冊而得到更多的收入，且RACGP通過補助(如住房補助、診所補助等)和增加收入(提高診療費等)等方法鼓勵全科醫生去農村和邊遠地區行醫。我國全科醫生培訓制度和住院醫師培訓制度尚不完善，應逐步建立健全全科醫生培訓制度和住院醫師培訓制度，提高全科醫生從業數量和培訓質量，使醫療服務向基層醫院下沉，逐步提高醫生待遇尤其是正在參加培訓的醫生的待遇，并關注其身心健康。此外，澳大利亞的全民醫療保險計劃雖然對患者每次就診應收取的費用有具體標準，但有經驗的口碑好的醫生可自行提高收費標準，超出全民醫療保險計劃收費標準的費用部分由患者自己負擔，醫生只需要在患者就診前進行告知即可。這種收費方式公開透明，也得到了患者認可。在澳大利亞，患者看病無需送“紅包”，也無需送禮，這與澳大利亞具有保護醫生和患者雙方利益的健全的保健體系息息相關。我國應從制度上保證醫生的合法收入，承認醫生醫術有差別，讓醫術精湛的優秀醫生能夠通過優質的醫療服務獲得更高收入，這樣才能鼓勵醫生不斷提高其醫療技術水平，而無需通過多開檢查項目、開大處方等來提高收入。

再次，應加強基層教學基地建設，全方面提高全科醫生培訓質量。目前我國衛生和計劃生育委員會及北京市全科醫學培訓細則規定的全科醫生培訓時間為3年，其中基層教學實踐基地培訓時間為6～7個月[3]，且通常只在一個基地完成培訓。對于這個問題，一方面要鼓勵完成培訓的全科醫生真正到基層工作，提高基層醫療水平；另一方面，要有針對性地加強基層培訓醫生師資力量，提高教學水平，明確全科醫生帶教形式和內容的要求和指導原則，并建立健全激勵機制，鼓勵基層全科醫生參與到全科醫生培訓中來。

2011年，我國頒布了《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》[4]，該指導意見中明確指出：到2020年，我國將初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式，基本建立全科醫生與城鄉居民比較穩定的服務關系，基本實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生，基本適應人民群眾基本醫療衛生服務需求。為保證該指導意見能落到實處，各級政府應充分認識建立全科醫生制度的重要性和必要性，逐步建立統一規范的全科醫生培養制度，建立健全全科醫生的激勵機制和保障機制，積極穩妥地推進全科醫生制度建設。

1 General practice：connecting the dots for students and junior doctors[EB/OL].(2012-06-22)[2013-04-26].http://www.racgp.org.au/download/Documents/Membership/connectingthedots.pdf.

2 The RACGP Curriculum for Australian General Practice[EB/OL].(2011-02-07)[2013-04-26].http://curriculum.racgp.org.au/media/13228/racgp2011curriculum.pdf.

3 北京市衛生局.北京地區專科醫師培訓細則[M].2版.北京：中國協和醫科大學出版社.2009：185-209.

4 國發〔2011〕23號.國務院關于建立全科醫生制度的指導意見[EB/OL].(2011-07-07)[2013-11-01].http：//www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.