上海市社區衛生服務中心中醫專題社區診斷項目現狀調查分析

顧怡勤，施永興，陸超娣，顧競春

社區診斷(community diagnosis)是社區衛生服務工作者運用社會學、流行病學和管理學的研究方法對社區人群健康問題及社區資源進行調查，發現和分析社區人群的主要健康問題，通過實施有效干預措施，達到利用社區現有的衛生資源來解決社區人群主要衛生問題的目的。中醫專題社區診斷是社區診斷的延伸，其主要針對社區居民的主要健康問題及體質狀態，應用中醫藥理論和方法，通過對現有社區中醫藥服務資料的收集及中醫藥服務專項調查，總結分析社區中醫藥服務特征，實施社區中醫藥干預，從而滿足社區居民中醫藥服務需求。

上海市衛生局《上海市中醫藥特色示范社區衛生服務中心建設標準及有關指標解釋》([2011]25號文附件)明確提出“根據社區衛生診斷報告中醫專題社區診斷項目，制定有針對性的中醫健康教育方案和宣教計劃”。社區衛生服務中心是向社區居民提供基本公共衛生服務的主要機構，要為社區居民提供高效優質的社區衛生服務，其首要和基礎的工作就是要有一個全面、正確的社區衛生診斷[1]。為了解上海市社區衛生服務機構中醫專題社區診斷的開展情況，本研究對上海市51家社區衛生服務中心的中醫專題社區衛生診斷項目開展情況進行了調查。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本次調查資料來源于2012年上海市示范社區衛生服務中心現場檢查評估材料以及2012年上海市中醫藥特色示范社區衛生服務中心中期評估檢查資料。

1.2 調查內容 本次調查的主要內容是上海市51家社區衛生服務中心2009—2011年的中醫專題社區診斷報告，從診斷報告的形式、書寫格式、主要診斷方法以及內容的完整性4方面進行分析。

1.2.1 報告形式 按照收集到的中醫專題診斷報告的形式，分為獨立成篇與包含在社區診斷報告中。獨立成篇即形成單獨的中醫專題診斷報告；包含在社區診斷報告中即將中醫專題診斷作為社區診斷報告中的一項內容。

1.2.2 診斷報告的書寫格式 社區衛生診斷報告可分為學術論文版和簡化版兩種[2]。學術論文版應包括首頁、目錄、摘要、正文；簡化版的診斷報告類似于一篇摘要。

1.2.3 主要診斷方法 目前針對社區衛生診斷的主要調查方法有問卷調查法、選題小組法及定性、定量綜合應用法。問卷調查法是用書面形式收集研究材料的一種調查手段，調查問卷基本上分為3類：(1)慢性病基線調查及知識-態度-行為(KAP)問卷調查；(2)自制的慢性病及其行為危險因素調查問卷或家庭健康調查表；(3)居民健康檔案表[3]。選題小組法是一種程序化小組討論，其目的是為了尋找健康問題，并把所發現的問題按其重要程度排序[4]。定性、定量綜合應用法是綜合應用定量調查和定性調查兩種方法，其中定量調查可采用調查表形式進行，定性調查可采用訪談、討論的方法進行。

1.2.4 報告內容 結合《社區衛生診斷技術手冊》(試用)[5]、《國家基本公共衛生服務項目技術規范》[6]以及《上海市中醫藥特色示范社區衛生服務中心建設標準及有關指標解釋》[7](以下簡稱“指標解釋”)中相關要求，一份完整的中醫專題社區診斷應包含4大方面18個具體項目(見表1)。內容的完整性分析應對照表1標記出每份診斷報告中涉及的項目，>15項計為完整率>80%，表明診斷報告內容完整性好，報告質量高；而≤10項計為完整率<60%，表明診斷報告內容不完整，報告質量低。

表1 中醫專題社區診斷報告內容

1.3 統計學方法 采用Excel 2003進行數據雙人平行錄入，對51家社區衛生服務中心51份中醫專題社區診斷報告的形式、書寫格式、診斷方法和內容進行統計學描述，并對目前上海市社區衛生服務中心中醫專題社區診斷項目開展情況進行分析。

