絕經過渡期子宮內膜息肉惡變影響因素研究

趙劍虹，沈 嵐，劉 玲，蔣希菁，陳 麗

子宮內膜息肉(endometrial polyp，EP)是指由子宮內膜腺體和含有厚壁血管的纖維化子宮內膜間質構成的突出于子宮內膜表面的良性結節。EP是婦科常見病，也是引起經期延長、異常子宮內膜出血(AUB)和不孕癥的主要原因。EP雖然是一種良性病變，但近年來發病率逐漸增高，文獻報道EP的發病率約為25.0%，其惡變率為0.5%～3.0%[1]。但文獻研究多局限于絕經后EP惡變，很少關注絕經過渡期EP的惡變及其影響因素。本研究分析了絕經過渡期EP惡變的影響因素，旨在為臨床診療提供更有力的證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月—2013年6月在浙江省中西醫結合醫院婦產科行宮腔鏡檢查，同時行宮腔鏡下EP切除術，術后病理確診為EP的患者884例為研究對象，發病年齡為23～78歲，患者均先行陰道超聲檢查，且無宮腔鏡檢查禁忌證。在月經干凈后3～7 d、陰道出血停止或減少時行宮腔鏡檢查，宮腔鏡下診斷EP后即行息肉切除，對于子宮內膜較厚或絕經后患者同時行刮宮術，標本分別送病理。排除惡變起源于子宮腔其他部位合并EP者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及方法 根據絕經狀態、年齡將患者分為年齡<40歲組519例、絕經過渡期組209例、絕經后組156例，分析不同階段EP患者惡變的發生率。分析EP患者和絕經過渡期EP患者惡變的影響因素。

1.2.2 診斷標準 (1)B超：EP多數表現為宮腔內單個或多個大小不等的圓形或橢圓形強回聲，也可表現為中低、不均及蜂窩狀回聲，彩色多普勒血流圖(CDFI)可探及息肉蒂部的血流信號。(2)宮腔鏡：EP宮腔鏡下表現為突向宮腔的贅生物，單發或多發，直徑1～30 mm，大而多發者可充滿宮腔。表面光滑柔嫩，呈淡紅色或鮮紅色，伴有炎癥或壞死時可呈深紫色或黃白色。(3)病理：EP由子宮內膜腺體、致密纖維組織間質和厚壁的血管組成，表面為單層立方上皮或低柱狀上皮；腺體結構常有改變，與周圍內膜的腺體可不同步；間質可有不同程度的纖維化、膠原化，其間可見成簇擴張的厚壁血管。(4)高血壓：收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg。(5)絕經過渡期：絕經前從臨床特征、內分泌、生物學方面開始出現趨向絕經的變化，從臨床上或血中激素水平最早出現絕經的趨勢開始(即卵巢功能開始衰退的征兆)，直到最后一次月經。診斷EP惡變的標準是：(1)看到整個息肉的形態；(2)惡變僅限于息肉；(3)息肉周圍內膜無惡變。子宮體腺癌有時呈息肉狀生長，這與EP惡變不同，其基底部及息肉周圍的內膜均有惡變。EP惡變包括：非典型性增生和癌變。

2 結果

2.1 年齡、惡變率比較 884例EP患者惡變率為2.26%(20/884)。3組年齡和惡變率比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 3組EP患者年齡和惡變率比較

注：與<40歲組比較，*P<0.05；與絕經過渡期組比較，△P<0.01；▲為χ2值

2.2 EP惡變影響因素分析 EP惡變影響因素單因素分析結果顯示，絕經后及絕經過渡期與EP惡變相關(P<0.05，見表2)。

以EP惡變為因變量，以絕經狀態、息肉數量、類型、大小、合并高血壓、合并糖尿病、BMI、AUB、合并子宮內膜異位癥或腺肌癥為自變量(賦值見表3)行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，絕經過渡期、復發性EP、>10 mm息肉、AUB、合并子宮內膜異位癥或腺肌癥與EP惡變有回歸關系(P<0.05，見表4)。

表2 EP惡變影響因素的單因素分析

Table2 Univariate analysis on influencing factors for malignancy in women with EP

