澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫療案例分析
——經前期綜合征

1 病案簡介

Joan，26歲，欲行常規宮頸涂片檢查而來就診。當問及其月經情況時，她說她想了解怎樣應對經前期緊張。在過去1年中，她很害怕經歷經前1周的時間。而且很容易遷怒于丈夫和兩個孩子，常突然出現無明顯誘因的哭泣。她經常感覺頭痛及乳腺疼痛。Joan的朋友推薦她使用月見草油緩解不適，她便開始應用。

3個月后Joan攜帶她記錄的表格再次就診，記錄表明她患有典型的經前期綜合征。同時告知她一些健康、有益的生活方式，還給她一些關于經前期綜合征病因學和治療方法的書面資料。2個月后她因為其他原因再次就診，Joan興奮地告訴我，她的癥狀明顯好轉。

2 問題及解答

2.1 經前期緊張、經前期綜合征及經前情緒障礙有何區別？ 經前期緊張通常用于描述月經前期相關癥候群。經前期綜合征及經前情緒障礙為醫學名詞。經前期綜合征是一個來自第十版國際疾病分類的疾病診斷名詞。此類疾病的惟一診斷標準由月經周期中身體及情緒的不適癥狀決定。美國精神病協會精神障礙診斷和統計手冊第四版(DSM-IV)中，經前情緒障礙為比較特殊的疾病狀態，且此名詞成功替換了DSM-Ⅲ中的黃體后期精神障礙。經前情緒障礙的診斷標準見表1。

表1 經前情緒障礙DSM-IV中的診斷標準(美國精神病協會)

2.2 經前期綜合征婦女的主訴是什么？ 經前期綜合征婦女主訴包括多種癥狀。經前期綜合征婦女的情感、認知及身體癥狀普遍受到影響。表2列出了多種癥狀及癥候群。每名婦女常在每個月經周期中出現相同癥狀。

2.3 哪些情況可以偽裝成經前期綜合征? 經前期綜合征可能是一般臨床工作中最不容易處理的疾病。如精神病、內科或婦科疾病的并發癥都可以導致經前期癥狀，表現為“經前期綜合征”。社會環境的艱難，如伴侶或孩子的問題都可能是各種臨床表現的病因；性犯罪及創傷后應激障礙也與經前期綜合征有關，包括目前及既往親密伴侶間暴力。鑒別以上情況很重要。酒精和毒品濫用可以減輕緊張、抑郁情緒，這也是不可忽視的問題。

表2 經前期綜合征癥候群

有經前期不適主訴的婦女經常合并精神病、內科和/或婦科疾病。為確保預后良好，全科醫生應注意這些婦女是否存有合并癥。研究表明大多數到經前期綜合征門診就診的婦女均符合情感障礙(最常見重度抑郁癥)和焦慮障礙的診斷標準。

2.4 全科醫生如何診斷經前期綜合征？ 無獨立的研究機構幫助全科醫生診斷經前期綜合征，詳細詢問病史和查體，認真分析臨床表現很有必要。全科醫生需要知道：(1)主要臨床癥狀有哪些？(2)這些癥狀發生于月經周期的哪個階段？(3)哪些癥狀困擾著病人？(4)哪些癥狀與月經周期無關。

2.5 全科醫生可以應用哪些方法治療經前期綜合征？ 除外其他疾病后，治療經前期綜合征可以遵從以下原則：(1)提供安慰和同情，通過對病人病情的同情及理解，提高病人的癥狀閾值；(2)幫助病人解決生活問題來降低壓力；(3)為減輕病人癥狀選擇特定的治療方法，如果必要，可以改變病人的激素水平達到閉經狀態。全科醫生應努力獲得病人的經前期主訴，通過安慰、同情、幫助解決生活問題以及采用有針對性的治療措施來減輕病人的癥狀。

式中，em,n(m=1,2,…,M,n=1,2,…,N)為雙基地距離的觀測誤差，這里假設其服從零均值的高斯分布，其協方差矩陣為Q.

全科醫生需要向病人解釋經前期綜合征的病因。這樣做有助于向病人解釋癥狀閾值的問題。可以向病人做如下解釋：(1)大多數婦女月經前期都會有一系列癥狀；(2)各種應激更容易誘發或加重經前期綜合征癥狀；(3)對待月經問題時如表現出不健康的應對方式或消極態度，癥狀更容易在月經前出現。(4)治療時應提高病人應對生活壓力的能力以及自身的控制力。

健康的生活方式可以幫助病人克服疾病狀態，獲得幸福和變得自信。研究表明，適當的體育鍛煉對情緒及健康都會有非常積極的作用。每周進行3次適度的有氧運動的婦女與久坐婦女相比，經前期癥狀顯著減少。進行放松活動(如瑜伽)、沉思有助于病人放松和減壓。健康飲食，如低脂肪、高纖維素、足夠的維生素和礦物質，減少鹽、酒精、糖、咖啡因的攝入，這些都有助于減輕癥狀。

