膿毒癥早期患者血清心鈉肽和尿腎損傷分子-1水平變化及其臨床意義

何永來，徐慧玲，李建華，田培剛，程青虹

膿毒癥(sepsis)是指感染引起的全身炎性反應綜合征，其病理生理機制非常復雜，危重患者常發生多器官功能障礙[1]。研究表明，膿毒癥患者急性腎損傷(AKI)發病率為47.5%，膿毒癥性AKI住院病死率為70.2%[2]，而膿毒癥發病率呈逐年上升趨勢[3]。血清心鈉肽(atrial natriuretic peptide，ANP)水平可以準確地預測AKI的發生[4]；尿腎損傷分子-1(kidney injury molecule-1，KIM-1)水平對診斷早期AKI具有較高的敏感度、特異度和準確性[5]。但目前關于膿毒癥早期患者血清ANP、尿KIM-1水平變化的研究報道較少。本研究旨在探討膿毒癥早期患者血清ANP和尿KIM-1水平變化及其臨床意義。

Table1 Comparison of serum levels of creatinine，ANP，urinary level of KIM-1 and APACHEⅡ score in the nine patients with sepsis

時間血肌酐(μmol/L)血清ANP(ng/L)尿KIM-1(ng/L)APACHEⅡ評分(分)2h67.26±17.15235.99±94.30 12.63±6.16 19.78±2.826h70.50±27.96351.58±113.62*21.43±11.19*19.56±2.7912h79.77±21.59355.84±123.72*30.30±8.63△19.33±3.2424h95.03±35.89365.15±107.40*30.62±7.33△18.89±2.9348h98.11±44.14378.10±142.65*25.96±9.02 18.78±2.173d 103.58±53.45 241.64±124.89 22.72±8.35 18.22±2.734d99.08±70.33221.73±107.41 20.15±8.23 17.33±3.165d93.21±50.60189.56±83.49 18.78±9.36 16.44±2.456d87.33±37.58162.38±70.98 15.27±8.47 16.11±2.807d91.34±60.43144.06±75.33 13.43±8.17 15.78±1.39F值1.306.417.221.94P值>0.05<0.01<0.01>0.05

注：ANP=心鈉肽，KIM-1=尿腎損傷分子-1；與2 h時比較，*P<0.05；與6 h時比較，△P<0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2012年1—3月收治的膿毒癥患者共9例，其中男8例，女1例，年齡43～89歲，平均(72.4±15.2)歲；血肌酐為(67.26±17.15)μmol/L；急性生理與慢性狀況評分系統Ⅱ評分(APACHEⅡ評分)為(19.78±2.82)分；肺部感染 7例，腹腔感染1例，皮膚軟組織感染1例。膿毒癥的診斷參照2001年國際膿毒癥定義會議制定的診斷標準，即已明確或疑似感染達到全身炎性反應綜合征診斷標準。排除標準：腎移植術后、終末期腎臟病、腎臟替代治療前入住過ICU、已明確或可疑有腎小球腎炎、間質性腎炎、腎血管炎、腎臟腫瘤、低血容量性休克、心功能不全、甲狀腺疾病患者等。所有患者參照2008年膿毒癥國際會議制定的膿毒癥治療指南[6]給予相應治療。

1.2 血清ANP和尿KIM-1水平檢測

1.2.1 標本采集 采集所有患者發病2、6、12、24、48 h時和3、4、5、6、7 d時外周靜脈血5 ml，其中2 ml采用枸櫞酸鈉(EDTA-Na)真空抗凝管抗凝，常溫下5 000 r/min離心20 min分離血清，離心半徑為13.5 cm，編號后儲存于-70 ℃冰箱待測；其余3 ml用于檢測血肌酐等。采集所有患者中段尿5 ml，常溫下5 000 r/min離心20 min分離上清液，離心半徑為13.5 cm，密封編號后儲存于-20 ℃冰箱待測。血清標本和尿液標本均避免反復凍融。ANP試劑盒和KIM-1試劑盒均購自武漢基因美生物科技有限公司，批號分別為22991462和22992936，均采用美國ELX800bioelisa keader biokit酶標儀進行檢測。

1.2.2 檢測方法 血清ANP和尿KIM-1水平的檢測均采用酶聯免疫吸附法(ELISA)，檢測步驟：(1)每孔加入標準品或待測樣品，稀釋為50 μl(空白孔除外)，將反應板充分混勻后37 ℃溫浴30 min；(2)洗滌液充分洗滌5次，拍干，每孔加酶標試劑50 μl(空白孔除外)，37 ℃溫浴30 min后洗滌5次，拍干；(3)每孔依次加入顯色劑A、B各50 μl，37 ℃避光顯色15 min，加入終止液50 μl；(4)用酶標儀測定450 nm處吸光度值。血清ANP和尿KIM-1水平的檢測均在新疆石河子大學新疆地方病與民族高發病重點實驗室完成。記錄患者APACHEⅡ評分。