因素良性(n=864)惡變(n=20)P值OR值95%CI絕經后1488000013973(2936，66510)絕經過渡期19910000012990(2821，59808)多發289402392010(0666，6068)復發307903820674(0276，1644)大小263706620813(0321，2060)合并高血壓179307801481(0429，5109)合并糖尿病152503910640(0229，1789)BMI229406161443(0477，4360)AUB3311002880621(0256，1508)合并子宮內膜異位癥或腺肌癥408601272088(0795，5483)

注：AUB=異常子宮內膜出血

2.3 絕經過渡期EP惡變影響因素分析 絕經過渡期EP惡變影響因素單因素分析結果顯示，復發及AUB與絕經過渡期EP惡變有關(P<0.05，見表5)。

表3 EP惡變影響因素賦值

表4 EP惡變影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for malignancy in women with EP

因素βSEWaldχ2值P值OR值95%CI絕經后321041318007524766(3734，164279)絕經過渡期4230541046000168732(7308，646409)多發-14313211702800239(0018， 3206)復發20808757400177977(1459，43607)>10mm17207552100225601(1275，24595)合并高血壓-13209320201550267(0043， 1651)合并糖尿病-03308501506960718(0136， 3794)BMI>25kg/m2-19413320901480144(0010， 1992)AUB3831011441000046086(6376，333111)合并子宮內膜異位癥或腺肌癥-369101132600000025(0003， 0181)

表5 絕經過渡期EP惡變影響因素的單因素分析

Table5 Univariate analysis on influencing factors for malignancy in perimenopausal women with EP

因素良性(n=199)惡變(n=10)P值OR值95%CI多發73410000869(0237，3181)復發51600270230(0062，0847)大小34110001855(0227，15125)合并高血壓83100526440(0800，51810)合并糖尿病47210001237(0254，6027)BMI59310000983(0246，3933)AUB43500370276(0076，0996)合并子宮內膜異位癥或腺肌癥89201923236(0670，15626)

以絕經過渡期EP惡變為因變量，以絕經狀態、息肉數量、類型、大小、合并高血壓、合并糖尿病、BMI、AUB、合并子宮內膜異位癥或腺肌癥為自變量行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，絕經狀態、息肉數量、類型、大小、合并高血壓、合并糖尿病、BMI、AUB、合并子宮內膜異位癥或腺肌癥與絕經過渡期EP惡變均無回歸關系(P>0.05，見表6)。

表6 絕經過渡期EP惡變影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for malignancy in perimenopausal women with EP

因素βSEWaldχ2值P值OR值95%CI多發207713860020881>999999(<0001，>999999)復發400894020180670>999999(<0001，>999999)>10mm-456603900109400010(<0001，>999999)合并高血壓-232981790080776<0001(<0001，>999999)合并糖尿病124350890060807>999999(<0001，>999999)BMI>25kg/m2-487317370080779<0001(<0001，>999999)AUB-008380900009980922(<0001，>999999)合并子宮內膜異位癥或腺肌癥-570451800209000003(<0001，>999999)

3 討論

EP是最常見的宮腔病變之一，可引起不規則陰道出血、經量增多、不孕等，在人群中的發病率為7.8%～25.0%[2]。國內外大量文獻報道，EP有一定的惡變風險，且隨著年齡的增加其惡變率不斷升高[3-4]。本研究顯示在884例確診為EP的患者惡變率為2.26%，與既往文獻報道基本一致[5-6]。