2.6 針對經前期綜合征有哪些確切有效的治療方案？

2.6.1 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)治療 SSRIs可以減輕病人情緒癥狀和軀體不適，提高生活質量和社會功能，因此許多學者認為SSRIs是針對具有嚴重情緒癥狀的經前期綜合征病人的一線藥物。

目前最新Cochrane 系統研究表明SSRIs治療軀體和行為癥狀特別有效。所有SSRIs(氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明)無論在黃體期用藥或持續用藥都能有效減輕經前期癥狀。經前期綜合征婦女應用SSRIs治療時的建議見表3。

表3 SSRIs治療中重度經前期癥狀時的建議

到目前為止，經前期綜合征病因尚未明確，因此關于此病的其他治療方法被提升為“治療方案”。雖然關于這些“治療方案”已經發表了很多系統綜述，但是很多經前期綜合征婦女仍然在接受未被證實的治療方案，還常常在采用全科醫生提供的處方或推薦方法。

2.6.2 替代療法 有多項隨機對照研究(RCTs)是關于經前期綜合征替代療法的(見表4)，遺憾的是，這些研究表明，依據目前證據沒有任何替代療法可以作為經前期綜合征的推薦治療方案。

有一項關于孕酮及孕激素類藥物治療經前期綜合征有效性的研究，研究結果表明孕酮、孕激素類藥物治療經前期綜合征均無效。

表4 未被證實治療經前期綜合征有效的方法

2.6.3 維生素B6治療 在神經遞質假說中，維生素B6(吡多辛)為輔因子，因此人們認為其治療情緒相關障礙有效。Wyatt等進行的一項隨機安慰劑對照研究表明，維生素B6治療經前期綜合征并無明確結論。有限的證據顯示，每日口服維生素B6100 mg(或50 mg)對治療經前期癥狀可能有效。維生素B6治療經前期癥狀時與安慰劑對照組相比，療效顯著，且無劑量依賴性。重要的是，沒有結論表明這兩種治療劑量的維生素B6具有神經副作用。

2.6.4 月見草油治療 月見草油含有必需脂肪酸和亞油酸、γ亞油酸，其均是前列腺素合成的前體物質。大多數婦女應用月見草油是為了減輕經前期乳房不適。月見草油的推薦劑量為口服500 mg/d。一項RCT研究表明，治療經前期癥狀時，月見草油與安慰劑對照組相比，并無任何有效性。

2.6.5 抑制排卵法治療 完全抑制排卵可以減輕經前情感和身體癥狀。例如促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)可以降低雌激素水平，但有引發心臟病及骨質疏松等風險。應用此類藥物，病人可能出現面部潮紅、盜汗，但這些不適與經前期癥狀相比顯得微不足道。反向添加激素替代療法(HRT)即用雌激素治療GnRHa引發的副作用。達那唑可以用于治療經前期綜合征，其可以抑制垂體促性腺激素的釋放，副作用包括雄激素癥狀和女性男性化。在黃體期應用達那唑，這些副作用會降到最小，乳腺疼痛會減輕，但是其他經前期綜合征癥狀改善不明顯。

另一治療方法即雌激素植入劑可以抑制排卵，也可減少經前期綜合征癥狀，但必須防止非對抗性雌激素對子宮的損害。使用孕激素可以逆轉子宮內膜增生的問題。另一種方法是應用曼月樂，即左炔諾酮釋放系統宮內避孕裝置(IUD)。口服避孕藥可以抑制排卵和改善經前期綜合征癥狀，但是安慰劑對照研究表明避孕藥幾乎對經前期綜合征無作用。目前Cochrane研究發現一種新型復方口服避孕藥，24天屈螺酮加20 mcg炔雌醇可有效改善經前期癥狀，但研究也表明存在大量安慰劑效應。復方口服避孕藥在3個月經周期后是否仍然對輕度經前期癥狀有治療效果；在治療經前期癥狀方面，屈螺酮復方口服避孕藥是否優于其他復方口服避孕藥均需進一步研究證實。

2.6.6 其他治療方法 對于控制特殊癥狀，溴隱亭可以減輕周期性乳腺痛。認知行為療法可以減輕月經周期中動作障礙癥狀。

要點總結

·高達90%的婦女經歷過月經周期癥狀，但僅有3%～5%的婦女有經前期綜合征的嚴重癥狀即經前情緒障礙。

·經前期綜合征病因比較復雜且與多種因素相關，并不僅僅與性腺甾體類激素相關。

·內科和/或婦科疾病、精神病經常會“偽裝”成經前期綜合征。

·治療方案應以安慰、同情、降低壓力為中心，如果必要，可以針對特殊癥狀予以必要治療。

·隨機對照研究表明，替代療法如孕酮、維生素B6和月見草油在治療經前期綜合征方面，與安慰劑組相比較并無優勢。

·選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑治療經前期綜合征的嚴重情緒癥狀時，無論間歇性治療或持續性用藥均有效。