2 結果

2.1 基本情況 共收集到來自上海市51家社區衛生服務中心的51份中醫專題社區診斷報告，涵蓋了上海市16個區(崇明縣除外)，其中包括中心城區22家(43.1%)，郊區29家(56.9%)。14家(27.5%)為全國示范社區衛生服務中心，25家(49.0%)為上海市示范社區衛生服務中心，38家(74.5%)為上海市中醫藥特色示范社區衛生服務中心，均為上海市社區中醫藥工作基礎較好的社區衛生服務中心，代表性較好。

2.2 中醫專題診斷報告的形式 51份中醫專題社區診斷報告中獨立成篇的有27份，占52.9%；其余24份包含在社區診斷報告中，占47.1%。

2.3 中醫專題社區診斷報告的書寫格式 51份中醫專題社區診斷報告中簡化版所占比例較高(見表2)。

表2 中醫專題社區診斷報告的格式

2.4 中醫專題社區診斷的方法 社區衛生服務中心中醫專題社區診斷的方法主要是問卷調查法，其次是定性、定量綜合應用法(見表3)。

表3 中醫專題社區診斷報告的診斷方法

注：KAP=知識-態度-行為

2.5 中醫專題社區診斷的內容完整性 將收集到的中醫專題社區診斷報告的內容與完整的中醫專題社區診斷報告的4大部分18項具體內容進行逐一對照，結果顯示完整率<60%的報告所占比例最高(見表4)。在18項內容中，51份報告涉及比例最高的4項內容是：中醫體質辨識、社區衛生服務中心中醫藥服務需要與利用指標、社區環境特征和人口學指標(并列)；內容涉及比例最低的3項內容是：社區中醫藥總資源指標、 ≥60歲老年人健康狀況與生活質量指標和孕產婦健康狀況(見表5)。

表4 中醫專題社區診斷報告內容完整性

3 討論

3.1 中醫專題社區診斷項目是開展社區中醫藥服務首要的基礎性工作 接受調查的51家社區衛生服務中心中有39家(76.5%)是全國或上海市示范社區衛生服務中心，其余的社區衛生服務中心也具備較好的中醫藥基礎，均已在社區診斷的基礎上或作為單個項目開展了中醫專題社區診斷。《國家基本公共衛生服務技術規范》中將“中醫藥技術”作為獨立章節單獨列出，并對≥65歲老年人、孕產婦、0～6歲兒童、高血壓患者和2型糖尿病患者的中醫健康管理服務提出了要求。《上海市基層中醫藥服務能力提升工程的實施意見》(滬衛中醫[2013]1號文)中要求“創新基層中醫藥服務模式，探索融中醫藥服務項目在內的基本公共衛生服務規范”，即在現有的慢病管理中，融入中醫藥內容，采用中西醫結合慢病干預管理措施。因此，中醫專題社區診斷應該是社區診斷中不可或缺的一部分，可以針對社區居民的主要健康問題及疾病的流行趨勢，積極應用中醫藥理論和方法，收集現有社區中醫藥服務資料，并對社區中醫藥服務進行專項調查，充分利用現有衛生資源，滿足社區居民中醫藥服務需求。通過動員社區參與發揮中醫藥優勢，采用中西醫結合的干預措施為社區居民服務。

表5 18項內容的完成情況

3.2 采用綜合性診斷方法進行中醫專題社區診斷，充分利用現有資料 對51份中醫專題社區診斷的診斷方法分析顯示，76.5%(39/51)采用問卷調查法，為中醫專題社區診斷的主要方法，其中主要來源于居民健康檔案表和自制調查表，分別占社區衛生服務中心問卷調查法的48.7%(19/39)和46.2%(18/39)，但也有少部分來源于慢性病基線調查及KAP問卷調查；在定性和定量資料綜合利用方面尚有不足，僅21.6%的社區衛生服務中心綜合應用了兩種方法；只有1家社區衛生服務中心采用選題小組法。選題小組法為一種較經濟、高效的方法，不僅節省了大量基線調查的人力、物力，制定出的干預計劃也較有針對性。開展中醫專題社區診斷工作需要做大量的基線調查隨訪工作，在具體實施過程中，充分利用日常工作中各種報表、資料，綜合應用定性、定量的方法進行描述和分析，可以避免重復調查，節約人力和物力。