絕經過渡期是女性機體功能衰退、細胞凋亡增加而老化的過程，是從生殖年齡走向絕經的一段過渡時期，即從臨床上或血中激素水平最早出現絕經的趨勢開始一直到最后一次月經，這一時期卵巢功能逐漸衰退，體內雌激素水平及雌激素受體表達下降，月經周期開始不規則。絕經過渡期卵泡不可逆地減少，對促性腺激素的敏感性降低，卵巢內卵泡可能不排卵，或者排卵正常但黃體功能不全，引起血中雌孕激素水平降低。絕經過渡期子宮內膜僅對雌激素有反應，不能對孕激素的刺激產生相應的變化，而子宮內膜不同部位雌激素受體存在差異，以致局部內膜呈現過度增生而形成EP，長期持續刺激易引起EP不典型增生甚至癌變。大多數研究認為絕經后EP發生惡變的風險較絕經前明顯增加，但目前對于絕經過渡期EP惡變研究不多，本研究將EP患者分為<40歲組、絕經期過渡期組及絕經后組，結果顯示絕經后組(5.13%)和絕經過渡期組(4.78%)惡變率較<40歲婦女組(0.39%)升高；且絕經后組較絕經過渡期組惡變率升高，此與其他文獻報道基本一致[5-6]。本研究將EP惡變影響因素進行單因素分析，結果顯示，絕經后(OR=13.973)及絕經過渡期(OR=12.990)與EP惡變相關，提示絕經后及絕經過渡期是EP惡變的高危因素。同時，多因素Logistic回歸分析進一步證明絕經過渡期是EP惡變的獨立危險因素。Hileeto等[7]發現年齡與EP的惡變率呈正相關，隨著年齡的增長，EP的惡變率不斷升高，在>65歲的患者中惡變率最高，達32%。Antunes等[5]的研究也發現，>60歲EP患者的惡變率較40～49歲患者高5.31倍。本研究也顯示絕經過渡期與絕經后均是EP惡變的高危因素，且絕經后EP惡變的發生率更高。

在本研究中還對絕經過渡期EP惡變影響因素進行單因素分析，發現復發性息肉(OR=0.230)及伴有AUB(OR=0.276)與絕經過渡期EP惡變有關。提示復發性EP及伴有AUB是絕經過渡期EP惡變的高危因素。Costa-Paiva等[8]評估了絕經前和絕經后婦女EP癌前病變或癌變的發生率，認為年齡超過60歲和絕經后出血是EP惡變的高危因素。而一些研究中還發現EP惡變與息肉過大(>15 mm)、高血壓及他莫西芬的使用相關[1，9]。但本研究中未發現絕經過渡期EP惡變與息肉大小及合并高血壓相關，這可能與樣本量及研究側重點不同有關。Indraccolo等[10]的研究發現EP的發生和患者的年齡、高血壓、空腹血糖水平及子宮腺肌病的發生存在一定的相關性；但是在本研究中未發現絕經過渡期EP惡變與高血壓、糖尿病、子宮內膜異位癥或腺肌癥之間存在相關性。這種差異可能緣于眾多研究多局限于絕經后狀態，未對絕經過渡期進行相關分析，而將其籠統地歸為絕經前。

以EP惡變的各種潛在影響因素(絕經狀態、息肉數量、類型、大小、合并高血壓、合并糖尿病、BMI、AUB、合并子宮內膜異位癥或腺肌癥)為自變量行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，絕經過渡期(OR=68.732)、復發性EP(OR=7.977)、>10 mm息肉(OR=5.601)、AUB(OR=46.086)、合并子宮內膜異位癥或腺肌癥(OR=0.025)是EP惡變的獨立危險因素。而以絕經過渡期EP惡變為因變量行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，各項影響因素均與絕經過渡期EP惡變無回歸關系。可見絕經過渡期是EP惡變的獨立危險因素，對于絕經過渡期的EP患者應注意治療方法的選擇及隨訪。但在絕經過渡期EP惡變患者中未發現獨立的惡變危險因素，可能為樣本量有限所致，進一步行前瞻性大樣本研究可能揭示更多絕經過渡期EP惡變高危因素。有癥狀的EP一般建議手術治療，眾多研究均支持對于絕經后尤其是年齡超過60歲的無癥狀EP患者進行手術治療。但對于絕經過渡期的EP患者，臨床除手術治療外，還可采用藥物保守治療。本研究顯示絕經過渡期EP惡變率增高，且絕經過渡期是EP惡變的獨立危險因素；單因素分析顯示伴有復發性EP及AUB是絕經過渡期EP發生惡變的高危因素，因此除對伴有AUB的絕經過渡期患者進行手術治療外，對于無癥狀的復發性EP絕經過渡期患者也建議行宮腔鏡下息肉摘除術。近來一些研究發現EP周圍內膜及遠距離內膜可能存在子宮內膜增生過長，非典型性增生的息肉周圍內膜發生復雜性增生的可能性大[11-12]，提示對伴有高危因素的EP患者行宮腔鏡下息肉切除術時需注意宮腔其他部位內膜改變。因此對于絕經過渡期的EP患者，尤其是對復發性EP或有AUB的患者應采取手術治療，排除惡變，并加強隨訪。

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