2 結果

2.1 不同時間點血肌酐、血清ANP、尿KIM-1、APACHEⅡ評分比較 本組患者不同時間點血肌酐、APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；不同時間點血清ANP、尿KIM-1水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其中血清ANP水平在6、12、24、48 h時高于與2 h時，尿KIM-1水平在2 h時低于6 h時，12、24 h時高于6 h時，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，膿毒癥患者血清ANP、尿KIM-1水平均與血肌酐水平呈正相關(r=0.925，P=0.000；r=0.880，P=0.002)，亦均與APACHEⅡ評分呈正相關(r=0.715，P=0.031；r=0.798，P=0.010)；血清ANP水平與尿KIM-1水平呈正相關(r=0.892，P=0.001)。

3 討論

發生膿毒癥時，腎臟微血管收縮，可造成腎臟血流量和腎小球濾過率下降，最終可導致腎臟發生病理生理改變，引起AKI[7]。膿毒癥是急危重癥患者發生AKI的主要原因，且膿毒癥性AKI患者病死率較非膿毒癥性AKI高[8]。目前，臨床上對于膿毒癥性AKI的診斷仍以血肌酐水平變化為準，但發現血肌酐水平升高時，患者腎臟的病理性損傷程度多已達到50%以上，因此血肌酐水平反映的腎損害變化是相對滯后的[9-10]，從而錯過了早期干預時機。研究膿毒癥早期生物標記物的動態變化并進行早期干預對患者具有重要的臨床意義。

本研究結果顯示，膿毒癥患者血清ANP水平在2、6、12、24、48 h時持續升高，并在48 h時達到高峰，之后逐漸降低至參考范圍，且血清ANP水平與血肌酐水平和APACHEⅡ評分呈正相關。說明膿毒癥患者血清ANP水平變化早于血肌酐，可以更早地反映腎損害的發生及疾病嚴重程度，這對于臨床上判斷膿毒癥患者AKI的發生有提示意義。ANP來源于ANP前體(Pro-ANP)，Pro-ANP可裂解出等量的前心鈉肽(1-98)[11]。Mazul-Sunko等[4]研究發現，前心鈉肽(1-98)與半胱氨酸蛋白酶抑制劑C相比，能更準確地預測AKI的發生，在膿毒癥早期即出現前心鈉肽(1-98)的增高，但其研究只檢測了膿毒癥患者診斷后即刻血清前心鈉肽(1-98)水平，未進行連續動態觀察，存在一定的局限性。膿毒癥患者早期血清ANP持續升高可能通過與廣泛分布于腎和腎上腺的ANP受體結合而促進腎臟排鈉、排水。

KIM-1首先發現于腎臟缺血損傷大鼠[12-13]，屬于T細胞免疫球蛋白家族。腎功能正常時，尿液中KIM-1表達甚微，而在膿毒癥早期，腎臟已發生病理性改變，大量炎性因子釋放并引起腎小管上皮細胞損傷，造成尿液中出現KIM-1[14]。本研究結果顯示，膿毒癥患者尿KIM-1水平在2、6、12、24 h時持續升高，并在24 h時達到高峰，7 d后降低至參考范圍，且尿KIM-1水平與血肌酐水平和APACHEⅡ評分呈正相關。說明膿毒癥患者尿KIM-1水平變化早于血肌酐，與血清ANP水平一樣，可以更早地反映腎損害的發生及疾病嚴重程度。高琳琳等[15]研究發現，膿毒癥患者尿KIM-1水平變化較血肌酐水平變化出現更早，本研究結果與之一致。動態監測尿KIM-1水平可了解疾病的發展過程，同時結合APACHEⅡ評分，對判斷疾病嚴重程度有重要意義。

綜上所述，膿毒癥早期患者血清ANP水平和尿KIM-1水平變化可以更早地反映腎損害的發生及疾病嚴重程度，動態監測血清ANP水平和尿KIM-1水平，并結合血肌酐水平和APACHEⅡ評分對于判斷患者預后具有重要意義，提示臨床上對于血清ANP、尿KIM-1水平已升高但血肌酐水平仍然在參考范圍的膿毒癥患者應引起重視，及早采取保護措施，并避免使用腎毒性藥物。本研究樣本量較小，由于臨床限制未能對治療干預帶來的影響進行分析，監測的膿毒癥早期血清ANP水平和尿KIM-1水平存在一定的不足，因此仍需在今后的研究中進一步驗證。

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