3.3 中醫專題社區診斷項目內容應凸顯中醫藥特色與優勢 本調查結果顯示，雖然從診斷報告內容>80%的完整率上看，包含在社區診斷中的中醫專題社區診斷報告(5.9%)高于獨立成篇的報告，但從診斷報告的具體內容上看，獨立成篇的中醫專題社區診斷報告更具中醫藥特色。獨立成篇的中醫專題社區診斷報告在項目內容“成年人中醫預防保健知識水平指標、社區衛生服務中心中醫藥資源指標、社區衛生服務中心中醫藥服務需要與利用指標”等的完成比例上均高于包含在社區診斷中的中醫專題社區診斷報告。中醫專題社區診斷既是社區診斷的一部分，又獨立于社區診斷。中醫社區診斷的內容應該體現出社區診斷的完整性，包含有中西醫結合的內容，以供家庭醫生進行慢病管理時參考。與社區診斷相比，除了涵蓋社區環境特征和社區人群特征外，中醫專題社區診斷應重點描述社區中醫藥服務資源特征，開展社區中醫藥服務專項調查；在對社區衛生環境特征進行分析時，應著重分析中醫藥相關的因素，在確定優先干預項目時也應注意發揮中醫藥優勢。

3.4 目前的中醫專題社區診斷報告與衛生部規范要求尚存在較大差距 在衛生部的要求下，社區診斷已作為一項日常工作在各個社區衛生服務中心開展，2008年出臺的《社區衛生診斷技術手冊》(試用)為社區醫務工作人員開展社區衛生診斷提供了規范化的指導。但從本次調查結果來看，一部分社區衛生服務中心尚未撰寫獨立的中醫專題社區診斷報告，51份中醫專題社區診斷報告中簡化版所占比例高于論文版，中醫專題社區診斷報告的書寫格式需進一步規范，診斷方式比較單一，對于定性資料的收集和分析方面比較薄弱，在內容的完整性上還有欠缺。雖然有《社區衛生診斷技術手冊》(試用)作為參考，有“技術規范”和“指標解釋”作為中醫專題社區診斷的主要框架，但目前上海市各社區衛生服務中心的中醫專題社區診斷報告的質量仍與衛生部規范要求存在較大差距，中醫專題社區診斷工作的開展還有待進一步提高。

3.5 制定中醫專題社區診斷技術手冊，提高中醫專題社區診斷質量 上海市衛生局《關于組織申報上海市中醫藥特色示范社區衛生服務中心的通知》([2011]25號文附件)中將中醫專題社區診斷作為中醫藥特色示范社區衛生服務中心的考核標準之一，并明確了中醫專題社區診斷應包含“中醫體質辨識、現有社區中醫藥服務資料收集與社區中醫藥服務專項調查、需要與利用”3方面內容。本調查顯示，在《中醫專題社區診斷報告標準》中 “中醫體質辨識”和“社區衛生服務中心中醫藥服務需要與利用指標”的項目完成情況順位分別為1和2，說明政策性文件對于規范中醫專題社區診斷報告有積極的促進作用。

開展中醫專題社區診斷項目工作是制定切實可行和富有成效的社區中醫預防保健服務和中醫醫療服務的先決條件，一方面為制定社區中醫藥干預規劃提供方向和依據，另一方面可以更好地掌握社區居民對中醫藥服務的需求和利用情況，更好地為社區居民服務。因此，制定相關中醫專題社區診斷技術手冊，指導和規范社區衛生服務中心醫務人員開展中醫專題社區診斷工作迫在眉睫。

1 孫秀云,郭愛民.社區衛生診斷開展現狀及其在社區衛生工作中的作用探討[J].中國初級衛生保健,2012,26(1):32-34.

2 劉民,常藝,沈勵,等.社區衛生診斷的設計與實施[J].中國全科醫學,2011，14(1):18-22.

3 李燕茹,劉移民.社區衛生診斷的研究現狀[J].中國全科醫學,2011，14(1):15-17.

4 劉靜,崔小波,遲宓宓,等.選題小組法在社區診斷中的應用[J].中國全科醫學,2003,6(6):492-493.

5 董艷敏，陳博文.社區衛生診斷技術手冊(試用)[M].北京:北京大學醫學出版社，2008.

6 秦懷金，陳博文.國家基本公共衛生服務項目技術規范[M].北京:人民衛生出版社，2012.

7 上海市衛生局.關于組織申報上海市中醫藥特色示范社區衛生服務中心的通知[EB/OL].上海：(2011-06-29)[2013-05-23].http://wsj.sh.gov.cn/website/b/63001.shtml.