單發性和多發性腹膜透析相關性腹膜炎的臨床特征及預后對比分析

張蓓茹，田 密，于 銳，白 瑜，吳 巖，張靜娟，李 丹，李德天

腹膜透析是慢性腎衰竭的主要替代療法之一。盡管隨著連接系統、消毒措施和無菌操作技術的不斷改進，腹膜炎的發生率明顯下降，但是腹膜透析相關性腹膜炎仍然是腹膜透析的主要并發癥，是患者退出腹膜透析的首要原因[1]，多發性腹膜透析腹膜透析相關性性腹膜炎是患者死亡的獨立危險因素[2]。目前多發性腹膜透析相關性腹膜炎的相關研究較少，本研究通過對在本院腹膜透析中心行腹膜透析發生腹膜透析相關性腹膜炎患者的臨床資料進行回顧性分析，探討腹膜透析相關性腹膜炎的臨床特征、致病菌及預后，用以指導臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月—2013年3月本院透析中心發生腹膜透析相關性腹膜炎的67例患者為研究對象。患者均為慢性腎衰竭，在本院腹膜透析中心置管，采用百特公司生產的雙聯系統行腹膜透析，且均行規律隨訪。67例患者中男32例、女35例，年齡30～87歲，平均(60.8±15.7)歲。腎臟基礎疾病包括：慢性腎小球腎炎24例、糖尿病腎病17例、高血壓腎損害9例、藥物性腎損害6例、缺血性腎臟病1例、痛風性腎病2例、不明原因8例。

1.2 診斷標準與致病菌培養鑒定 按照國際腹膜透析協會(ISPD)指南[3]，腹膜透析相關性腹膜炎的診斷標準為：(1)腹痛和/或透出液渾濁，伴或不伴發熱；(2)腹膜透析流出液中白細胞計數>100個/μl，中性粒細胞分數>0.50；(3)腹膜透析流出液培養有病原微生物生長。符合以上3項標準中的2項即可診斷為腹膜透析相關性腹膜炎。進行腹膜透析流出液致病菌培養及鑒定時，先留取腹膜透析流出液(腹膜透析流出液至少留腹2 h以上)行常規檢查，同時無菌留取腹膜透析流出液分別接種于血液增菌需氧瓶和厭氧瓶中，每瓶8～10 ml；應用美國BD公司BATEC 9240全自動血液增菌培養儀培養監測，陽性報警后分離培養。致病菌鑒定采用法國生物梅里埃API和VITEK 2-COMPACT系統。

1.3 分組 按照腹膜炎發生的次數分為單發組(發生1次腹膜炎)和多發組(發生2次及以上腹膜炎)。在腹膜透析過程中，將發生2次及以上的腹膜透析相關性腹膜炎定義為多發性腹膜炎，包括復發(腹膜炎治療完成后4周內再次發生腹膜炎，致病菌相同或培養陰性)、再發(腹膜炎治療完成后4周內再次發生腹膜炎，但致病菌不同)、再現(腹膜炎治療完成后4周后再次發生腹膜炎，致病菌相同)及其他(指腹膜炎再次發生，但不屬于上述3種情況)。

1.4 治療方案 腹膜炎的初始治療方案采取第一代頭孢聯合第三代頭孢類抗生素，1次/d，腹腔內用藥。待病原學結果回報，選用敏感抗生素，根據指南制定療程[3]。經足量敏感抗生素治療5 d病情仍難以控制者，予以拔除導管。診斷為真菌性腹膜炎者建議拔管，若患者因各種原因無法行腹膜透析拔管，則給予氟康唑腹腔灌入聯合兩性霉素B封管治療[4]。

1.5 腹膜炎轉歸 包括完全緩解(指腹膜炎經過有效治療后完全治愈，臨床癥狀消失，腹膜透析流出液澄清，白細胞計數≤100個/μl，中性粒細胞分數≤0.50，病原學檢查陰性，且腹膜炎沒有復發或再發)、拔管轉血液透析或發生腹膜炎相關性死亡(指患者因活動性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎發生2周內死亡)[5]。對于多發性腹膜炎患者，僅記錄第2次腹膜炎的預后情況。

1.6 資料收集 收集所有入選病例的臨床資料，包括性別、年齡、原發病、第1次腹膜炎距開始腹膜透析時間、居住地、腹膜透析操作方式(自己、家人、保姆操作)等；血常規及生化指標為第1次發生腹膜炎時的檢查結果，多發性腹膜炎為第2次發生腹膜炎時的檢查結果。

2 結果

2.1 臨床特征 單發組患者35例，多發組患者32例(其中有27例患者出現2次腹膜炎，3例患者出現3次腹膜炎，1例患者出現5次腹膜炎，1例患者出現6次腹膜炎)。對于發生2次及以上腹膜炎患者僅記錄第2次腹膜炎時的一般情況。兩組患者的性別構成、年齡、文化程度、居住地、糖尿病發生率、第1次腹膜炎距開始腹膜透析時間、腎功能指標及血鉀水平間差異無統計學意義(P>0.05)；兩組腹膜透析操作方式及血紅蛋白和清蛋白水平間差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 腹膜炎致病菌 兩組患者共發生109例次腹膜炎，但本研究僅對單發組和多發組患者第1、2次腹膜炎的致病菌進行分析，共99例次腹膜炎納入本研究中。其中4例次未行腹膜透出液致病菌培養，25例次培養陰性，共得到陽性菌70例次，培養陽性率為70.7%。單發組及多發組的腹膜炎致病菌情況見表2。不同組患者的致病菌構成間差異有統計學意義(χ2=14.429，P=0.025)，單發組和多發組第1次腹膜炎的致病菌以革蘭陽性球菌為主，多發組第2次腹膜炎致病菌以真菌為主(見表2)。

2.3 腹膜炎的預后 單發組完全緩解21例、拔管8例、死亡6例，多發組完全緩解16例、拔管11例、死亡5例，兩組預后間差異無統計學意義(χ2=1.108,P=0.575)。

3 討論

多發性腹膜炎能夠導致患者住院率增加、腹膜功能喪失，嚴重影響了患者的生活質量，在臨床上越來越受到重視，但導致患者發生多發性腹膜炎的病因尚不明確。本研究回顧性分析了單發性腹膜炎與多發性腹膜炎患者的臨床特征、致病菌及預后，為臨床診治及預防多發性腹膜炎提供了幫助。

腹膜炎是導致患者退出腹膜透析的主要原因，多種因素與腹膜炎的發生相關，如患者年齡、性別、胃腸道癥狀、無菌觀念和操作技術、患者受教育程度、致病菌等[6-8]；同時大量研究證明低蛋白血癥與腹膜炎的發生密切相關[9-10]，本研究同樣發現多發組患者清蛋白水平低于單發組，提示低蛋白血癥可能是多發性腹膜炎發生的危險因素；同時還發現多發組患者的血紅蛋白水平也低于單發組患者，與牛紅心等[11]研究結果相似。因此在患者隨訪過程中，應關注患者的營養狀況，積極糾正貧血和低蛋白血癥，以減少腹膜炎尤其是多發性腹膜炎的發生。輔助進行腹膜透析方式是否能夠增加腹膜炎的發生，目前結論并不一致。Lobbedez等[12]研究發現，與患者本人進行腹膜透析操作相比，輔助腹膜透析患者有更高的腹膜炎發生率，而國內徐紅等[13]單中心研究發現輔助腹膜透析并沒有增加腹膜炎的發生率[13]，在該研究中輔助腹膜透析包括家人或保姆輔助腹膜透析操作。本研究發現多發組中保姆輔助腹膜透析操作患者的比例高于單發組，提示保姆輔助腹膜透析操作可能會增加多發性腹膜炎的發生風險，分析原因可能與保姆相對不固定、沒有接受相應培訓等有關，這也提示在患者管理中應更多關注腹膜透析的操作，對于經常更換操作人員的患者及其輔助人員應重新進行培訓。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：*為χ2值

表2 兩組患者腹膜透析流出液致病菌情況

注：與組內其他致病菌比較，*P<0.05

近幾年，腹膜炎的致病菌譜發生了變化，Huang等[14]回顧分析了過去26年間腹膜炎致病菌譜的變化，發現革蘭陽性球菌仍然是主要致病菌，但是革蘭陰性桿菌的比例有所增加，達到了23.7%[14]。既往筆者對2008年4月—2011年4月本院腹膜透析中心腹膜炎致病菌的調查也發現以革蘭陽性球菌感染為主(占39.59%)，但革蘭陰性桿菌的比例已經達到了37.50%[15]。本研究同樣發現，無論是單發組還是多發組第1次腹膜炎，致病菌仍以革蘭氏陽性菌為主，多發組第2次腹膜炎致病菌譜有所變化，以真菌性腹膜炎為主。考慮可能與抗生素的使用相關[16]。最近一項前瞻性隨機研究證明在使用抗生素的同時預防性給予抗真菌藥物可以明顯減少真菌性腹膜炎的發生[17]，因此預防性行抗真菌治療可以有效降低真菌性腹膜炎的發生，進而減少多發性腹膜炎的發生。

已有研究表明多發性腹膜炎可以增加患者住院率及病死率[2]，但本研究沒有對患者的腹膜透析質量進行觀察，僅對腹膜炎的預后進行了評估，發現單發組與多發組在腹膜炎預后上不存在差異。根據國際腹膜透析協會(ISPD)指南，多發性腹膜炎根據發生的時間和致病菌可以進一步分為復發、再發、再現及其他類型，其可能代表著不同的臨床情況、有不同的致病菌譜和預后[18-20]。由于本研究病例數有限，沒有對多發性腹膜炎進行亞組分析，需在今后的研究中進一步分析不同類型多發性腹膜炎的致病菌及預后情況。

總之，本研究提示低蛋白血癥、貧血以及保姆輔助腹膜透析操作可能是多發性腹膜炎的易患因素。而在多發性腹膜炎的第2次致病菌中真菌感染的比例明顯增加，這些結果的獲得有利于指導臨床有針對性地進行患者管理和采取有效措施，以期減少多發性腹膜炎的發生。

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